獨(dú)立行走的能力是大多數(shù)日?；顒?dòng)的先決條件，在社區(qū)環(huán)境中行走的能力需要有一定步行速度，以滿足穿過(guò)街道的時(shí)間。1.1~1.5 m/s的步行速度被認(rèn)為可以在適合不同的生活環(huán)境。據(jù)報(bào)道，只有7％的康復(fù)出院患者符合社區(qū)步行的標(biāo)準(zhǔn)，能夠以一定的速度連續(xù)行走500米，使他們能夠安全穿越道路。很大的問(wèn)題來(lái)源于腦卒中后的偏癱步態(tài)。

傳統(tǒng)的中風(fēng)恢復(fù)方法的重點(diǎn)是神經(jīng)促進(jìn)或神經(jīng)發(fā)育技術(shù)（NDT）抑制異常運(yùn)動(dòng)，刺激肌肉活動(dòng)，如果有張力減退，通過(guò)徒手技術(shù)促進(jìn)正常的運(yùn)動(dòng)模式。以 Bobath倡導(dǎo)的框架為基礎(chǔ)的實(shí)踐仍然是主要物理治療方法。Bobath框架已經(jīng)從原來(lái)的基礎(chǔ)發(fā)展而來(lái)，然而，對(duì)核心Bobath元素進(jìn)行應(yīng)用的治療師仍然強(qiáng)調(diào)正常的呼吸和正常運(yùn)動(dòng)模式來(lái)執(zhí)行功能性任務(wù)的必要性。

主要內(nèi)容 

• 步行概述

• 偏癱步態(tài)分析

• 常見(jiàn)偏癱步態(tài)特點(diǎn)

• 訓(xùn)練方法

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成功行走的主要要求

• 下肢支撐體重

• 在預(yù)定的方向推進(jìn)身體

• 產(chǎn)生一個(gè)基本的運(yùn)動(dòng)節(jié)奏

• 身體的動(dòng)平衡控制

• 靈活性，即適應(yīng)不斷變化的環(huán)境要求和目標(biāo)的能力。
  

圖片來(lái)源：intechopen.com

偏癱步態(tài)是由殘余功能所決定的偏差和補(bǔ)償運(yùn)動(dòng)的混合，因此必須對(duì)每位患者進(jìn)行檢查，并確定并記錄其獨(dú)特的步態(tài)模式。步行功能障礙在神經(jīng)功能受損的個(gè)體中很常見(jiàn)，不僅由于與損傷相關(guān)，而且也是廢用和缺乏運(yùn)動(dòng)的繼發(fā)性心血管和肌肉骨骼結(jié)果。肌無(wú)力和癱瘓，運(yùn)動(dòng)控制不良和軟組織攣縮是中風(fēng)后行走功能障礙的主要原因。

圖片來(lái)源：physio-pedia.com

時(shí)空適應(yīng)

• 步行速度降低

• 短的和/或不均勻的步長(zhǎng)和步幅

• 增加步幅寬度

• 增加了雙重支持階段

• 依靠手的支持

正常步態(tài)

是通過(guò)骨盆、髖、膝、踝和足趾的一系列活動(dòng)完成的，而軀干則是保持在兩足之間的支撐面上。

正常的步態(tài)是平穩(wěn)、協(xié)調(diào)、有節(jié)律的，兩腿交替進(jìn)行。

腦卒中偏癱患者步態(tài)常見(jiàn)

• 股四頭肌痙攣導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲困難

• 小腿三頭肌痙攣導(dǎo)致足下垂

• 脛后肌痙攣導(dǎo)致足內(nèi)翻

• 多數(shù)患者擺動(dòng)時(shí)骨盆代償性抬高

• 髖關(guān)節(jié)外展外旋

• 患側(cè)下肢向外側(cè)劃弧邁步

偏癱步態(tài)

參與行走任何環(huán)節(jié)的失調(diào)都可能影響步態(tài)，而某些異常也有可能被代償或掩蓋。

行走條件

會(huì)走

• 能單腿負(fù)重

• 站立平衡2級(jí)

• 出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)

