胸痹心痛(冠心病-心絞痛)中醫(yī)診療方案及臨床路徑

一．中西醫(yī)病名

中醫(yī)病名：胸痹心痛是指以胸痛憋悶、、心悸氣短為主癥的一種心系疾病。輕者胸悶或胸部隱痛，發(fā)作短暫；重者心痛徹背，背痛徹心，喘息不得臥，痛引左肩或左臂內(nèi)側(cè)。常伴有心悸氣短，呼吸不暢，甚則喘促，面色蒼白，冷汗淋漓等。多由勞累飽餐、寒冷或情緒激動(dòng)而誘發(fā);.主要病機(jī)為心脈痹阻，病理變化為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。其本虛可有氣虛、血虛、陰虛、陽虛，標(biāo)實(shí)為血瘀、痰濁、氣滯、寒凝。急性發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，緩解期以本虛為主。病位在心，與肝、脾、腎二臟關(guān)系密切。本病相當(dāng)西醫(yī)的冠心病心絞痛。

西醫(yī)病名：心絞痛是由于暫時(shí)性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的最常見表現(xiàn)。通常見于冠狀動(dòng)脈至少一支主要分支管腔直徑狹窄在50％以上的患者，當(dāng)體力或精神應(yīng)激時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導(dǎo)致心肌缺血，而引起心絞痛發(fā)作，休息或含服硝酸甘油可緩解。

二．中西醫(yī)診斷 （一）中醫(yī)診斷 1.診斷依據(jù)及要點(diǎn)

①左側(cè)胸膺或膻中處突發(fā)憋悶而痛,疼痛性質(zhì)為隱痛,脹痛,刺痛,絞痛,灼痛.疼痛常可竄及肩背,前臂,咽喉,胃脘部等,甚者可沿手少陰,手厥陰經(jīng)循行部位竄至中指或小指,并兼心悸； ②突然發(fā)病,時(shí)作時(shí)止,反復(fù)發(fā)作.持續(xù)時(shí)間短暫,一般幾秒至數(shù)十分鐘,經(jīng)休息或服藥后可迅速緩解

③多見于中年以上,常因情志波動(dòng),氣候變化,多飲暴食,勞累過度等而誘發(fā).亦有無明顯誘因或安靜時(shí)發(fā)病者

④心電圖應(yīng)列為必備的常規(guī)檢查,有缺血改變或心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性,有助于診斷. 2.鑒別診斷

①真心痛 真心痛是心痛重癥，由于心脈閉塞，猝然大痛，以膻中或左胸部劇烈疼痛為主要表現(xiàn)的一種病證，伴四肢不溫，舌青氣冷，面白唇紫，大汗淋漓，脈微欲絕，經(jīng)服芳香溫通藥物不能緩解，持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天不等。厥心痛（心絞痛）是由于心脈攣急則疼痛程度較輕，疼痛時(shí)間較短，芳香溫通藥物可以緩解。

②胃痛 胃院痛的疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有壓痛，以脹痛、灼痛為主，持續(xù)時(shí)間較長，常因飲食不當(dāng)而誘發(fā)，多伴有泛酸唆氣、惡心嘔吐、納呆等癥狀。胸痹心痛之不典型者亦表現(xiàn)為胃皖部疼痛，但多伴有心悸怔忡、短氣乏力等癥狀，休息或服用藥物后可緩解。。 (二)西醫(yī)診斷

1.診斷依據(jù)：根據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）相關(guān)指南。

①臨床發(fā)作特點(diǎn)：由運(yùn)動(dòng)或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，短暫的胸痛（<10分鐘），休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。

②心電圖變化：胸痛發(fā)作時(shí)心電圖ST段壓低≥0.1mV或T波改變，胸痛緩解后ST-T恢復(fù)。 ③心肌損傷標(biāo)記物（心臟特異的肌鈣蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。 ④臨床癥狀穩(wěn)定在至少1個(gè)月以上 2.相關(guān)檢查

