整  理：陳雪艷 深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院

審  校：陳宏偉 秦皇島市第一醫(yī)院

提問：

1、骨髓瘤細(xì)胞與原始漿細(xì)胞能不能劃等號？兩者在細(xì)胞形態(tài)、臨床意義之間有何差別？

陳雪艷-深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院：骨髓瘤細(xì)胞不能和原、幼漿細(xì)胞劃等號。

李婷-麗水市人民醫(yī)院：不能劃等號，有的骨髓瘤細(xì)胞并沒有明顯的原漿細(xì)胞。骨髓瘤細(xì)胞可以是原始、幼稚的，也可以是成熟的漿細(xì)胞。臨床意義：骨髓瘤細(xì)胞是惡性的、克隆性的，需要做免疫固定電泳等與反應(yīng)性漿細(xì)胞區(qū)別。

朱建鋒-復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院：骨髓瘤細(xì)胞在國外書籍上是比較少見的，一般都以漿細(xì)胞稱呼，當(dāng)然分了5~6種形態(tài)的漿細(xì)胞類型。我個(gè)人覺得骨髓瘤細(xì)胞這是國內(nèi)大家的一種稱呼，是不是不必去討論這個(gè)名稱了。

專家答復(fù)

肖繼剛-中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院：其實(shí)個(gè)人不太喜歡用骨髓瘤細(xì)胞這個(gè)詞，漿細(xì)胞形態(tài)上簡單分為原始、幼稚、成熟三個(gè)階段。多發(fā)性骨髓瘤（MM）的診斷標(biāo)準(zhǔn)里，只要求了漿細(xì)胞的比例，而未要求一定為原始、幼稚漿細(xì)胞。只不過原始、幼稚漿細(xì)胞易見，MM的可能性更大。初診的患者，形態(tài)學(xué)報(bào)告報(bào)出漿細(xì)胞比例，提示MM的可能性即可，盡量不要直接用骨髓瘤細(xì)胞這個(gè)詞。

項(xiàng)喜喜主任-上海市長征醫(yī)院：骨髓瘤是單克隆異常漿細(xì)胞增生性疾病。骨髓瘤細(xì)胞包括原始漿細(xì)胞、幼稚漿細(xì)胞、成熟漿細(xì)胞，所以與原始漿細(xì)胞（指染色質(zhì)細(xì)致，核仁明顯，胞核居中）不能劃等號，原始漿細(xì)胞形態(tài)只是骨髓瘤形態(tài)中的一種。一般來說，正常人骨髓中是沒有原始漿細(xì)胞的，只可見小于2%的正常成熟漿細(xì)胞。

2、在漿細(xì)胞白血病中，原幼漿細(xì)胞還能稱為骨髓瘤細(xì)胞嗎？

岳保紅主任-鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院：MM繼發(fā)的漿細(xì)胞白血病實(shí)質(zhì)還是病理性的骨髓瘤漿細(xì)胞。單克隆漿細(xì)胞疾病還有別的，符合骨髓瘤臨床特征，如CRAB，才考慮MM，確定了MM，這種漿細(xì)胞才是骨髓瘤細(xì)胞。

李婷-麗水市人民醫(yī)院：漿白的漿細(xì)胞一般不叫骨髓瘤細(xì)胞吧。

王哲-保定市第一醫(yī)院：單克隆的漿細(xì)胞要除外LPL、MGUS、重鏈病、淀粉變性等其他漿細(xì)胞腫瘤。

陳佳寧-首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院：（在“骨髓克隆性漿細(xì)胞≥10%或活檢證實(shí)骨或髓外漿細(xì)胞瘤”的前提下）不管CRAB癥狀存在與否，只要符合以下三條中的一條，即可做出多發(fā)性骨髓瘤的診斷：（1）骨髓中克隆性漿細(xì)胞≥60%；（2）受累及的血清游離輕鏈和未受累及血清游離輕鏈之比≥100，要求受累的游離輕鏈的絕對水平≥100mg/L（病人“受累及”的游離輕鏈，kappa或lambda，指的是超出正常范圍的輕鏈；未受累及的輕鏈指的是通常在正常范圍內(nèi)或低于正常范圍的輕鏈）；（3）MRI有1處或1處以上病灶大于5mm。

