相信大家在臨床上一定遇見(jiàn)過(guò)各種各樣的藥物過(guò)敏反應(yīng)，但對(duì)于嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)凡是經(jīng)歷過(guò)你將一輩子不會(huì)忘記。以下過(guò)敏案例，由筆者整理自丁香園論壇，希望能給大家以警示。

案例 1：見(jiàn)怪不怪，地塞米松也過(guò)敏

站友 A：見(jiàn)過(guò)一個(gè)地塞米松過(guò)敏的，奇怪吧？患者術(shù)后使用克林霉素和地塞米松，出現(xiàn)四肢、面部潮紅，呼吸困難。開(kāi)始考慮克林霉素過(guò)敏，第二天其它藥物全停，單用地塞米松，出現(xiàn)同樣反應(yīng)，確定是地塞米松過(guò)敏，停地塞米松后患者恢復(fù)正常。

站友 B：曾經(jīng)遇到過(guò)兩個(gè)靜脈滴注地塞米松出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的病人。滴注約 5 分鐘后病人出現(xiàn)劇烈頭痛，口腔及會(huì)陰等粘膜處劇癢伴緊縮感，患者煩躁不安用雙手撕拉口腔和會(huì)陰等部位。立即停藥，給氧，密切觀察病情變化，約十分鐘后癥狀緩解，無(wú)后遺癥。

提醒：地塞米松本身有抗過(guò)敏的作用，而地塞米松過(guò)敏在臨床上較少見(jiàn)，但一旦發(fā)生病情危急且變化快，處理不及時(shí)可危及病人生命。因此，護(hù)士在病人入院評(píng)估時(shí)一定要詳細(xì)詢問(wèn)其過(guò)敏史，避免過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。護(hù)理重點(diǎn)是做好搶救配合，密切觀察病情變化，加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，提高搶救的成功率。

案例 2：維生素 K1 過(guò)敏，搶救無(wú)效死亡

站友 C：幾年前我給病人靜脈注射 1 支維生素 K1，不到 1 分鐘病人立刻出現(xiàn)了心前區(qū)劇烈疼痛，立刻開(kāi)始搶救，但因?yàn)楹眍^水腫嚴(yán)重氣管插管已經(jīng)插不進(jìn)去了，奮力搶救了 4 個(gè)小時(shí)，還是沒(méi)有搶救過(guò)來(lái)。這個(gè)病人 34 歲，男性，180 cm 的身高，捂著胸口縮成一團(tuán)的那一幕一輩子都不會(huì)忘記！

提醒：維生素 K1 是肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X 所必需的物質(zhì)。當(dāng)患者因肝臟疾病而致維生素 K1 缺乏，出現(xiàn)凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)，臨床上常用維生素 K1 靜脈注射。

2017 年 9 月 27 日，CFDA 在公告附件《維生素 K1 注射液說(shuō)明書(shū)修訂要求》明確警告：維生素 K1 注射液可能引起嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)，如過(guò)敏性休克，甚至死亡。給藥期間應(yīng)對(duì)患者密切觀察，一旦出現(xiàn)過(guò)敏癥狀，應(yīng)立即停藥并進(jìn)行對(duì)癥治療。

案例 3：低右致過(guò)敏性休克，胎兒死亡

站友 D：產(chǎn)科對(duì)妊娠晚期的病人有時(shí)會(huì)適當(dāng)擴(kuò)容治療。本院一 28 歲護(hù)士妊娠晚期，低右未做試驗(yàn)直接靜點(diǎn)，結(jié)果過(guò)敏性休克，全院組織搶救，搶救程序都一樣，最后大人保住了，但是小孩不能存活了。

提醒：低分子右旋糖酐為高分子葡萄糖聚合物，其本身具有一定的抗原性。鑒于正常腸道中有產(chǎn)生低分子右旋糖酐的細(xì)菌，因此，即使初次注射本藥品，少數(shù)患者也可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。

護(hù)理須知：

1. 用藥前必須詳細(xì)詢問(wèn)既往用藥史及過(guò)敏史，如既往有該藥物過(guò)敏史者禁用該藥，有其他藥物過(guò)敏史及過(guò)敏體質(zhì)者要慎用該藥。

2. 用藥前要做皮試。

皮試方法：用藥前取低分子右旋糖酐原液 0.1 ml，在前臂內(nèi)側(cè)做皮內(nèi)注射，15 min 后觀察，如果皮丘發(fā)紅，形成高出皮丘的紅斑，判為陽(yáng)性。如無(wú)陽(yáng)性反應(yīng)方可輸入。

3. 做好搶救準(zhǔn)備工作。在開(kāi)始輸入藥物時(shí)應(yīng)緩慢靜滴，并嚴(yán)密觀察 5～10 min，如果出現(xiàn)寒戰(zhàn)、皮疹、胸悶、憋氣等異常征象，應(yīng)立即停藥，并盡早給予抗過(guò)敏治療。

案例 4：警惕紫杉醇引起的超敏反應(yīng)

站友 E：我們?cè)?jīng)遇到一例，一病人出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，神志不清，大小便失禁，呼之不應(yīng)，醫(yī)院?jiǎn)?dòng)了應(yīng)急搶救小組搶救，麻醉師進(jìn)行插管，急送 ICU 上呼吸機(jī)搶救，最終在十天后搶救過(guò)來(lái)。

