劉 春 曉

 （一）、歷史回顧

    經(jīng)尿道列腺電切術經(jīng)歷80年的發(fā)展，已歷3代，即①單極電切；②單極汽化；③雙極等離子體切割汽化。1925年美國順康(ACMI)公司發(fā)明了第一臺用于切割前列腺的電刀，  經(jīng)Stern等人的臨床應用，確立了一種經(jīng)尿道前列腺電切術(Transurethalremoveofprostate，  TURP)在TURP問世近20年的時間內(nèi)該技術只在美國及歐洲幾家大型醫(yī)院內(nèi)開展。二戰(zhàn)結束后，美國、德國及日本將原高科技軍工企業(yè)尤其是光學儀器及新材料開發(fā)等、轉(zhuǎn)而投向醫(yī)療儀器市場，這使得內(nèi)窺鏡硬件制造工藝達到了質(zhì)的飛躍。因此，在20世紀50年代初TURP技術在發(fā)達國家及部分發(fā)展中國家迅速推廣，TURP也即成為一專業(yè)術語，致70年代初被歐美等國正式認定為治療前列腺增生癥的金標準。

 1994年，顧康(ACMl. CO)公司針對環(huán)狀電切袢止血效果差的弊病。用一種新的鎢合金材料將環(huán)狀電切袢制成鏟狀電極，因其工作時使部分前列腺組織汽化，故稱之為經(jīng)尿道前列腺汽化切除術(Transurrethral vaporizationnofprostate，TUVP)此即單極汽化問世，故又稱為TUMVP(Transurethral monopolar vaporizeofProstate)．

 1998年英國Gyrus公司將一種全新的等離子體技術(Plasmakenitic技術)用于前列腺thralbipolar vaporization Of Prostate)，或PKVP(Plasmakenitic vaporizeof prostate)，即目前的第三代TURP設備。

 (二)  、單極汽化原理和特點

 1．原理：單極射頻通過高能量熱能傳導致細胞組織，瞬間產(chǎn)生高熱，致組織細胞有機成分迅速炭化，而組織細胞內(nèi)的水分即刻煮沸蒸發(fā)，其結果是靶細胞迅速分解汽化。

 2．特點：射頻電極可迅速對組織加熱，使靶組織接觸面溫度超過400~C；沿電極加熱點構成的軌跡產(chǎn)生切割，汽化作用；有較深的熱穿透，對切割的靶組織可產(chǎn)生23mm厚的凝固層，此即單極汽化止血效果良好的機理；這種熱穿透常伴有一定的周圍組織熱損傷，如前列腺包膜外的性神經(jīng)損傷等。

 (三)  、雙極汽化原理和特點

 1、原理：雙極汽化并非加熱過程。電流通過工作電極與回路電極產(chǎn)生回路而釋放射頻能量，射頻能量將導體介質(zhì)(通常為鹽溶液)轉(zhuǎn)化為一圍繞電極的高聚焦等離子體區(qū)。這一等離子體區(qū)是由高電離顆粒構成，這些電離顆粒具有足夠的能量將靶組織內(nèi)有機分子鍵打斷，其結果是靶組織融為基本分子和低分子隨即破碎、汽化。

 2．特點：靶組織表面溫度4070"C，一定量的組織破碎；因高集焦作用局限，切割精

(四)  、電汽化的生物學效應

 當電極通電接觸前列腺組織時，與電極接觸的組織迅速加熱、汽化，在電極經(jīng)過處(切口)同時產(chǎn)生深達2-3mm的蛋白凝固層，表面可產(chǎn)生碳化，血管等組織也產(chǎn)生同樣效果，由于汽化效應產(chǎn)生于電極尖銳接觸面，因此電極形狀不同產(chǎn)生汽化效應不同。