①血常規(guī)、血糖、糖化血紅蛋白、尿酸、血脂、肝腎功能、、血沉、C反應(yīng)蛋白、BNP、心肌標(biāo)志物、乙肝兩對(duì)半、凝血四項(xiàng)等。 ②X線胸片

③超聲心動(dòng)圖 評(píng)價(jià)心肌灌注及缺血范圍、存活心肌。 ④必要時(shí)到上級(jí)醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影。 3.鑒別診斷

①急性心肌梗死：與心絞痛比較，二者均可有胸痛，性質(zhì)相似，但前者胸痛更劇烈，持續(xù)時(shí)

間更長，不易緩解，一般缺血性胸痛持續(xù)超過20分鐘，高度懷疑心肌梗死； 前者合并心律失常、心衰、休克較前者常見；此外心絞痛心電圖僅表現(xiàn)短暫ST段及T波變化，后者除了典型心電圖動(dòng)態(tài)演變，同時(shí)伴心肌標(biāo)志物升高。

②急性肺動(dòng)脈栓塞：常有突發(fā)胸痛、咯血呼吸困難、紫紺和休克，多有骨折、盆腔或前列腺手術(shù)或長期臥床史。右心室前負(fù)荷急劇增加，P2亢進(jìn)，頸靜脈怒張、肝大等。心電圖肺性P波、電軸右偏、呈S1QIIITIII型，即I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深S波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)有明顯Q波(<0．03s)及T波倒置；X線胸片顯示肺梗塞陰影；進(jìn)一步心臟彩超及肺部CT可幫助明確診斷。

③主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤：前胸出現(xiàn)劇烈撕裂樣銳痛，迅速達(dá)峰，常放射至背、肋、腹部及腰部。在頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈起始部可聽到雜音，兩上肢血壓、脈搏不對(duì)稱。胸部X線示縱隔增寬，血管壁增厚。超聲心動(dòng)圖和增強(qiáng)CT可見主動(dòng)脈雙重管腔圖像。心電圖一般無典型的動(dòng)態(tài)演變過程，部分患者可有輕度標(biāo)志物升高，但無典型酶學(xué)變化曲線。 三．中西醫(yī)結(jié)合治療方案

（一）辯證選擇口服中藥湯劑或中成藥 1．心痛發(fā)作期治療 （1）寒凝血瘀證

主癥：卒然心痛如絞，形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，心悸氣短，或心痛徹背，背痛徹心。多因氣候與驟冷或驟遇風(fēng)寒，而發(fā)病或加重癥狀。 舌脈：舌黯淡，苔薄白，脈沉緊或促。 治法：辛溫散寒 宣通心陽

方藥：枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯

桂枝10g 細(xì)辛 15g 栝樓10g 薤白15g 赤芍 6g 甘草15g 枳實(shí)10g 厚樸 10g 大棗10g

共2劑，日一劑，水煎服 藥物加減：

①重證可加熟川烏（另先煎1小時(shí)），附子 （另先煎1小時(shí)）、干姜、蜀椒等； ②痛劇四肢不溫者可舌下含服麝香保心丸，芳香 化濁，理氣溫通開竅。

（2）氣滯血瘀證

主癥：心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛無定處，時(shí)欲太息，遇情志不遂時(shí)容易誘發(fā)加重，或兼 有胸脘脹悶，矢氣則舒。

舌脈：舌暗淡有瘀斑，苔薄或薄膩，脈細(xì)澀或細(xì)弦 治法：辛散溫通，行氣活血

方藥：柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加減

柴胡 10g 枳殼 10g 香附 10g 陳皮 10g 川芎 10g 赤芍10g 北芪20g 當(dāng)歸10g 桃仁10 桂枝10 共2劑，日一劑，水煎服 藥物加減：

①胸悶心痛明顯者：合用失笑散，以增強(qiáng)活血化瘀，散結(jié)止痛；

②氣郁日久化熱，心煩易怒，口干便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)者，用丹梔逍遙散，以增強(qiáng)疏肝清熱之力；

