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亞太財產保險有限公司 附加個人人身意外傷害醫(yī)療保險條款（2016版） 備案編號：（亞太財險）（備-醫(yī)療保險）【2016】（附）129號 第一條 附加合同的說明和構成 亞太財產保險有限公司附加個人人身意外傷害醫(yī)療保險條款（以下簡稱本附加合同）為亞太財產保險有限公司各種個人人身意外傷害保險條款（以下簡稱主合同）的附加合同。 本附加合同依主合同投保人的申請，經保險人同意而訂立。本附加合同作為主合同的組成部分，主合同效力終止，本附加合同效力亦同時終止；主合同無效，本附加合同亦無效。本附加合同與主合同相抵觸之處，以本附加合同為準；未盡之處，以主合同為準。 第二條 受益人 除另有約定外，本附加合同的受益人為被保險人本人。 第三條 保險責任 在保險期間內，被保險人因遭受主合同約定的意外傷害事故，在中華人民共和國境內（不含香港、澳門、臺灣地區(qū)）二級以上（含二級）醫(yī)院診療所支出的、符合診療所在地社會基本醫(yī)療保險管理規(guī)定支付范圍和支付比例的醫(yī)療費用，保險人在扣除人民幣100元免賠額后，按90%的比例給付意外醫(yī)療保險金。意外醫(yī)療保險責任的免賠額和給付比例也可另行約定，并在保險單上載明。 被保險人若擁有公費醫(yī)療或社會醫(yī)療保險，則被保險人應先行辦理公費醫(yī)療或社會醫(yī)療保險的相關醫(yī)療費用報銷手續(xù)，并在索賠時提供公費醫(yī)療或社會醫(yī)療保險相關報銷結算憑據或證明。保險人僅對被保險人支出的必要的、合理的、符合當?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的醫(yī)療費用中未報銷部分進行賠償。 被保險人從公費醫(yī)療或社會醫(yī)療保險以及各商業(yè)保險公司獲得的總醫(yī)療費用補償總額不得超過被保險人實際所支出的符合診療所在地社會基本醫(yī)療保險管理規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用金額。 保險期間屆滿被保險人治療仍未結束的，保險人所負給付保險金的責任的期限，門診治療者自保險期間屆滿日起計算，以15日為限；住院治療者自意外傷害發(fā)生日起計算，以180天為限。被保險人因每次意外傷害事故所致的門診、急診醫(yī)療費用補償以人民幣2000元為限。 被保險人的意外傷害醫(yī)療保險金的給付之和以本附加合同約定的保險金額為限，累計給付的保險金達到本附加合同保險金額時，本附加合同保險責任終止。 被保險人如為在中華人民共和國境外（含香港、澳門、臺灣地區(qū)）就醫(yī)，本項保險責任中的醫(yī)療費用按照國內保單簽發(fā)地相同治療的平均水平折算。 第四條 責任免除 一、原因除外 因下列原因造成被保險人支付醫(yī)療費用的，保險人不承擔給付保險金責任： ?。ㄒ唬┩侗Ｈ说娜魏喂室庑袨?； ?。ǘ┍槐ｋU人任何故意的自傷行為或自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外； ?。ㄈ┮虮槐ｋU人挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被殺害； ?。ㄋ模┍槐ｋU人妊娠（宮外孕）、流產、分娩、不孕不育癥（包括人工受孕、試管嬰兒等）、避孕及節(jié)育手術或由妊娠、流產、分娩、節(jié)育所導致的任何并發(fā)癥； ?。ㄎ澹┍槐ｋU人接受任何外科手術、內科手術和內科介入治療以及整容手術； ?。┍槐ｋU人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物； ?。ㄆ撸┍槐ｋU人未遵守醫(yī)院規(guī)章制度，不配合治療而導致的任何后果； ?。ò耍┤魏紊?、化學、原子能武器，原子能或核能裝置所造成的爆炸、灼傷、污染或輻射； ?。ň牛┛植酪u擊； ?。ㄊ┍槐ｋU人因精神疾患導致的意外，包括但不限于癲狂（十一）細菌或病毒感染以及中暑、食物中毒、高原反應猝死等因外界不良環(huán)境因素導致的任何傷害； ?。ㄊ┍槐ｋU人進行潛水、滑水、滑雪、跳傘、滑翔翼、攀巖等探險活動導致的任何傷害；被保險人從事武術、摔跤、拳擊、特技、賽馬、賽車、特技表演等競技競速類對抗性運動導致的任何傷害；被保險人參與任何職業(yè)或半職業(yè)體育運動導致的任何傷害； ?。ㄊ┍槐ｋU人從事戰(zhàn)地記者、軍人、試飛、試駕、鋼鐵、采礦、挖掘、砍伐、建筑以及涉及高壓電、高處作業(yè)、易燃易爆品、腐蝕性化工原料、高速切割、高溫焊接等職業(yè)，在作業(yè)期間發(fā)生的任何意外傷害事故； ?。ㄊ模┍槐ｋU人接受外科整形、牙齒正畸、視力矯正或者任何非必要的醫(yī)療； ?。ㄊ澹┍槐ｋU人投保前已有殘疾的康復或治療；修復、安裝及購買殘疾用具（如輪椅、假肢、助聽器、假眼、假牙等）；被保險人洗牙、潔齒、驗光； ?。