影像知識(shí)學(xué)習(xí)

胸部疾病可表現(xiàn)為不同形態(tài)、大小、密度或信號(hào)及數(shù)目的異常影像學(xué)表現(xiàn)，這些異常影像學(xué)表現(xiàn)是胸部病變的大體病理改變在影像學(xué)上的反映。一種疾病在發(fā)展的不同時(shí)期可出現(xiàn)不同的異常影像學(xué)表現(xiàn)，不同病變又可發(fā)生相同或類似的異常影像學(xué)表現(xiàn)。認(rèn)識(shí)基本病變的影像學(xué)表現(xiàn)是進(jìn)行診斷和鑒別診斷的基礎(chǔ)。

    1．支氣管阻塞 

    支氣管阻塞由腔內(nèi)阻塞或外在性壓迫所致。腔內(nèi)阻塞的病因可以是異物、腫瘤、炎性狹窄、分泌物淤積、水腫，也可以是血塊等。外壓性阻塞主要由鄰近腫瘤或腫大淋巴結(jié)壓迫所致。阻塞的病因、程度和時(shí)間的不同。可引起不同的阻塞改變。支氣管阻塞可引起阻塞性肺氣腫、阻塞性肺炎和阻塞性肺不張。

   （1）阻塞性肺氣腫（obstructive emphysema）：肺氣腫是指終未細(xì)支氣管以遠(yuǎn)的含氣腔隙過度充氣、異常擴(kuò)大，可伴有不可逆性肺泡壁的破壞．分局限性和彌漫性阻塞性肺氣腫。局限性阻塞性肺氣腫系因支氣管部分性阻塞產(chǎn)生活瓣作用，吸氣時(shí)支氣管擴(kuò)張空氣進(jìn)人，呼氣時(shí)空氣不能完全呼出，致使阻塞遠(yuǎn)側(cè)肺泡過度充氣。彌漫性阻塞性肺氣腫則為終末細(xì)支氣管慢性炎癥及狹窄，形成活瓣性呼氣性阻塞，終未細(xì)支氣管以遠(yuǎn)的肺泡過度充氣伴有肺泡壁破壞。

    X線檢查：局限性阻塞性肺氣腫表現(xiàn)為肺部局限性透明度增加，其范圍取決于阻塞的部位。一側(cè)肺或一個(gè)肺葉的肺氣腫表現(xiàn)為一側(cè)肺或一葉肺的透明度增加，肺紋理稀疏，縱隔移向健側(cè)．病側(cè)橫膈下降。支氣管異物引起者透視下可有縱隔擺動(dòng)．即呼氣時(shí)縱隔移向健側(cè)，吸氣時(shí)恢復(fù)正常位置。彌漫性阻塞性肺氣腫表現(xiàn)為兩肺野透明度增加．常有肺大泡出現(xiàn)，肺紋理稀疏。肺氣腫晚期，肺組織及毛細(xì)血管床破壞加重，氣腫區(qū)小血管變細(xì)減少，肺野透明度明顯增加；胸廓前后徑及橫徑均增大，肋間隙增寬，橫膈低平且活動(dòng)減弱；心影狹長呈垂位心形，中心肺動(dòng)脈可以增粗，外圍肺血管紋理變細(xì)，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓及肺心病。

    CT檢查：局限性阻塞性肺氣腫表現(xiàn)為某斷面上肺局限性透明度增加．肺紋理稀疏。CT對局限性肺氣腫的檢出比X線檢查敏感，可顯示阻塞的部位．甚至阻塞的原因。彌漫性阻塞性肺氣腫表現(xiàn)為肺紋理稀疏、變細(xì)、變直。在肺的邊緣部常可見大小不等的肺大泡影。高分辨力CT可顯示肺小葉的結(jié)構(gòu)及異常改變，可發(fā)現(xiàn)早期肺氣腫。