③.氣滯重者可加木香、延胡索、砂仁、厚樸等芳香氣及破氣之品，但只可暫用，不可久施，以免耗傷正氣 2．心痛緩解期：

（1）氣虛血瘀證：

主癥：心胸隱痛，時(shí)作時(shí)休，心悸氣短，時(shí)作時(shí)休，心悸氣短，動(dòng)則愈甚，伴有倦怠乏力，頭暈，聲息低微，面色恍白，易汗出。

舌脈：舌質(zhì)淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)緩或者結(jié)代。 治法：益氣活血化瘀

方藥：保元湯合桃紅四物湯加減

黨參 20g 北芪 20g 桃仁 10g 紅花10g 川芎10g 赤芍10g 當(dāng)歸10g 生地10g 桂枝10g 甘草5g 共2劑，日一劑，水煎服 藥物加減：

①氣虛明顯者，可合用補(bǔ)中益氣湯加減； ②血瘀偏重者，可合用血府逐瘀湯加減；

(2)氣陰兩虛、心血瘀阻證：

主癥：心胸隱痛或刺痛，時(shí)作時(shí)休，心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈?zāi)垦?，遇勞則甚，或間有手足心熱，或伴五心煩熱，口干盜汗，顏面潮紅。 舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄少津，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代 治法：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀 方藥：生脈散加減

黃芪 30g 黨參 20g 麥冬10g 五味子 10g 赤芍10g 紅花 5g 川芎5g 桂枝10g 炙甘草10g

共2劑，日一劑，水煎服 藥物加減：

心悸氣短明顯者：合用炙甘草湯加減；

(3)痰阻血瘀證

主癥：胸前區(qū)悶重而心痛輕微，肥胖體重，痰多氣短，遇陰雨天氣易發(fā)作或加重伴有倦怠乏力，納呆便溏，口粘膩，惡心，咯吐痰涎 舌脈：舌苔白膩或者白滑，脈滑 治法：通陽泄?jié)幔钛?

方藥：栝樓薤白半夏湯合桃紅四物湯

栝樓15g 薤白10g 法夏10g 桃仁 10g 竹茹10g 黨參15g 川芎10g 茯苓15g 炙甘草5g 石菖蒲15g 陳皮10g 共2劑，日一劑，水煎服 藥物加減：

痰濁郁而化熱者，用黃連溫膽湯加郁金，以祛痰化熱而理氣活血；

(4)心腎陽虛證：

主癥：以胸痛心悸、形寒肢冷為主癥，可兼有神倦懶言、自汗乏力、小便清長、心悸怔仲等

舌脈：舌質(zhì)淡胖，有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)或微 治法：溫補(bǔ)陽氣，振奮心陽 方藥：參附湯合右歸飲