陳宏偉-秦皇島市第一醫(yī)院：應(yīng)該和國際接軌，沒有CRAB癥狀，只要符合陳佳寧老師發(fā)來的那幾條標(biāo)準(zhǔn)一樣可以診斷MM。

陳樸-復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院：還要明確一個(gè)概念，假如漿細(xì)胞在10~60%之間、M蛋白大于3g/dl且沒有CRAB等所有終末器官損害，那就是Smoldering MM，目前還有一個(gè)新的指標(biāo)加進(jìn)來，就是異常漿細(xì)胞比例占所有漿細(xì)胞比例95%以上，對于流式報(bào)告來說需要跟進(jìn)更新。

3、在出骨髓形態(tài)報(bào)告時(shí)，MM和漿細(xì)胞白血?。?/span>PCL）都習(xí)慣按原始、幼稚和成熟漿細(xì)胞分類，是否恰當(dāng)？

王建波-江油市第四人民醫(yī)院：骨髓瘤細(xì)胞應(yīng)該包含了原始漿細(xì)胞，漿細(xì)胞是淋巴細(xì)胞的終末階段分化而來，所以漿細(xì)胞不存在像粒細(xì)胞那么嚴(yán)格的原始、幼稚階段，漿細(xì)胞主要看其克隆性！

李婷-麗水市人民醫(yī)院：出骨髓瘤報(bào)告可以原始、幼稚、成熟分類。最后匯總漿細(xì)胞占多少。

陳宏偉-秦皇島市第一醫(yī)院：只不過原、幼漿出現(xiàn)，MM可能性更大。有個(gè)問題就是原、幼漿沒有沒可能是反應(yīng)性漿細(xì)胞的？

王哲-保定市第一醫(yī)院：我個(gè)人覺得反應(yīng)漿細(xì)胞一般還是以成熟居多。

專家答復(fù)

項(xiàng)喜喜主任-上海市長征醫(yī)院：在修正的歐美淋巴瘤分型和WHO分類中，漿細(xì)胞白血病屬于漿細(xì)胞骨髓瘤的變異型，漿細(xì)胞白血病分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)即原發(fā)的白血病階段，繼發(fā)則為多發(fā)性骨髓瘤終末期的白血病階段，個(gè)人認(rèn)為可以這樣說。本血液科實(shí)驗(yàn)室出具的報(bào)告是原始、幼稚、成熟漿細(xì)胞，不報(bào)告骨髓瘤細(xì)胞。

4、多發(fā)性骨髓瘤患者骨髓中的骨髓瘤細(xì)胞，是來源于髓外還是骨髓特有的？

李婷-麗水市人民醫(yī)院：我的理解顧名思義，骨髓瘤細(xì)胞應(yīng)該發(fā)生在骨髓的吧。多發(fā)性骨髓瘤典型的表現(xiàn)是全身性骨髓受累，局部可形成漿細(xì)胞腫瘤塊及骨溶解性改變。應(yīng)該是來源于骨髓，來源于髓外就叫骨外（髓外）漿細(xì)胞瘤。

專家答復(fù)

項(xiàng)喜喜主任-上海市長征醫(yī)院：腫瘤性漿細(xì)胞除侵犯骨髓和外周血外，還可見于髓外組織(例如肝臟，脾臟，胸腔積液，腹腔積液和腦脊液)。

5、漿細(xì)胞形態(tài)多種多樣，且細(xì)胞內(nèi)可見各種形態(tài)的包涵體，其形成機(jī)制是什么，有沒有特別的臨床意義？

李婷-麗水市人民醫(yī)院：骨髓瘤細(xì)胞的胞漿中有豐富的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)（ER）,這些ER含濃縮的或結(jié)晶的胞漿Ig，產(chǎn)生了許多形態(tài)顯著不同的表現(xiàn)，有多發(fā)性淡藍(lán)白、葡萄樣聚集（Mott細(xì)胞、桑葚細(xì)胞），櫻桃紅折光圓形小體（Russell小體），vermilion染色富于糖原IgA（火焰細(xì)胞），填滿的原纖維（Gaucher樣細(xì)胞，貯積細(xì)胞）和結(jié)晶的棒狀小體。除了出現(xiàn)結(jié)晶的棒狀小體，這些變化都不是骨髓瘤的特有病理變化，因?yàn)樗鼈円部梢娪诜磻?yīng)性漿細(xì)胞。