單極-汽化：

切割效果：切割袢>射芒>縱槽，

凝固效果：縱槽袢>射芒>切割。

雙極汽化：根據(jù)袢的形態(tài)產(chǎn)生不同的汽化效果和切割量。凝固層均勻,不產(chǎn)生碳化損傷層較薄，周圍損傷小，止血效果好。

 (五)、基本操作技術

 TUVP操作與TURP類似，有共同之處(切割袢), 但也有不同點，即縱槽如射芒滾軸袢的使用。

 1、基本操作動作要領

 (1)切除：可分為  A、平行收切：單純電切絆回縮時切除

                                  B、弧行收切：  A十電切鏡擺動切除

                                  C、混合收切：A B結合動作

                                  D、推切：推出電切絆時的切除

                                  E、拖刀切除：電切絆不回縮而電切鏡回拖

 (2)止血：可分為  A、點止血：對出血點直接點對點止血電凝

                                  B、面止血：對出血區(qū)域定面積上的電凝

                                  C、旁止血(側止血)：出血點旁(血管走行區(qū))電凝

 (3)深度與方位的判斷識別

 深度判別：主要是觀察切面情況，腺體汽化時創(chuàng)面為淡黃色，帶有微小碳化顆粒；外科包膜則為白色致密色澤，膀胱頸部則為白色環(huán)形纖維表面；外科包膜深層即將穿破包膜的深度為粗纖維，紅白相間，編織樣表面；穿破包膜可見包膜外脂肪，黃色帶閃光細小顆粒，也可見血管，常帶有出血。

 方位判別：要求有三維立體空間感，即有正確識別標志的能力。

 解剖標志：  (一)雙側輸尿管口;㈡膀胱頸口精阜部位。

 使用電視監(jiān)視系統(tǒng)時則更應該注意攝像頭與窺鏡的關系、方位，以免造成錯誤引導。

  2．麻醉與體

 首選為腰麻或硬膜外麻，根據(jù)病人條也可采用骶麻，個別因麻醉失敗或特殊原因可施行氣管內(nèi)麻。采用截石位，但雙腿高度略高于普通截石位(超截石位)，以便于操作，以防雙腿阻礙窺鏡左右擺動。

  3、電汽化鏡使用要點

(1)．管徑：  F25~F27，為優(yōu)選的口徑，即保證口徑不過大，也保證了連續(xù)式低壓灌流，  28F口徑不適合東方人種，不易插鏡，術后尿道口狹窄多見，  24F口徑理想但不能實現(xiàn)4mm窺鏡使用下連續(xù)灌洗，必須使用特制3mm窺鏡不便鏡多用的目的。

 (2)．連續(xù)式灌洗：汽化鏡采用連續(xù)式灌流，其優(yōu)點是：①使手術操作連續(xù)進行，避免了排水等中斷手術的環(huán)節(jié)；②實現(xiàn)了低壓灌流，不加重水吸收，不易引起水中毒。

 (3)．插鏡：采用直視下插鏡較安全，其優(yōu)點：①不易造成假道等損傷；②可觀察前尿道病變?nèi)绐M窄、炎癥，采取處理；②便于觀察前列腺增生的形態(tài)，無干擾，不易引起出血，影響視野。    ·

 (4)．電刀參數(shù)及電極選擇

 ①單極電切和汽化參數(shù)

 A.電刀參數(shù)：一般采用300瓦以上電刀，要求性能穩(wěn)定，高頻電流較純，低頻電流少的高質(zhì)量電刀(高頻發(fā)生器)使用時，通常采用電切：  260瓦±(250-300W)電凝：  60瓦土(4080W)

 B，汽化電極(袢)選擇

常見有三種：

 A．縱槽袢：為最基本的汽化掉，汽化效果好，止血效果最好，切割效果略差于射芒和切割袢(Vaportome)

 B．射芒袢(vaportrode)：具有較好汽化效果兼?zhèn)渲寡颓懈钭饔玫碾姌O。

 C．切割袢(Vaportome)：具有類似電切的切割作用，但有一定止血效果和汽化效果因此保證了切割速度同時減少了止血動作及時間，是最常用的汽化袢。

 ②雙極電切，汽化參數(shù)

 雙極等離子體電刀(發(fā)生器)的自動化程度高，開啟后即自動設定默以值，即切割160W，電凝80W。一般能完成臨床要求，除非情特殊情況，無需凋整。電極目前有3種：