   （2）阻塞性肺不張：阻塞性肺不張為支氣管腔內(nèi)完全阻塞、腔外壓迫或肺內(nèi)瘢痕組織收縮引起，以支氣管阻塞最為多見。支氣管突然完全阻塞后（如支氣管異物或血塊），肺泡內(nèi)氣體多在18小時(shí)～24小時(shí)內(nèi)被吸收，相應(yīng)的肺組織萎陷。阻塞性肺個(gè)張的影像學(xué)表現(xiàn)與阻塞的部位和時(shí)間有關(guān),也與不張的肺內(nèi)有無已經(jīng)存在的病變有關(guān)。阻塞可以在主支氣管、葉或段支氣管、細(xì)支氣管，而導(dǎo)致一側(cè)性、肺葉、肺段和小葉的肺不張。

    X線檢查：①一側(cè)性肺不張：患側(cè)肺野均勻斂密，肋間隙變窄，縱隔向患側(cè)移位，橫膈升高。健側(cè)有代償性肺氣腫表現(xiàn)。②肺葉不張：不張肺葉縮小，密度均勻增高，相鄰葉間裂呈向心性移位。縱隔及肺門可有不同程度向患部移位。鄰近肺葉可出現(xiàn)代償性肺氣腫。③肺段不張：單純肺段不張較少見，后前位一般呈三角形致密影，基底向外，尖端指向肺門，肺段縮小。④小葉不張：為多數(shù)終未細(xì)支氣管被粘液阻塞所致，表現(xiàn)為多數(shù)小斑片狀。

    CT檢查：①一側(cè)性肺不張：不張的肺縮小，呈邊界清楚銳利的軟組織密度結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)掃描可見明顯強(qiáng)化，?？砂l(fā)現(xiàn)支氣管阻塞的部位和原因。②肺葉不張：右肺上葉不張表現(xiàn)為上縱隔右旁的三角形或窄帶狀軟組織密度影，尖端指向肺門，邊緣清楚。左肺上葉不張表現(xiàn)為三角形軟組織密度影，底部與前外胸壁相連，尖端指向肺門，其后外緣向前內(nèi)方凹陷。右肺中葉不張較常見，表現(xiàn)為右心緣旁三角形軟組織密度影，其尖端指向外側(cè)。肺下葉不張CT表現(xiàn)為脊柱旁的三角形軟組織密度影，尖端指向肺門，其前外緣銳利，患側(cè)橫隔升高，肺門下移。③肺段不張：常見于右肺中葉的內(nèi)、外段，表現(xiàn)為右心緣旁三角形軟組織密度影，邊緣內(nèi)凹。④小葉不張：CT表現(xiàn)與X線表現(xiàn)則似。

 MRI檢查：不張肺的肺葉或肺段在T1WI上表現(xiàn)為較高信號(hào)影，T2WI上為略高信號(hào)影。

    2．肺實(shí)變 

    肺實(shí)變指終末細(xì)支氣管以遠(yuǎn)的含氣腔隙內(nèi)的空氣被病理性液體、細(xì)胞或組織所替代。病變累及的范圍可以是腺泡、小葉、肺段或肺葉，也叮以是多個(gè)腺泡、小葉受累而其間隔以正常的肺組織。常見的病理改變?yōu)檠仔詽B出、水腫液、血液、肉芽組織或腫瘤組織。肺實(shí)變常見于大葉性肺炎、支氣管肺炎及其他各種肺炎；也見于肺泡性肺水腫、肺挫傷、肺出血、肺梗死、肺結(jié)核、肺泡癌及真菌病等。肺實(shí)質(zhì)的急性炎癥主要變化為滲出（exudation），肺泡內(nèi)的氣體被滲出的液體、蛋白及細(xì)胞所代替，多見于各種急性炎癥、滲出性肺結(jié)核、肺出血及肺水腫。肺泡內(nèi)的滲出液可通過肺泡孔向鄰近肺泡蔓延，病變區(qū)與正常肺組織間無截然分界，呈逐漸移行狀態(tài)。