專家答復(fù)

項(xiàng)喜喜主任-上海市長征醫(yī)院：關(guān)于漿細(xì)胞包涵體的來源尚不清楚。有學(xué)者認(rèn)為是免疫球蛋白聚集或淀粉樣蛋白；個(gè)人認(rèn)為漿細(xì)胞內(nèi)如果出現(xiàn)包涵體，應(yīng)該高度懷疑是異常漿細(xì)胞，應(yīng)在報(bào)告中指出。應(yīng)結(jié)合臨床及免疫球蛋白、流式綜合判斷。

6、通常急性白血病治療后我們報(bào)告可以出緩解、未緩解和部分緩解，CML和MM治療后該如何出報(bào)告？

楊禮-汕頭市中心醫(yī)院：CML治療后的評估主要是看融合基因降低的程度，MM治療后也是看胞內(nèi)kappa和lambda與初診時(shí)降低的比例。

王哲-保定市第一醫(yī)院：MM治療后看克隆性漿細(xì)胞表達(dá)的多少，來評價(jià)療效。

李婷-麗水市人民醫(yī)院：CML治療后如果知道臨床沒有癥狀、檢驗(yàn)結(jié)果是好的，我覺得可以打緩解。MM一般是治療后可見多少漿細(xì)胞，一般不直接說緩解。

陳樸-復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院：我們看到的都是一次一個(gè)部位形態(tài)學(xué)的緩解，臨床上要判斷緩解還要綜合很多指標(biāo)，如急性白血病的話，除了看我們骨髓當(dāng)中原始細(xì)胞的比例，還要看髓外是否有浸潤的灶。CML，除了看骨髓中形態(tài)學(xué)的特征，還要看基因水平拷貝數(shù)量是否轉(zhuǎn)陰。多發(fā)性骨髓瘤就更加特殊了，一次骨穿只能反映局部的漿細(xì)胞的情況，而多發(fā)性骨髓瘤常常是分布不均，呈灶性的，且臨床上評估它是否緩解，都要看他其余的諸如骨質(zhì)破壞、M蛋白等這些來綜合判斷是否緩解的，我們能報(bào)的僅僅是髓象緩解，或者就報(bào)漿細(xì)胞數(shù)量，并對照上次增減情況。

陳佳寧-首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院：對這兩個(gè)疾病 形態(tài)學(xué)應(yīng)該不能寫緩解還是未緩解，描述即可。

劉潔-山西省人民醫(yī)院：CML和MM治療后的報(bào)告不需要描述緩解與否。CML治療后是否緩解主要關(guān)注BCR-ABL突變的定量結(jié)果。MM治療后是否緩解主要關(guān)注流式MRD檢測、血及尿免疫固定電泳定性和定量檢測等。

陳宏偉-秦皇島市第一醫(yī)院：支持劉潔老師觀點(diǎn)，尤其是CML，形態(tài)學(xué)緩解不代表基因就緩解，還是主張描述性。

岳保紅主任-鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院：形態(tài)學(xué)報(bào)告緩解、未緩解目前看來臨床意義不大，可以寫與之前某個(gè)時(shí)間之前檢查對比，“病理性”細(xì)胞數(shù)量減少。

王哲-保定市第一醫(yī)院：慢粒的緩解分形態(tài)學(xué)緩解、分子生物學(xué)緩解和遺傳學(xué)完全緩解等多個(gè)不同層面。

專家答復(fù)