     A．桿狀電極  可作點切割、燒灼或類似激光切割作用。

 B．柱狀電極  作為初學、止血用途，止血效果。

 C．環(huán)狀電極  即電切袢，與單極類似，主要作切割用，現(xiàn)有大小、口徑之分。

 4、電視攝像系統(tǒng)使用要點：   

 (1).定位：為確定方位不致引導錯誤，應確定攝像方向，一般將攝像頭標志點放于12點或左手槍式握法保持正確方向。攝像頭始終朝向個方面而不論窺鏡如何轉(zhuǎn)動(即攝像頭不動窺鏡動)

 (2)聚焦與對白：

聚焦：使影像清晰的調(diào)節(jié)。

對白：使影像色彩接近正常色澤，以白色為基準的調(diào)節(jié)過程。

3)光源：使用250W以上鹵素光源或亮度高純的光源。

 (4)保護視野：電視下行汽化操作大大減輕了操作者的強度帶來了很大便利，但

電視攝像系統(tǒng)受光源、攝像機等條件限制，透視能力不如肉眼，抗干擾性不強，因此，保護視野是十分重要：

 A、目鏡：因滲泡等原因帶有水分，加之手加溫易產(chǎn)生霧影響清晰，及時給予擦拭。

 B、物鏡：應注意以下幾點①防止汽化袢絕緣破損產(chǎn)生放電損壞窺鏡；②組織塊收切時，粘連干鞘上妨礙視野；③滾軸袢使用時，觀察時應推出ICM，便于觀察：④及時止血，防止膀胱內(nèi)沖洗液紅染影響視野，汽化過程中有條理，次序進行，及時電凝可見的出血、滲血點。

 5．導尿管選擇：

 直徑以22F較適宜，即便于引流又便于插入，使用時也可使用F20一F24管，要求要求囗徑要足夠大；氣囊充盈后不壓迫尿管影響引流。硅膠材料尿管組織相客性最好。

 (六)  、汽化切除方法

 方法類似TURP，即常規(guī)三區(qū)法(Nesbi法分隔汽化切除法和類激光汽化法)

 1、Nesbit法：三分區(qū)法(膀胱頸區(qū)、前列腺中區(qū)、尖部)

 (1)先于6點切取縱行標志溝，采用先定起點和先定止點切除法；

 (2)于12點順時針沿膀胱頸部切取膀胱頸部增生組織，對于中葉增生者可先切取中葉增生組織，再從12點開始上述切除。

 (3)切取前列腺中部組織，從1點順時針，11點逆時針切取。

 (4)切取12點腹側組織。

 (5)修整前列腺尖部組織。

  2、分隔切除法(改良Silber法)或分隔切除，腔內(nèi)剜除法

 (1)先于6點切取縱行標志溝同Nesbit，定止點切除，達到足夠深度作為標志。

 (2)于重2點切除另一條縱橫標志溝，達到包膜將腺體分隔兩葉(中也增生者外)。

 (3)向兩側(1點、11點)沿包膜將腺體間切一縱溝達到接近6點處，前達精阜，后達膀胱頸，將兩側葉分隔孤立。

 (4)將隔離的兩側葉切除(幾乎是無血情況和不顧及包膜)

 (5)中葉增生者(三葉增生者)先于中葉與兩側葉之間切取縱溝隔離中葉，切取中葉，

再切取]2點縱溝，余下步驟同前述。術終沖洗組織碎塊，再次檢查創(chuàng)面，止血，留置三腔尿管，術終。

 (6)用袢或鞘從精阜上緣沿包膜將分隔的腺體剝離，翻滾向膀胱，剜除至膀胱頸時，再切碎腺體。

 (7)修整性切除前列腺尖部。

 分割切割法是我科在1000余例TUVP術中逐步總結形成的一套治療方法，實踐證明是

行之有效，最大的優(yōu)點是阻斷了腺體的血供，最大限度地避免了TUVP，  TURP最常見的出血，視野不清等關鍵問題，加快了手術進程，減少了手術誤傷和并發(fā)癥，簡化了復雜的手術技術，便于推廣和教學。最適合初學者及暫不熟練術者。