    X線檢查：X線胸片上實(shí)變范圍可大可小，多數(shù)連續(xù)的肺泡發(fā)生實(shí)變．則形成單一的片狀致密影；多處不連續(xù)的實(shí)變，隔以含氣的肺組織，則形成多個(gè)灶性影，邊界模糊。如實(shí)變占據(jù)一個(gè)肺段或整個(gè)肺葉，則形成肺段或大葉性陰影。實(shí)變中心區(qū)密度較高，邊緣區(qū)較淡，但當(dāng)其邊緣至葉間胸膜時(shí)，可表現(xiàn)為銳利的邊緣。當(dāng)實(shí)變擴(kuò)展至肺門附近．較大的含氣支氣管與實(shí)變的肺組織常形成對比，在實(shí)變區(qū)中可見含氣的支氣管分支影，稱支氣管氣像或空氣支氣管征（air bronchogram）。炎性實(shí)變經(jīng)治療后，可在1周～2周內(nèi)消散，在吸收過程中，病變常失去均勻性。肺出血或肺泡件水腫所形成的實(shí)變，其演變較炎性實(shí)變快，經(jīng)適當(dāng)治療，可在數(shù)小時(shí)或1日~2日內(nèi)完全消失。

    CT檢查：以滲出為主的急性實(shí)變在肺窗上表現(xiàn)為均勻性高密度影，大的病灶內(nèi)?？梢娍諝庵夤苷?。病灶密度均勻，邊緣不清楚，靠近葉間胸膜的邊緣可清楚。滲出性病變的早期或吸收階段，實(shí)變區(qū)可表現(xiàn)為較淡薄的毛玻璃樣影，其內(nèi)?？梢姺窝芗y理?？v隔窗上急性滲出性病變可完全不顯示。慢性過程的實(shí)變密度多高于急性病變所引起的實(shí)變密度，病灶的邊緣也多較清楚。實(shí)變小而局限于腺泡時(shí)，實(shí)變影則表現(xiàn)為數(shù)毫米至Icm大小的結(jié)節(jié)狀，形似梅花瓣?duì)?，邊緣常較清楚。

    MRI檢查：由于 MRI對液體的成像效果好，因此對于顯示肺泡的滲出性病變很有幫助。滲出性實(shí)變通常T1WI上顯示為邊緣不清的片狀略高信號(hào)影，T2WI上顯示較高信號(hào)影。有時(shí)在病變區(qū)內(nèi)可見含氣的支氣管影和血液流空的血管影像，類似CT圖像上的空氣支氣管證。滲出物所含蛋白質(zhì)的量不同，所表現(xiàn)的信號(hào)強(qiáng)度也就不同，如肺泡蛋白沉積癥是以蛋白質(zhì)和脂質(zhì)沉積于肺泡為特征，在MRI上可顯示脂肪的信號(hào)特點(diǎn)，與其他滲出性病變的表現(xiàn)明顯不一樣。

    3．空洞與空腔 

    空洞（cavity）為肺內(nèi)病變組織發(fā)生壞死后經(jīng)引流支氣管排出后而形成的?？斩幢诳捎蓧乃澜M織、肉芽組織、纖維組織、腫瘤組織所形成，多見于結(jié)核、肺癌。根據(jù)洞壁的厚度可分厚壁空洞與薄壁空洞。厚壁空洞的洞壁厚度等于或超過3mm．薄壁空洞的洞壁厚度小于3mm?？涨唬╥ntrapulmonary air containing space）與空洞不同，是肺內(nèi)生理腔隙的病理性擴(kuò)大，肺大泡、含氣肺囊腫及肺氣囊等部屬于空腔。

    X線檢查：薄壁上洞的洞壁為薄層纖維組織、肉芽組織及干酪組織，呈圓形、橢圓形或不規(guī)則的環(huán)形，空洞壁內(nèi)外光滑清楚，多無液面，其周圍無大片狀陰影，可有斑點(diǎn)狀病灶。多見于肺結(jié)核，肺轉(zhuǎn)移瘤也可呈薄壁空洞。厚壁空洞的洞壁厚度多在5mm以上，空洞周圍有高密度實(shí)變區(qū)，內(nèi)壁光滑或凹凸不平，多見于肺結(jié)核及周圍型肺癌。結(jié)核性空洞壁外面整齊清楚，空洞內(nèi)常無或僅有少量液體。周圍型肺癌的空洞壁外面呈腫瘤形態(tài)，洞壁內(nèi)面凹凸不平，有時(shí)可見壁結(jié)節(jié)。空腔的壁薄而均勻，周圍無實(shí)變，腔內(nèi)無液體。合并感染時(shí)，腔內(nèi)可見氣一液面，空腔周圍可見實(shí)變影。寄生蟲囊腫如包蟲囊腫穿破后，當(dāng)囊液及內(nèi)囊完全咳出可形成含氣囊腔，如部分囊液排出則囊腔內(nèi)可形成氣液面以及內(nèi)囊塌陷漂浮于液面上的水上浮蓮征。