項(xiàng)喜喜主任-上海市長征醫(yī)院：這個(gè)問題我覺得有待商榷，本實(shí)驗(yàn)室只報(bào)漿系細(xì)胞的比例。從MM診斷來說，對漿細(xì)胞比例要求并不嚴(yán)格，如果是克隆性的異常漿細(xì)胞，就算是大于2%就已經(jīng)有臨床意義了。并且MM本身也存在局灶性，我們在臨床上碰到部分病例單側(cè)漿細(xì)胞比例占99%，而另一側(cè)僅占1%。

文獻(xiàn)鏈接：

漿細(xì)胞形態(tài)與其相關(guān)的疾病^[1]

1948年Bayrd曾報(bào)道過骨髓漿細(xì)胞形態(tài)的變化與疾病預(yù)后的相關(guān)性，他將惡性漿細(xì)胞分為三型：分化良好型（17%）、中分化型（59%）和低分化型（24%）。分化良好型和低分化型的中位生存期分別為大于5年和小于1年。1999年Goasguen等報(bào)道惡性漿細(xì)胞中以形態(tài)成熟表現(xiàn)為主的患者中位生存期為將近5年（52個(gè)月），不成熟型漿細(xì)胞大于2年（31個(gè)月），原始漿細(xì)胞型大于1年（20個(gè)月）。1981、1984、1987和1988分別有相關(guān)報(bào)道得出相似結(jié)論。由此Bayrd開創(chuàng)性的分類方法得以證實(shí)：骨髓中形態(tài)學(xué)上擁有成熟表型的漿細(xì)胞的患者臨床預(yù)后較為理想?；陬A(yù)后分類的形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：一方面主要以識別成熟漿細(xì)胞為基礎(chǔ)，另一方面以識別漿細(xì)胞核漿發(fā)育不一致的程度為基礎(chǔ)。不一致主要是指細(xì)胞核的一些相關(guān)改變：染色質(zhì)疏松、明顯的核仁、外形不規(guī)則的核膜和體積大于正常細(xì)胞的胞核，這些與單克隆漿細(xì)胞的不成熟和侵襲性特點(diǎn)相一致。漿細(xì)胞胞漿包涵體這一類特殊的改變與MM更具相關(guān)性，而在意義未定的單克隆γ病（MGUS）和反應(yīng)性漿細(xì)胞增生時(shí)不常見。

1、左圖：正常人骨髓中的漿細(xì)胞，胞質(zhì)豐富，由于大量RNA堆積于粗面內(nèi)質(zhì)致胞質(zhì)深染；右圖：電鏡下的正常漿細(xì)胞（如下圖）。

2、多發(fā)性骨髓瘤患者形態(tài)上成熟的漿細(xì)胞。染色質(zhì)聚集成塊狀表明漿細(xì)胞成熟。右圖骨髓涂片成熟漿細(xì)胞比例極度增高（IgG型κ鏈），右圖是另一患者的骨髓涂片（如下圖）。 

3、淋巴漿細(xì)胞樣細(xì)胞。大部分細(xì)胞顯示成熟的染色質(zhì)，核漿比明顯增高（如下圖）。

4、盡管原始漿細(xì)胞的特點(diǎn)為高核漿比、疏松細(xì)致的染色質(zhì)和核仁明顯，不同患者的原始漿細(xì)胞形態(tài)各有其特點(diǎn)（如下圖）。

5、不成熟漿細(xì)胞表現(xiàn)為核仁明顯，有的染色質(zhì)聚集成塊狀（a-b），有的染色質(zhì)細(xì)致疏松（c-d）（如下圖）。

 6、多發(fā)性骨髓瘤的8種形態(tài)各異的漿細(xì)胞。低核漿比成熟漿細(xì)胞（a），高核漿比成熟漿細(xì)胞（b）；低核漿比不成熟漿細(xì)胞（c），高核漿比不成熟漿細(xì)胞（d）；染色質(zhì)粗糙、低核漿比的不成熟漿細(xì)胞且核仁明顯（e），染色質(zhì)粗糙、高核漿比的不成熟漿細(xì)胞且核仁明顯（f）；染色質(zhì)細(xì)致、低核漿比的不成熟漿細(xì)胞且核仁明顯（g），染色質(zhì)細(xì)致、高核漿比的不成熟漿細(xì)胞且核仁明顯（h）。c、d和f少見于多發(fā)性骨髓瘤患者的骨髓涂片中（如下圖）。

