線粒體腦肌病伴乳酸血癥和卒中樣發(fā)作（MELAS）綜合征是線粒體病的亞型之一，以卒中樣發(fā)作、偏頭痛樣發(fā)作、抽搐、身材矮小、心肌病、聽力喪失和糖尿病為主要表現(xiàn)。MELAS以青少年發(fā)病多見，50歲之后發(fā)病的非常少見，60歲以上發(fā)病者更為罕見，僅國外有個案報道，國內(nèi)尚未見相關報道。現(xiàn)報道1例我院收治的62歲發(fā)作的MELAS患者的臨床資料，以供參考。

臨床資料

患者女性，62歲，主因“突然記憶力下降、言語混亂1個月余”入院?；颊哂?007年2月突然出現(xiàn)記憶力下降，不能記起平時熟悉的親人名字，不認識電視上部分字幕，有時答非所問、胡言亂語，語言和思維邏輯性差，條理性差，性格改變，多疑，易激惹等；但無肢體活動障礙。患者患病前無上呼吸道感染、發(fā)熱、腹瀉、體重下降等病史。2007年2月26日就診于北京某醫(yī)院，行頭顱MRI+DWI提示右側顳葉沿腦回分布的T1低信號、T2高信號，當時考慮未“腦梗死、癡呆”，并按腦血管病治療，癥狀逐漸好轉，10余天后基本恢復正常。但在住院的第15天患者突然出現(xiàn)幻聽、幻視及被害妄想，自己上廁所后找不到病床，生活不能自理；無肢體力弱等表現(xiàn)。2007年3月23日轉來我院繼續(xù)診治?；颊呒韧行募」┭蛔恪l(fā)作性眩暈、胃下垂病史，雙側進行性耳聾10年，無偏頭痛及癲癇發(fā)作病史。家族史：父親死于心臟病，母親死于乳腺癌。有3弟2姐1妹，妹妹曾患精神分裂癥，具體不詳。余親屬體健。體檢：身材消瘦、矮小，神清語利，言語邏輯混亂，記憶力差（問其年齡回答38歲），計算力差（100-7=？），雙側聽力下降明顯，佩戴助聽器偶爾能對答，林納和韋伯試驗均不能配合，余腦神經(jīng)檢查正常。四肢肌容積正常，肌力、肌張力正常，共濟檢查正常。雙側深淺感覺正常，雙側肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、橈骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射對稱減弱，雙側霍夫曼征、羅索利莫征、掌頜反射陰性，雙側查多克征、巴賓斯基征陽性。腦膜刺激征陰性。血、尿常規(guī)、血液生化、紅細胞沉降率、腫瘤標志物、維生素B12、葉酸、同型半胱氨酸、血栓三項、糖耐量試驗均為陰性，頸動脈超聲提示頸動脈粥樣硬化，腹部、心臟、椎動脈超聲均未見明顯異常。2007年4月3日復查頭顱MRI+DWI提示左側顳葉沿腦回分布的高信號，當時考慮炎性病變可能性大（圖1）。頭顱MRA示：右側大腦中動脈血管分布區(qū)分支略顯稀疏，大血管未見狹窄改變。腰椎穿刺檢查示腦脊液壓力95mmH2O（1mmH2O=0.0098kPa），常規(guī)、生化、免疫結果均正常。腦電圖示：左側額顳頂可見少量慢波?；颊咴诓〕讨邪Y狀波動且加重，無明顯誘因反復發(fā)作3次精神障礙、幻視、運動性失語及部分失讀和失寫，每次持續(xù)數(shù)小時至2d后可好轉；清醒時可表現(xiàn)為表情淡漠或恢復至正常，每次持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天不等。聽力較前改善。肌肉活體組織檢查（活檢）病理結果示：HE染色可見較多散在分布的紫紅色顆粒樣或玻璃樣變性和壞死的肌纖維；格莫瑞染色可見較多的典型和不典型破碎紅纖維（RRF）；還原性輔酶I染色可見上述RRF有局灶性深藍色濃染，結構紊亂；琥珀酸脫氫酶（SDH）染色可見較多深染的肌纖維（圖2）；油紅O染色可見個別肌纖維呈弱陽性。線粒體基因檢測提示mt.A3243G突變（圖3）。

本例患者為62歲女性，身材消瘦矮小，雙耳耳聾10年，此次發(fā)病以卒中樣發(fā)作、認知障礙、精神障礙為主要癥狀，其妹曾患精神分裂癥為可疑母系遺傳證據(jù)，頭顱MRI可見層狀壞死表現(xiàn)，肌活檢格莫瑞染色可見較多的RRF，SDH呈現(xiàn)較多深藍色肌纖維，線粒體DNA檢測顯示3243A＞G點突變，故可以明確診斷為MELAS。

MELAS的臨床表現(xiàn)取決于患者病變發(fā)生的部位。國內(nèi)外文獻報道其主要的臨床表現(xiàn)為頭痛伴嘔吐（90％），其次為意識喪失或癲癇（55％-87.5％），而認知功能障礙或癡呆占50％左右，30％-70％的患者可出現(xiàn)感覺神經(jīng)性耳聾。在Aurangzeb等總結的大于50歲發(fā)病的MELAS患者中，仍以癲癇發(fā)作為最主要癥狀（7/10），卒中樣發(fā)作（6/10）、耳聾（5/10）、頭痛（4/10）次之，而出現(xiàn)精神障礙及認知功能下降者各1例（1/10）。本例患者并未出現(xiàn)MELAS典型的癲癇發(fā)作，以10年的神經(jīng)性耳聾病史、卒中樣發(fā)作和精神障礙、認知功能下降為主要表現(xiàn)，仍屬少見。

MELAS的發(fā)病年齡多在50歲之前，有70％以上的患者在2-20歲出現(xiàn)首發(fā)癥狀，國外僅有數(shù)例大于50歲發(fā)病的MELAS報道，分別為70歲、74歲、80歲發(fā)病。國內(nèi)大于50歲發(fā)病的MELAS報道極少，僅有1例MELAS發(fā)作的發(fā)病年齡為59歲。本例MELAS患者的卒中樣發(fā)作出現(xiàn)在62歲，為迄今為止國內(nèi)報道發(fā)病年齡最大的MELAS患者。該患者來我院就診后，經(jīng)仔細詢問才發(fā)現(xiàn)10年來逐漸出現(xiàn)雙側耳聾，提示患者線粒體腦肌病的發(fā)病年齡提前到了50歲左右，但患者MELAS的卒中樣發(fā)作出現(xiàn)在62歲，且在1個月余內(nèi)出現(xiàn)3次。該患者在60歲之后才出現(xiàn)MELAS的卒中樣發(fā)作極為罕見，故最初誤診為腦梗死。

總之，本例患者MELAS診斷明確，為我國首例報道的卒中樣發(fā)作發(fā)生年齡大于60歲的MELAS患者。該病例提示我們，當老年人出現(xiàn)卒中樣發(fā)作以及精神、認知功能異常時，在考慮腦血管病的同時，不能忽視MELAS的可能。