附子（先煎1小時(shí)）10g 黨參 15g 肉桂 10g 補(bǔ)骨脂10g 熟地15g 山萸肉 15g 仙靈脾10g 炙甘草5g

共2劑，日一劑，水煎服 藥物加減：

兼腎陽虛明顯者，可用金匱腎氣丸 （二）口服中成藥

（1）復(fù)方血栓通膠囊 具有活血化瘀 益氣養(yǎng)陰作用，適用于血瘀兼氣陰兩虛的胸痹；

用法：3粒 tid 。

（2）復(fù)方丹參滴丸 具有活血化瘀、理氣止痛功效，適用于血瘀、氣滯的胸痛者；

用法：10丸 tid

(3) 麝香保心丸 具有芳香溫通，益氣強(qiáng)心功效，適合用于氣滯血瘀所致胸痹

用法： 2丸 tid 。

(4) 通心絡(luò)膠囊 具有益氣活血通絡(luò)止痛，適用于氣虛血瘀的胸痹心痛者

用法：2-4粒 tid

（5）腦心通膠囊 具有益氣活血、化瘀通絡(luò)功效，適用于氣虛血瘀的胸痹心痛者

用法：2-4粒 tid 。

（6）生脈片：益氣養(yǎng)陰，適用于氣陰兩虛的胸痹心痛患者。 用法：8片 tid

（7）銀杏葉分散片 活血化瘀、通脈舒絡(luò)，用于治療瘀血阻絡(luò)引起的胸痹、心痛。 用法：2-4粒 tid 。 （三）靜脈中成藥

（1）燈盞花注射液；紅花注射液；丹參注射液；銀杏注射液；葛根素注射液；血塞通注射液；川芎嗪注射液；適用于血瘀者

（2）生脈注射液；參麥注射液用于氣陰兩虛者 （3）參附注射液適合用于陽虛胸痹心痛患者 （三）本科室中醫(yī)特色傳統(tǒng)療法 (1) 針?biāo)幗Y(jié)合特色療法 針刺手厥陰心包經(jīng)內(nèi)關(guān)穴，刺激強(qiáng)度以患者耐受為度，配合口服中藥對(duì)冠心病心肌缺血患者進(jìn)行治療，主要適應(yīng)于冠心病心肌缺血。與針灸康復(fù)科合作進(jìn)行臨床觀察，部分患者有效。 (2)壓耳穴

可選心、皮質(zhì)下、交感區(qū)等穴埋王不留行籽，自行按壓刺激，亦可達(dá)到緩解疼痛的目的。 (3)推拿

以拇指或手掌按揉心俞、膈俞、厥陰俞、內(nèi)關(guān)、三陰交、心前區(qū)阿是穴，每次10分鐘。 （四）西醫(yī)治療 1.發(fā)作時(shí)的治療

①休息：發(fā)作時(shí)立刻休息，停止活動(dòng)后癥狀可以減輕。

②藥物治療：硝酸甘油：舌下含化，1～2分鐘即開始起作用，約半小時(shí)后作用消失。長期反復(fù)應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥性而效力減低。停用10小時(shí)以上，可恢復(fù)效力；硝酸異山梨酯：舌下含化，2～5min見效，作用維持2～3h亞硝酸異戊酯：為極易氣化的液體，盛于小安瓿內(nèi)，每安瓿0.2ml，用時(shí)以手巾包裹敲碎，立即蓋于鼻部吸入，作用快而短，約10～15秒內(nèi)開始，數(shù)分鐘即消失。本藥作用與硝酸甘油相同，起降低血壓的作用更明顯，宜慎用。 2.緩解期治療

（1）一般治療：①解除患者思想負(fù)擔(dān)；②控制冠心病危險(xiǎn)因素；③避免各種誘發(fā)因素，生活要有規(guī)律；④保證適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，無需臥床休息。 （2）藥物治療

①阿司匹林：小劑量阿司匹林可減少心絞痛患者發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn); ②氯吡格雷：主要用于阿司匹林有禁忌證的患者。

③降脂治療：冠心病患者LDL—C的目標(biāo)值應(yīng) <2．60mmol/L, 。高?；蛑卸雀呶Ｕ呓邮芙礚DL—C藥物治療時(shí)，治療的強(qiáng)度應(yīng)足以使LDL-C水平至少降低30％～40％.

④β-受體阻滯劑：通過減慢心率、降低血壓、減弱心肌收縮力而使心肌耗氧量下降，活動(dòng)耐

量增加。劑量必須個(gè)體化、從小劑量開始、逐漸增量。老年人用藥劑量較中年人小，心臟明顯擴(kuò)大、心功能差者獲益更大，但主要觀察心功能狀況。

⑤ACEI/ARB：在穩(wěn)定性心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊邞?yīng)該使用ACEI。所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低危患者獲益可能較小.

⑥硝酸酯類：可使用作用時(shí)間較長的硝酸異山梨酯、5-單硝酸異山梨酯或長效硝酸甘油制劑或貼劑，釋放緩慢而作用持久，作用維持8～12小時(shí)。

⑦鈣拮抗劑：降低心臟后負(fù)荷、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及側(cè)支循環(huán)、解除痙攣、增加冠脈流量。地爾硫、維拉（真心痛）急性ST段抬高心肌梗死壓病患者。治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。 ⑧)代謝性藥物：曲美他嗪可與β受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。常用劑量為60 mg／d，分3次口服。