7、不規(guī)則核形的漿細(xì)胞。核形異常的漿細(xì)胞比例大于5%時(shí)常常與預(yù)后不良相關(guān)（如下圖）。

8、形態(tài)上和轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞難以鑒別的漿細(xì)胞（如下圖）。

9、反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥中的火焰細(xì)胞（a），意義未定的單克隆γ?。?/span>MGUS）的火焰細(xì)胞（b），多發(fā)性骨髓瘤的火焰細(xì)胞（c）（如下圖）。

10、多發(fā)性骨髓瘤的Mott細(xì)胞（如下圖）。

11、MGUS患者電鏡下的兩個(gè)Mott細(xì)胞，其包涵體圓而致密，位于粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)（如下圖）。

12、左圖示染色質(zhì)細(xì)致的不成熟漿細(xì)胞，核仁明顯；右圖為來自同一患者的不成熟漿細(xì)胞，電鏡下表現(xiàn)為大核仁、少量的異染色質(zhì)和粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的異常沉積（如下圖）。

13、位于胞核的Dutch小體。圖a右上細(xì)胞胞核內(nèi)為Dutch小體，左下細(xì)胞胞核內(nèi)是核仁；圖b和圖c為大小不一的漿細(xì)胞的Dutch小體；圖d為既有Dutch小體又有Mott小體的漿細(xì)胞，Mott小體位于胞漿，Dutch小體位于胞核（如下圖）。

14、漿細(xì)胞的晶狀包涵體。圖a和b來自于意義未定的單克隆γ?。?/span>MGUS），電泳顯示IgG型κ鏈；圖c來自于成人Fanconi綜合征，電泳顯示IgG型κ鏈；圖d Auer小體樣包涵體來自于多發(fā)性骨髓瘤，電泳顯示IgG型κ鏈；圖e來自于惰性多發(fā)性骨髓瘤，無腎功能不全表現(xiàn)，電泳顯示IgG型λ鏈（如下圖）。

Fanconi綜合征：是一種先天代謝病，由于腎近球小管功能多發(fā)性障礙，在正常人中應(yīng)被近球小管回吸收的物質(zhì)如葡萄糖、氨基酸、尿酸、磷酸鹽、重碳酸鹽（鈉、鉀及鈣鹽），都在尿中大量排除，出現(xiàn)骨骼變化、骨齡減低和生長緩慢。繼發(fā)性Fanconi綜合征可由異常蛋白血癥引起，如多發(fā)性骨髓瘤、單克隆γ球蛋白血癥等。

15、圖a和b的空泡狀漿細(xì)胞來自于多發(fā)性骨髓瘤，電泳顯示IgG型κ鏈；圖c和d的漿細(xì)胞帶有深綠色的包涵體，來自于酒精中毒的患者（如下圖）。

16、多發(fā)性骨髓瘤的蝌蚪狀漿細(xì)胞（如下圖）。

17、漿細(xì)胞白血病。外周血漿細(xì)胞形態(tài)各異，與漿細(xì)胞骨髓瘤相比侵襲性更強(qiáng)。圖a為核型不規(guī)則的漿細(xì)胞，圖b為不成熟漿細(xì)胞，圖c原始漿細(xì)胞，圖d為漿細(xì)胞白血病中未分化細(xì)胞，經(jīng)免疫固定電泳確認(rèn)為漿細(xì)胞（如下圖）。

參考文獻(xiàn)：

[1] Ribourtout B，Zandecki M. Plasma cell morphage in morphlogy in multiple myelomaand related disorders. Morphologie，2015 ：99(325):38-62.

 （責(zé)任編輯：張輝 河南宏力醫(yī)院）