走好

進(jìn)行步態(tài)分析

偏癱步態(tài)分析

站立初期（足跟/足著地和負(fù)重）

• 踝關(guān)節(jié)背屈受限

• 脛前肌群活動(dòng)降低

• 腓腸肌攣縮和僵硬

• 膝關(guān)節(jié)屈曲不能（膝過(guò)伸）

• 比目魚(yú)肌攣縮

• 股四頭肌0°～15°控制受限

站立中期

• 膝關(guān)節(jié)僵硬（膝過(guò)伸）

• 比目魚(yú)肌攣縮

• 股四頭肌肌力下降

• 膝關(guān)節(jié)伸展不能

• 腓腸肌攣縮和僵硬

• 下肢伸肌群協(xié)同收縮受限

• 髖關(guān)節(jié)伸展受限

• 髂腰肌痙攣或攣縮

• 骨盆向兩側(cè)過(guò)度平移

• 髖外展肌群下降

站立后期（擺動(dòng)前期）

• 膝關(guān)節(jié)屈曲和踝關(guān)節(jié)跖屈不能

• 腓腸肌力弱

• 腘繩肌力弱

• 比目魚(yú)肌力弱

擺動(dòng)初期和中期

• 膝關(guān)節(jié)屈曲受限

• 股直肌僵硬

• 腘繩肌活動(dòng)降低

• 髖關(guān)節(jié)屈曲受限

• 髖屈曲肌群活動(dòng)降低

• 踝背屈受限

• 可能膝關(guān)節(jié)屈曲緩慢所致

• 腓腸肌的僵硬和攣縮

擺動(dòng)后期（準(zhǔn)備足跟著地和負(fù)重）

• 膝關(guān)節(jié)伸展和踝關(guān)節(jié)背屈受限

• 腓腸肌攣縮和僵硬

• 背屈肌群活動(dòng)降低

常見(jiàn)偏癱步態(tài)特點(diǎn)

• 提髖型

 表現(xiàn)：邁步時(shí)以軀干向健側(cè)傾斜、提髖來(lái)代償性提起下肢完成擺動(dòng)。

原因： 屈髖困難，由于患側(cè)下肢伸肌痙攣模式占優(yōu)勢(shì)，擺動(dòng)相開(kāi)始時(shí)不能再伸髖的情況下屈膝、踝背屈。

• 劃圈型

表現(xiàn)：骨盆上提，向后旋轉(zhuǎn)，髖關(guān)節(jié)外旋、外展；患足落地時(shí)，不是足跟先著地，而是足尖或整個(gè)足掌蹬地，踝內(nèi)翻、腳趾跖屈，形成典型的劃圈步態(tài)。

原因：負(fù)重差、伸肌痙攣模式等。

• 瘸拐型

表現(xiàn)：患腿在擺動(dòng)相開(kāi)始時(shí)屈肌共同運(yùn)動(dòng)模式，屈髖、屈膝，擺動(dòng)相結(jié)束時(shí)腳跟不能著地。在站立相時(shí)不能負(fù)重，足內(nèi)翻，行走不穩(wěn)定或呈瘸拐狀，呈典型的偏癱步態(tài)。

原因：擺動(dòng)相開(kāi)始時(shí)屈肌共同運(yùn)動(dòng)模式，結(jié)束時(shí)誘發(fā)伸肌共同運(yùn)動(dòng)模式。

• 膝過(guò)伸伴髖后突型

表現(xiàn)：站立相時(shí)膝關(guān)節(jié)向后過(guò)伸，髖關(guān)節(jié)后突。

原因：患側(cè)下肢股四頭肌無(wú)力或伸肌張力過(guò)高，股四頭肌與股二頭肌肌力不協(xié)調(diào)，久而久之，使調(diào)控膝關(guān)節(jié)屈伸的韌帶增粗或松弛，膝關(guān)節(jié)絞鎖機(jī)制被壞。髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差

步態(tài)訓(xùn)練

• 干預(yù)旨在通過(guò)以下方式優(yōu)化步行表現(xiàn)：

• 防止下肢軟組織的適應(yīng)性改變

• 引起下肢關(guān)鍵肌群的自主活動(dòng)

• 增加肌肉力量和協(xié)調(diào)

• 增加步行速度和耐力

• 最大化技能，即增加靈活性

• 增加心血管健康。

步行訓(xùn)練的重點(diǎn)在于：

• 支撐下肢體重

• 推進(jìn)體重

• 當(dāng)它在一個(gè)或兩個(gè)下肢上行進(jìn)時(shí)體重的平衡

• 控制膝關(guān)節(jié)和足趾路徑

• 優(yōu)化節(jié)奏和協(xié)調(diào)

造成以上幾種異常步態(tài)的共同原因

• 早期臥位或坐位時(shí)，忽視了患肢的正確體位，加之缺乏早期康復(fù)訓(xùn)練，使患側(cè)下肢伸肌痙攣模式加重。

• 患側(cè)下肢伸肌痙攣模式占優(yōu)勢(shì)，膝關(guān)節(jié)分離的屈伸活動(dòng)則很困難，這種情況持續(xù)存在，造成屈膝肌群及脛前肌群的廢用性萎縮。