 CT檢查：結(jié)核性空洞多見于上葉尖段、后段或下葉背段，癌性空洞多位于上葉前段及下葉基底段?？斩粗睆酱?cm者多為腫瘤，空洞外壁不規(guī)則或呈分葉狀，內(nèi)壁凹凸不平或呈結(jié)節(jié)狀，多為癌性空洞。洞壁壁厚小于4mn者多為良性病變，大于15mn者多為惡性病變。偏心性空洞與壁之間形成半月形空氣影．稱為空氣半月征，為空洞內(nèi)曲菌球的特征性表現(xiàn)。結(jié)核性空洞周圍多可見纖維條索影、結(jié)節(jié)狀或斑片狀衛(wèi)星病灶以及與肺門相連的支氣管壁的增厚。癌性空洞有時(shí)可見支氣管狹窄或阻塞，可見阻塞性肺炎征象。先天性肺囊腫的囊壁多較薄且較均勻，厚度在lmm左右。肺大泡的壁較先天性肺囊腫的壁更薄，不到lmm，厚度均勻。肺大泡多發(fā)生于胸膜下區(qū)，大小差異很大．一般較小，大者可占據(jù)一個(gè)肺葉或更大。

    MRI檢查：空洞內(nèi)多有空氣，在T1WI和T2WI上空洞均呈低信號(hào)影?？斩幢诘男盘?hào)強(qiáng)度依病變的性質(zhì)、病程的長短及洞壁的厚薄而不同。如結(jié)核性空洞形成早期，洞壁厚而內(nèi)壁不光整。洞壁在T1WI、T2WI上呈中等或中等偏高信號(hào)。隨病情發(fā)展，干酪性物質(zhì)繼續(xù)溶解排出，洞壁變薄且較光整，洞壁在T1WI上和T2WI上均呈中等偏低信號(hào)?？涨坏谋诒?，內(nèi)多無液體，周邊多無實(shí)變，MRI上顯示不滿意。

    4．結(jié)節(jié)與腫塊 

    結(jié)節(jié)與腫塊是病灶以結(jié)節(jié)或腫塊（nodule or mass）為基本的病理形態(tài)，其直徑小于或等于2cm的稱結(jié)節(jié)，大于2cm的為腫塊。結(jié)節(jié)或腫塊可單發(fā)．也可多發(fā)。單發(fā)者常見于肺癌、結(jié)核球、炎性假瘤等，多發(fā)者最常見于肺轉(zhuǎn)移瘤，其他可見于血源性金黃色葡萄球菌肺炎、壞死性肉芽腫、多發(fā)性肺囊腫及寄生蟲囊腫等。結(jié)節(jié)與腫塊除了其大小不同外，其他表現(xiàn)相同。因此以腫塊為代表予于敘述。

    X線檢查：肺良性腫瘤多有包膜，是邊緣銳利光滑的球形腫塊。錯(cuò)構(gòu)瘤可有“爆玉米花”樣的鈣化。含液囊腫密度較淡，透視下囊腫隨深呼吸而有形態(tài)的變化。肺惡性腫瘤多呈浸潤性生長，邊緣不銳利，常有短細(xì)毛刺向周圍伸出，靠近胸膜時(shí)可有線狀、幕狀或星狀影與胸膜相連而形成胸膜凹陷征。較大的惡性腫瘤特別是鱗癌，中心易發(fā)生壞死而形成厚壁空洞。結(jié)核球常為圓形，其內(nèi)可有點(diǎn)狀鈣化，周圍常有衛(wèi)星病灶。炎性假瘤多為5cm以下類圓形腫塊，腫塊上方或側(cè)方常有尖角狀突起，病變近葉間胸膜或外圍時(shí)可見鄰近胸膜的粘連、增厚。轉(zhuǎn)移瘤常多發(fā)，大小不一，以中下野較多，密度均勻，邊緣整齊。