提醒：紫杉醇被廣泛應(yīng)用于乳腺癌、卵巢癌等惡性腫瘤治療。其過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率較高，占 39%，其中嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率為 2%。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，紫杉醇Ⅰ～Ⅱ度過(guò)敏反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理或不作任何處理，可自行緩解，不影響紫杉醇藥液的輸注；Ⅲ～Ⅳ度過(guò)敏反應(yīng)，經(jīng)抗過(guò)敏治療，病情穩(wěn)定后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下緩慢輸入，由慢漸快，可以完成余下紫杉醇藥液的輸注。

紫杉醇給藥不可忽視這 3 點(diǎn)： 

1. 常規(guī)激素預(yù)處理：紫杉醇使用前 12 小時(shí)及 6 小時(shí)分別口服地塞米松片 20 mg。須提醒病人按時(shí)、按劑量服藥

2. 使用專用輸液器：必須使用一次性非聚氯乙烯材料的輸液瓶和輸液管，并通過(guò)所連接的過(guò)濾器過(guò)濾后靜脈滴注。

3. 做好搶救準(zhǔn)備：輸注前接好心電監(jiān)護(hù)儀，準(zhǔn)備好抗過(guò)敏藥物，發(fā)生過(guò)敏立即按流程進(jìn)行搶救。

案例 5：皮試陰性，破傷風(fēng)也有遲發(fā)反應(yīng)

站友 F：一患者破傷風(fēng)抗毒素（TAT）皮試陰性，無(wú)不適主訴，后給予肌注 TAT 150IU，觀察 20 分鐘無(wú)不良反應(yīng)離院。24 小時(shí)后患者回院主訴肌注部位疼痛、腫脹，并有大片紅斑，無(wú)破潰，其它部位皮膚完好，未訴其他不適癥狀，會(huì)診后考慮遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，給予局部處理及相應(yīng)治療后癥狀緩解。

提醒：TAT 為馬血清制品，對(duì)人體是一種異性蛋白，具有抗原性，易出現(xiàn) I 型與Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)。臨床使用時(shí)須規(guī)范配制、操作和觀察，詳細(xì)交待注意事項(xiàng)，告知患者回家后如有不適，應(yīng)立即到就近醫(yī)院就診，避免延誤搶救時(shí)機(jī)。

嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)如何急救？

發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)需要立即評(píng)估呼吸、循環(huán)功能障礙及暴露的環(huán)境，及時(shí)進(jìn)行救治。指南建議肌注腎上腺素仍然是作為嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的一線治療。一旦呼吸停止、心臟驟停，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)。

1. 患者體位：維持舒適體位。平躺伴或不伴抬高腿對(duì)低血壓患者有幫助。

2. 移除過(guò)敏源：停止使用任何可能引起過(guò)敏反應(yīng)的藥物。

3. 過(guò)敏反應(yīng)后的心臟驟停：立即按照現(xiàn)行指南開(kāi)始 CPR。過(guò)敏反應(yīng)引起的心臟驟停時(shí)，可能需要延長(zhǎng) CPR 時(shí)間。

4. 保持氣道通暢：過(guò)敏反應(yīng)可引起氣道腫脹并導(dǎo)致梗阻。

5. 腎上腺素作為一線治療：在過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生后的早期使用腎上腺素是最有效的。對(duì)所有具有生命危險(xiǎn)情況的患者立即給予腎上腺素。

6. 盡快吸氧、盡早補(bǔ)液：盡可能使用儲(chǔ)氧面罩給予最高濃度的氧。如果患者已氣管插管，給予高濃度氧進(jìn)行通氣。建立靜脈通路，立即靜脈給予容量負(fù)荷，成人為 500～1000 mL，注意評(píng)估容量反應(yīng)，必要時(shí)繼續(xù)補(bǔ)。

7. 抗組胺藥：作為過(guò)敏反應(yīng)的二線治療。常規(guī)使用 H2 抗組胺藥物（如雷尼替丁、西咪替丁）作為過(guò)敏反應(yīng)的初始治療的證據(jù)不足。

8. 糖皮質(zhì)激素：對(duì)于哮喘，成人和兒童早期使用皮質(zhì)類固醇治療有益。對(duì)于氫化可的松治療過(guò)敏反應(yīng)的理想劑量，目前尚無(wú)明確的證據(jù)。提醒：抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素?zé)o法對(duì)過(guò)敏反應(yīng)的患者起緊急保護(hù)作用，因?yàn)檫@兩類藥起效慢。

9. 其他藥物：對(duì)腎上腺素?zé)o反應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀患者，可考慮使用沙丁胺醇（吸入或靜注）、異丙托溴銨（吸入）、氨茶堿（靜注）或鎂（靜注）以進(jìn)一步舒張支氣管。應(yīng)注意的是鎂是一種血管擴(kuò)張劑，可加重低血壓。

再次提醒：任何藥物都可能引起嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。護(hù)士要有強(qiáng)烈的責(zé)任心和敏銳的觀察力，臨床上觀察一定要仔細(xì)！即使皮試陰性，護(hù)士心中也得有防止過(guò)敏的意識(shí)。注射藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)和醫(yī)生溝通。

參考文獻(xiàn)

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4. A-Dong .CT 檢查遇過(guò)敏？搶救配合這六點(diǎn)須悉知. 丁香園呼吸時(shí)間.2017-08-01.