• 患者邁步時(shí)為了屈膝，過(guò)度抬高患腿，屈膝的同時(shí)，造成了腓腸肌痙攣，足內(nèi)翻。

— 提高步行能力的任務(wù)專項(xiàng)訓(xùn)練 —

準(zhǔn)備期訓(xùn)練

• 矯正坐姿

  治療師站在患者的側(cè)方，用一只手放在患者的骨盆部向前推，直到髖充分屈曲，軀干垂直于骨盆，另一只手幫助患者伸其胸椎。

• 頭部，頸部安定性的訓(xùn)練
  

• 頭部的基本肢位

• 給予各方向刺激保持頭部中立

• 給予對(duì)角線的刺激
  

• 骨盆及脊柱安定性訓(xùn)練

• 骨盆和脊柱從前方的調(diào)整

• 骨盆和脊柱從后方的調(diào)整

• 側(cè)方的調(diào)整

對(duì)應(yīng)的動(dòng)作訓(xùn)練

• 提髖型

加強(qiáng)立位下屈髖、屈膝、踝背屈訓(xùn)練，特別是屈膝的訓(xùn)練。 直體半蹲（身體站立，兩腿分開(kāi)與肩同寬，兩腳微外分，雙手扶住欄桿，依次屈髖屈膝，并帶動(dòng)踝背屈，上體要直，雙手盡量少用力。注意：動(dòng)作緩慢，勻速，雙膝不要內(nèi)扣，身體直立）

• 瘸拐型

加強(qiáng)重心轉(zhuǎn)移及患肢負(fù)重訓(xùn)練；打破共同運(yùn)動(dòng)模式；佩帶足托。重心向前后轉(zhuǎn)移 (患者健側(cè)靠墻站立，健手放在稍高于肩的墻面上。治療師跪在偏癱側(cè)稍后，患者用健側(cè)腿向前邁一步將重心轉(zhuǎn)移到患側(cè)腿上； 患者再嘗試用偏癱足趾屈推動(dòng)自己向前，治療師在患者向前運(yùn)動(dòng)時(shí)，幫助其足跟蹬離地面，重心全移至健腿上； 患者再把重心移至偏癱腿上，前足背屈只有足跟著地。)

1. 重心向兩側(cè)轉(zhuǎn)移（兩腿交叉?zhèn)确竭~步）

• 向健側(cè)。治療師幫助患者骨盆向前向下運(yùn)動(dòng)；組保持在線后面的側(cè)向運(yùn)動(dòng)；側(cè)邁一大步，整個(gè)腳同時(shí)著地。

•  向偏癱側(cè)?；颊哂媒⊥认蚯跋蛴疫~步，偏癱側(cè)膝無(wú)過(guò)伸治療師促進(jìn)這一側(cè)拉長(zhǎng)。

2. 幫助穩(wěn)定患者胸椎

    治療師一只手放在患者胸后大約8~10胸椎水平，另一只手在前面橫放于胸骨角和下面肋骨處。兩手緊靠在胸壁上，用一點(diǎn)上提的運(yùn)動(dòng)使重心轉(zhuǎn)移到偏癱腿上，然后向前邁出健腿，健健足跟著地后立即轉(zhuǎn)移患者重心于健腿上。

3. 偏癱腿負(fù)重站立的活動(dòng)

• 患者用一只腳向前向后邁小步，也向外邁小步。

注意：不是將重心立即轉(zhuǎn)移到健腿上，而是穩(wěn)定的保持在偏癱側(cè)

•  患者將足放在前面的小臺(tái)階上。

注意：緩慢小心，而不是向下蹬或重重的落在上面

4. 打破下肢共同運(yùn)動(dòng)

• 伸髖時(shí)抑制伸膝

將患者的偏癱腿置于治療床外側(cè)，治療師用手提起患者的足趾，使膝關(guān)節(jié)放松于屈曲位，然后患者主動(dòng)將腳抬到治療床上

5. 選擇性伸髖——橋式運(yùn)動(dòng)

膝過(guò)伸伴髖后突型：倚墻下蹲訓(xùn)練。

• 倚墻下蹲訓(xùn)練

使患者身體斜靠在墻上，雙腳分開(kāi)同肩寬，離墻一大步。上身順著墻體往下滑，直至患者的膝蓋彎曲成90度，與腳踝垂直。

• 劃圈型

加強(qiáng)重心轉(zhuǎn)移及患肢負(fù)重訓(xùn)練；屈膝訓(xùn)練，打破共同運(yùn)動(dòng)模式；佩帶足托、使用抗痙攣藥物。（川平法——屈髖屈膝訓(xùn)練）