ㄊ┮话闵眢w檢查、療養(yǎng)、特別護理、按摩、推拿、針灸等物理治療或康復性治療以及心理或精神病治療； ?。ㄊ撸┍槐ｋU人患先天性疾病、遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常； ?。ㄊ耍┍槐ｋU人在家庭病房治療或掛床住院治療等不屬于本附加合同簽發(fā)地的社會醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄以及服務設施范圍和支付標準規(guī)定的醫(yī)療費用； ?。ㄊ牛儆谥骱贤呢熑蚊獬氖马?。 二、期間除外 被保險人在下列期間遭受傷害導致支付醫(yī)療費用的，保險人也不承擔給付保險金責任： ?。ㄒ唬?zhàn)爭、軍事行動、暴動或武裝叛亂期間； ?。ǘ┍槐ｋU人醉酒或受毒品、管制藥物的影響期間； ?。ㄈ┍槐ｋU人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車期間； ?。ㄋ模┍槐ｋU人從事違法、犯罪活動期間或被依法拘留、服刑期間； （五）被保險人在禁止通行摩托車或電動助力車、汽油機助力自行車的區(qū)域或者時間段里，駕駛或乘坐摩托車、電動助力車、汽油機助力自行車期間，或者被保險人駕駛或乘坐未按照相關規(guī)定進行注冊登記并申領號牌的摩托車、電動助力車、汽油機助力自行車期間； ?。┍槐ｋU人駕駛超過核定載重重量的機動車或者駕駛超過核定準載人數(shù)的機動車（包括其他機動交通工具）期間。 ?。ㄆ撸┍槐ｋU人患有艾滋?。ˋIDS）或感染艾滋病病毒（HIV陽性）期間。 （八）屬于主合同的責任免除的期間。 若由于本附加合同中責任免除的情形導致的被保險人死亡，保險人將退還未滿期凈保費。 第五條 保險金額 本附加合同保險金額由投保人、保險人雙方約定，并在本附加合同中載明。保險金額一經確定，不得變更。 第六條 保險費 本附加合同保險費依據保險金額與相應保險費率標準計收。投保人應該按照合同約定向保險人交納保險費。投保人若未按約定支付保險費，則保險費交清前發(fā)生的保險事故，保險人不承擔保險金給付責任。 第七條 醫(yī)院治療 被保險人遭受本附加合同約定的意外傷害事故后，應在二級以上（含二級）醫(yī)院治療，或在就近醫(yī)院搶救至病情穩(wěn)定后轉入二級以上（含二級）醫(yī)院治療。否則保險人不負給付保險金責任。 第八條 保險金申請 保險金申請人向保險人申請給付保險金時，應提交以下材料。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的，應提供其他合法有效的材料。保險金申請人未能提供有關材料或提供材料不全，導致保險人無法核實該申請的真實性的，保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。 ?。?）保險索賠申請書； （2）保險單原件； （3）受益人的戶籍證明或身份證明；與被保險人的關系證明； ?。?）二級以上（含二級）醫(yī)院出具的醫(yī)療費用原始票據、診斷證明、病歷； ?。?）被保險人的戶籍證明或身份證明； （6）被保險人受雇單位或保險事故發(fā)生地管理部門出具的事故說明； （7）投保人、被保險人或者受益人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其他證明和資料； ?。?）若保險金申請人委托他人申請的，還應提供授權委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。 第九條 釋義 1、住院：指經過醫(yī)生從醫(yī)學角度審慎客觀判斷被保險人病情，認為被保險人病情嚴重到一定程度，已不可能繼續(xù)正常工作或學習，需要全天24小時停留在醫(yī)院進行長期的臨床治療和護理。住院應辦理完整的入院手續(xù)，且被保險人實際停留在醫(yī)院進行治療，因此不包括急診留觀、掛床住院和家庭病床。 2、醫(yī)生：指符合《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中的相關規(guī)定標準的在院醫(yī)生（被保險人本人、配偶以及雙方直系血親除外）。 3、艾滋?。ˋIDS）：指獲得性免疫缺陷綜合癥的簡稱。 4、艾滋病病毒（HIV）：指獲得性免疫缺陷病毒的簡稱。 5、獲得性免疫缺陷綜合癥（AIDS）：其定義按世界衛(wèi)生組織制定的定義為準。若在被保險人的血液樣本中發(fā)現(xiàn)上述病毒或其抗體，則認定被保險人己被艾滋病毒感染或患艾滋病。 6、搶救：指病人情況危急必須采取緊急醫(yī)療措施以避免出現(xiàn)死亡、殘疾等其他不可逆轉的嚴重狀況出現(xiàn)。記載醫(yī)生搶救過程的搶救記錄為病歷或病案資料中的重要組成部分。 |
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