    CT檢查：腫塊的輪廓可呈多個(gè)弧形凸起，弧形相間則為凹入而形成分葉形腫塊，稱為分葉征，多見于肺癌（圖9－14）。瘤體內(nèi)有時(shí)可見直徑1mm～3mm的低密度影，稱為空泡征；瘤體邊緣可有不同程度的棘狀或毛刺狀突起，稱為棘狀突起或毛刺征；鄰近胸膜的腫塊其內(nèi)成纖維反應(yīng)收縮牽拉胸膜可形成胸膜凹陷征，多見于周圍型肺癌。腫塊內(nèi)如發(fā)現(xiàn)脂肪密度影則有助于錯(cuò)構(gòu)瘤的診斷。結(jié)核球周圍常有多少不一、大小不等的小結(jié)節(jié)狀衛(wèi)星病灶及厚壁的引流支氣管。癌性腫塊可見引流到肺門的癌性淋巴管炎。增強(qiáng)掃描結(jié)核球僅周邊環(huán)形輕度強(qiáng)化；肺良性腫瘤可不強(qiáng)化或輕度均勻性強(qiáng)化；肺惡性腫瘤常為均勻強(qiáng)化或中心強(qiáng)化，且常呈一過性強(qiáng)化。肺部炎性假瘤可呈環(huán)狀強(qiáng)化或輕度均勻性強(qiáng)化。結(jié)節(jié)可為腺泡狀結(jié)節(jié)（直徑在Icm以下），邊緣較清楚，呈梅花瓣?duì)畹慕Y(jié)節(jié)，即相當(dāng)于腺泡范圍的實(shí)變，也可為粟粒狀結(jié)節(jié)影（4mm以下）。粟粒型肺結(jié)核的結(jié)節(jié)具有大小一致，分布均勻的特點(diǎn)。癌性淋巴管炎所形成的粟粒結(jié)節(jié)，分布可不均勻。

    MRI檢查：腫塊內(nèi)的血管組織、纖維結(jié)締組織、肌組織及脂肪組織等成分不同，MRI信號(hào)也不同。慢性肉芽腫、干酪樣結(jié)核或錯(cuò)構(gòu)瘤等由于其內(nèi)含有較多的纖維組織與鈣質(zhì)，在T2WI上呈低信號(hào)。惡性病變?nèi)绶伟┗蚍无D(zhuǎn)移癌在T2WI上是高信號(hào)。腫塊內(nèi)壞死腔T1WI上呈低信號(hào)，T2WI上呈高信號(hào)。囊性病變在T1WI呈低信號(hào)，在T2WI上呈高信號(hào)。血管性腫塊如動(dòng)靜脈瘺。由于流空效應(yīng)表現(xiàn)為無信號(hào)。

 5．網(wǎng)狀、細(xì)線狀及條索狀影 

    肺部的網(wǎng)狀、細(xì)線狀及條索狀影是間質(zhì)性病變的反映。肺間質(zhì)病變是指以侵犯肺間質(zhì)為主的病變，實(shí)際上常同時(shí)伴有肺實(shí)質(zhì)的改變。肺間質(zhì)的病理改變可以是滲出或漏出，炎性細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞浸潤。纖維結(jié)締組織或肉芽組織增生。常見的肺間質(zhì)病變有慢性支氣管炎，特發(fā)性肺纖維化、癌性淋巴管炎、全肺及結(jié)締組織病等。肺間質(zhì)病理改變的性質(zhì)不同、范圍不問、時(shí)間不同，影像學(xué)表現(xiàn)可有所不同；應(yīng)用不同的影像學(xué)檢查方法，其影像學(xué)表現(xiàn)也可有不同。