6.冠心病二級(jí)預(yù)防:ABCDE方案。 7．健康指導(dǎo)：

①調(diào)情志 保持良好的心態(tài)，避免過于激動(dòng)或喜怒憂思無度； ②節(jié)飲食 飲食宜清淡、低鹽，食勿過急過飽，不宜過食肥甘，飲食要多樣化，粗細(xì)糧搭配，多吃水果及富含纖維食物。

③改變不良生活習(xí)慣 生活起居有規(guī)律，戒煙限酒，緩解期要堅(jiān)持力所能及的活動(dòng)，做到動(dòng)中有靜，保證充足的睡眠；肥胖者應(yīng)注意控制食量，減肥。

④注意勞逸適度，堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如太極拳、八段錦、散步、伸展運(yùn)動(dòng)、慢跑等有氧運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)心肺功能，使氣血調(diào)暢，有利康復(fù)。但忌過勞，體力活動(dòng)的強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)患者身體情況、年齡、心臟功能狀態(tài)來確定，以不過多增加心臟負(fù)擔(dān)和不引起不適感覺為原則。 ⑤保持大便通暢，避免用力引起胸痛發(fā)作。生活起居要有規(guī)律，注意適寒溫，特別是素體陽虛，心肺氣虛者，外邪易乘虛而人，應(yīng)隨四時(shí)氣候變化增減衣被。

⑥指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服藥，定時(shí)復(fù)診，隨身攜帶急救藥如硝酸甘油、消心痛、速效救心丸等，以便發(fā)作時(shí)服用。 四. 中西醫(yī)結(jié)合治療難點(diǎn)

胸痹心痛是臨床上的常見病、多發(fā)病，亦是威脅人類生命的危證之一。若失治誤治，

或雖經(jīng)治療病情未能控制，隨時(shí)有危及生命的可能。心為五臟六腑之大主，胸痹心痛在治療過程中需要分析與其它臟腑的關(guān)系，胸痹心痛病位在心，涉及肝、脾、腎等臟腑。但是，我們治療胸痹病人中醫(yī)特色尚還不夠，急性期的中醫(yī)治療是難點(diǎn)，擔(dān)心中醫(yī)治療的療效，信心不足，還有賴于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診療方案為主。中醫(yī)特色還未充分發(fā)揮出來，有待進(jìn)一步優(yōu)化方案。我科目前的重點(diǎn)是從中醫(yī)整體觀及辨證論治出發(fā)，發(fā)揮中醫(yī)在治療該病的中醫(yī)特色并結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)療法耳穴--壓豆，針灸及推拿等。應(yīng)用現(xiàn)代技術(shù)心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)、心肌酶學(xué)的檢查等多項(xiàng)檢查，盡快，盡早的做出正確的診療方案。 在基層醫(yī)院，我科在診療胸痹心絞痛方面中西結(jié)合藥物治療仍然存在一定的困難，主要問題如下：

1、心臟介入手段目前未能準(zhǔn)入于臨床，急性心肌梗死（真心痛）冠脈再通的治療有所欠缺。

2、臨床診療方案中積極采用中西醫(yī)結(jié)合方法，在積極抗血小板聚集、降脂同時(shí)，控制血壓、血糖等危險(xiǎn)因素，加用中醫(yī)藥通心絡(luò)膠囊、腦心通膠囊積極預(yù)防治療冠脈再梗塞。此外，在診療方案中應(yīng)在患者出院后強(qiáng)化隨訪及宣傳教育，如“健康大講堂”讓患者重視病情，積極預(yù)防。但再發(fā)住院率、死亡率仍未能達(dá)到最佳水平。

目前對(duì)于冠心病心絞痛評(píng)價(jià)主要限于癥狀、癥候積分等方面評(píng)價(jià)，對(duì)于中西醫(yī)長期效果評(píng)價(jià)欠缺。引用《冠心病中西醫(yī)結(jié)合生存質(zhì)量量表》和《西雅圖心絞痛量表》作為冠心病的中西醫(yī)結(jié)合治療的療效評(píng)價(jià)體系，為胸痹心痛的中醫(yī)療效提供更為客觀依據(jù)。 五.療效評(píng)價(jià) 1．疾病療效評(píng)價(jià)

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