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《張聿青醫(yī)案》仲景方配伍規(guī)律之半夏瀉心湯

 柴桂苓 2017-12-13
半夏瀉心湯
仲景用半夏瀉心湯治療“嘔而腸鳴,心下痞”的病證。心下痞者,中焦痞塞不通也。據(jù)《傷寒論》第149 條,半夏瀉心湯證為柴胡湯證誤下所致。由此可見(jiàn),本證實(shí)乃脾胃虛弱,脾不升清、胃不降濁,中焦氣機(jī)不暢,濕濁內(nèi)生,而致心下痞滿。半夏瀉心湯中半夏、干姜味辛而能開能散,成無(wú)己指出“半夏味辛溫,干姜味辛熱, 《內(nèi)經(jīng)》曰:‘辛走氣’ , ‘辛以散之’ ,散痞者必以辛為助” ;黃連、黃芩苦寒而能清能降,清痞堅(jiān)之處之伏陽(yáng),降內(nèi)阻中焦之濕濁;參、棗、草味甘而能補(bǔ),培其中氣,使土旺則濕濁自化。此方開辛開苦降法之先河,張聿青氏常將此法用于中焦?jié)駸嶂C,如濕溫、伏暑、霍亂、痰飲、嘔吐、噎膈、痞氣等。 

 配伍規(guī)律
陽(yáng)氣虛――加附子。 

痞結(jié)甚者――加川樸、吳萸、生姜。 

濕邪彌漫三焦――加杏仁、蔻仁、苡仁。 

中焦氣機(jī)阻滯――酌加木香、佛手、砂仁、蔻仁、大腹皮。 

下焦?jié)裥皑D―加豬苓、澤瀉、米仁。 

痰瘀互阻――加當(dāng)歸、赤芍、桃仁。 

痰阻脅痛――加旋覆花。 

不饑不納――加藿香、佩蘭、焦麥芽。 

神識(shí)昏蒙――加菖蒲、郁金。 

木旺者――加炒白芍;木旺乘土之腹痛,再加延胡索、川楝子。 

眩暈――加天麻、白蒺藜。 

胸悶――加郁金、桔梗。 

呃逆――酌加丁香、柿蒂、刀豆子、肉桂。 

嘔泛――胃虛有熱者,加陳皮、竹茹;肝逆犯胃者,加旋覆花、代赭石。 

兼受風(fēng)邪――加桑葉、菊花。  

寒食內(nèi)停――加備急丸(佛手湯送下) 。 

濕熱為患,濕為陰邪,熱為陽(yáng)邪,濕遏熱伏,則如油入面,膠結(jié)難解。治療大法,或宣開肺氣,或芳香化濁,或淡滲利濕,各有所宜。辛開苦降法亦是治法之一,張氏一言以蔽之,即“辛開其濕,苦泄其熱”。張氏對(duì)此深有體會(huì):“中州痞滿,痰濕停聚,噦惡嘔吐,自覺(jué)中脘之間,似有一團(tuán)凝結(jié),滴水入口,皆聚于此……前人謂非辛不能開,非苦不能降,擬瀉心為法。” “濕熱郁阻中州,致脾清不升,胃濁不降。六腑以通為用,宜辛以開之?!奔?xì)究其醫(yī)案,可知此法多用于中焦?jié)駸帷裰責(zé)彷p者。既陰邪偏盛,就應(yīng)考慮用辛溫剛劑,然畢竟?jié)裰杏袩幔皂毧嘈?,此即辛開苦降法。濕重?zé)彷p者,張氏如此辨之:“濕病于多日之后,依然凜寒,濕之郁遏,里熱而表不甚熱;其煩也,悶甚而非熱甚;熱則傷津,亦必索飲,而中究多濕,每飲不過(guò)沾唇,濕性善凝,特喜熱飲以開凝結(jié);其神昏也夢(mèng)寐迷沉,其溲也赤而濁,其便也泄而不注,其秘也結(jié)而不燥;其舌絳也只在邊尖,其燥也質(zhì)多潤(rùn),其枯黑也底質(zhì)多有白苔;其脈也數(shù)而細(xì),或滑而混。”可謂示人以濕熱辨治之規(guī)矩,論述精辟,令人嘆服。 
張氏運(yùn)用半夏瀉心湯化裁靈活,然必定保留干姜、制半夏、黃連三味藥,而鮮用黃芩。既是濕重?zé)彷p,故以辛開化濕為主,苦降之藥可少用。且顧慮黃芩苦寒傷中,考仲景于小柴胡湯的加減法中也有“腹中痛者,去黃芩”一說(shuō),無(wú)如黃連雖亦苦寒但能厚腸胃。張氏亦鮮用補(bǔ)益之人參、大棗,蓋不欲其甘膩壅滯而助濕滿中。蓋張氏認(rèn)為“氣得補(bǔ)而愈滯” ,病邪去則正氣自復(fù), “譬如人身負(fù)物,則手足沉重,一旦釋其重負(fù),豈不手足輕便,快然自如哉?!?張氏多將制半夏、干姜、黃連與二陳湯或溫膽湯合用,以加強(qiáng)燥濕和中之力。“濕熱郁阻中州,致脾清不升,胃濁不降” ,升降失常則氣機(jī)必定逆亂。半夏瀉心湯之組方寒熱虛實(shí)辛開苦降皆備,惟行氣之力不夠。故張氏于辛開苦降法中酌加木香、佛手、砂仁、蔻仁、大腹皮等理氣之品,俾氣行而濕化,使組方更為完備。 
中焦?jié)駶嵫粲谏?,蒙蔽清竅而致神識(shí)昏蒙者,張氏往往在辛開苦降法的基礎(chǔ)上加菖蒲、郁金以化濁開竅。菖蒲、郁金芳香走竅而開閉結(jié),使氣機(jī)宣通,穢濁之邪得以透發(fā)。濕濁中阻且木旺者,張氏認(rèn)為: “欲求安谷,必先降胃;欲求降胃,必先平肝,金匱厥陰篇中每以苦辛酸主治,即宗其意。”張氏在辛苦合化的基礎(chǔ)上,加味酸之白芍柔肝斂肝, “能于土中瀉木” 。木氣乘土之腹痛者,可再加延胡、川楝子泄肝理氣定痛。當(dāng)代中醫(yī)大家何任先生自擬“延胡芍藥散”一方,即是以白芍、延胡、川楝子、甘草為基本組成,加沉香曲、制香附、烏藥行氣和胃,蒲公英清熱解毒,烏賊骨制酸止痛,用于肝胃氣痛,其效若神。 
中焦痞結(jié)甚者,張氏更用川樸、生姜、吳萸之屬,辛以散之,加重辛開之力以散痞滿。丹溪云: “古方治痞……厚樸、生姜、半夏辛以散之?!奔礊樽糇C。吳萸氣辛而能開,味厚而善降,近賢秦伯未先生在論述左金丸的方義時(shí)也點(diǎn)出了吳茱萸辛開而善散中焦痰濕之用: “黃連本能苦降和胃,吳萸亦散胃氣郁結(jié),類似瀉心湯的辛苦合用。故吞酸而兼有痰濕粘涎的,酌加吳萸用量,效果更捷。”由此可見(jiàn),張氏善用仲景之法而不泥其方,洞明藥性,靈活變通以應(yīng)病變之多端。

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