    X線檢查：較大的支氣管、血管周圍間隙的病變表現(xiàn)為肺紋理增粗、模糊。發(fā)生于小支氣管、血管周圍間隙及小葉間隔的病變，表現(xiàn)為網(wǎng)狀與細(xì)線狀影或蜂窩狀影。局限性線條狀影可見于肺內(nèi)病變沿肺間質(zhì)引向肺門或向外圍擴(kuò)散，如肺癌腫塊與肺門之間或與胸膜之間的細(xì)條狀影；肺結(jié)核愈合后．其周圍肺間質(zhì)可發(fā)生纖維化，表現(xiàn)為條索狀影，走行不規(guī)則，粗細(xì)不一。小葉間隔內(nèi)有液體或組織增生，可表現(xiàn)為不同部位的間隔線。常見的有間隔B線，表現(xiàn)為兩下肺野近肋隔角處的外帶，有數(shù)條垂自于胸膜的線狀影，長約2cm，也可見中上肺野外帶，多見于肺靜脈高壓、肺間質(zhì)水腫。

    CT檢查：CT檢查對肺間質(zhì)病變的檢出很敏感，尤其是高分辨力CT可以發(fā)現(xiàn)早期輕微肺纖維化，顯示小葉間隔增厚等微細(xì)改變，對肺間質(zhì)病變的診斷具有重要的價(jià)值。小葉間隔增厚表現(xiàn)為與胸膜相連的線狀影，長Icm～2cm，病變明顯時(shí)可呈多角形的網(wǎng)狀影。肺纖維化時(shí)，由于廣泛的小葉間隔增厚，相鄰增厚的小葉間隔相連，在胸膜下1cm以內(nèi)，可見與胸壁平行的弧形線狀影，長2cm~5cm，稱為胸膜下線。肺纖維化后期，在兩中、下肺野的胸膜下區(qū)可見蜂窩狀影。高分辨力CT不但可敏感檢出肺小結(jié)節(jié)，還可鑒別實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)與間質(zhì)結(jié)節(jié)。間質(zhì)結(jié)十常分布在肺門鄰近的血管支氣管束、小葉間隔、胸膜下及葉間裂處。肺間質(zhì)較廣泛的纖維化，可見肺組織扭曲變形、病變區(qū)肺組織容積縮小，亦可見牽拉性支氣管擴(kuò)張。

    MRI檢查：由于正常情況下肺野信號(hào)很低，網(wǎng)狀、細(xì)線狀病灶顯示不滿意，比較大的條索狀病灶多能在黑色的肺野背景上顯示，在T1WI上和T2WI上均呈中等信號(hào)影。

    6．鈣化 

    鈣化（calcification）在病理上屬于變質(zhì)性病變，受到破壞的組織局部脂肪酸分解而引起酸堿度變化時(shí)，鈣離子以磷酸鈣或碳酸鈣的形式沉積下來，一般發(fā)生在退行性變或壞死組織內(nèi)。多見于肺或淋巴結(jié)干酪性結(jié)核病灶的愈合階段。某些肺內(nèi)腫瘤組織內(nèi)或囊腫壁也可發(fā)牛鈣化。兩肺多發(fā)鈣化除結(jié)核外還可見于矽肺、骨肉瘤肺內(nèi)轉(zhuǎn)移、肺泡漿菌病及肺泡微石癥。

    X線檢查：表現(xiàn)為密度很高、邊緣清楚銳利、大小形狀不同的陰影，可為斑點(diǎn)狀、塊狀及球形．呈局限或彌散分布。肺結(jié)核或淋巴結(jié)結(jié)核鈣化呈單發(fā)或多發(fā)斑點(diǎn)狀；矽肺約化多表現(xiàn)為兩肺散在多發(fā)結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀鈣化，淋巴結(jié)鈣化是蛋殼樣。

    CT檢查：在縱隔窗上鈣化的密度類似于骨骼密度，CT值?？蛇_(dá)100HU以上。層狀鈣化多為良性病灶，多見于肉芽腫性病變。錯(cuò)構(gòu)瘤的鈣化呈爆米花樣；周圍型肺癌的鈣化呈單發(fā)點(diǎn)狀或局限性多發(fā)顆粒狀、斑片狀鈣化。肺門淋巴結(jié)蛋殼狀鈣化常見于肺塵埃沉著癥。通常鈣化在病灶中所占的比例越大，良性的可能性就越大。彌漫性小結(jié)節(jié)狀鈣化多見于肺泡微石癥、含鐵血黃素沉著癥和矽肺。

    MRI檢查：鈣化無信號(hào)，較大的鈣化灶表現(xiàn)為信號(hào)缺損區(qū)。