 3、腔內(nèi)剜除法：

1、增生腺體逆行剝離：以精阜為標志，于點處以點切結合電切逆推方式找到增生腺體與外科包膜的間隙，用袢將中葉及兩側葉腺體組織向膀胱頸方向蓋子行剝離，若遇阻力較大，可用電切鏡鏡鞘將腺體上推、剝離，此時可見腺體向膀胱方向上翻，剝離面可清晰見到血管走行骨炎癥者亦可見腺液、纖維粘連帶、前列腺結石等，用切割袢電凝剝離面血管，點切纖維粘連帶。將腺體剝離至近膀胱頸環(huán)形纖維處停止剝離，以免腺體完全脫入膀胱內(nèi)。若腺體較小，將增生腺體完全剝離；若腺體較大，先剝離一側葉。切除一葉腺體后再剝離剜除另一葉，最終將整個腺體除5點、7點兩處與膀胱頸連接外的其他部分完全與外科包膜分離（游離），類似帶蒂腫物狀態(tài)。

 2、腺體組織的切除：己被逆行剝離的腺體，僅有少許組織和膀胱頸部相連，血供已斷，周圍標志清晰，可快速地、由淺入深的切除。對于較大的腺體，切除一側葉后再剝離另一側葉，分步切除之。

 3、修整創(chuàng)面、徹底止血：本方法增生腺體與外括約肌分界清楚，不需要再修整尖部，主要是徹底將包膜面止血，清除碎塊。在關閉沖洗的情況下，徹底電凝出血點。此法是我科在分割切除法基礎上又一創(chuàng)新性手術方法，是一種適合熟練并希望進一步提高TURP技術術者的術式。已在國內(nèi)外發(fā)表論文，受到重視。

 4、類激光法：是利用桿狀電極，仿激光纖維切割腺體組織塊至膀胱，然后用粉碎器吸除腺體塊。

 (七)  、手術(TUVP)指征和禁忌癥

         TUVP手術指征遠遠大于TURP，即60g以下重量，筆者認為TUVP已無腺體大小的禁忌。

 對于嚴重心肺疾病無法耐受手術麻醉，尿道狹窄，急性泌尿系感染，出血性疾病，嚴重的未控制的糖尿病，應是外科手術禁忌癥。

(八)  、術后(TUVP)并發(fā)癥

1、 術后出血

TUVP出血可分為：術中出血、近期出血(術后7日)和遠期出血(術后7日至30日)

 （1）、術中出血和近期出血：以纖維肌肉增生的BPH、  TUVP術中往往出血較少或基本不出血。以腺細胞增生為主以及前列腺組織充血炎癥明顯者，術中出血較多。因此對于后者術前應留置導尿管，并給予適當?shù)目咕叵姿幬铮傲邢俚难装Y緩解后再行TUVP，則出血將減少。TUVP術中出血與前列腺大小有關，一般講前列腺越大，切割時間越長，出血也必然回較多，但這也并非絕對，尚與術者技術操作熟練程度有關。技術操作熟練，切割速度快，即使前列腺較大，術中出血也不會太多；反之，即使前列腺較小，技術不熟練，切割操作時間長，甚至切穿包膜和靜脈竇，同樣也會造成術中較多的出血，TUVP術中出血多少與術者的切除技巧有關。經(jīng)過大量的實踐摸索，我院采用“分隔”切除法，有效解決了TUVP術中出血較多之外，而且能保持術中視野清楚，保證了前列腺組織切除較為徹底，特別是對于兩側葉增生，同時伴有中葉增生的病例，尤為合適。其方法

兩側葉前列腺組織。這樣做的好處是：通過分割法，將前列腺組織分隔成三部分，阻斷了每一部分的大部分血供，更換普通TURP切割電極快速切除，如同切除無血的“死肉”一樣，基本達到了前列腺組織的無血切除，使每一部分都切到了前列腺包膜，達到了徹底切除的目的，我們自開展前列腺汽化電切以來，無一例因術中出血多而需要輸血。

      近期出血的原因往往與術中誤傷切破包膜，止血不徹底及膀胱內(nèi)切除之前前列腺組織

沖洗不徹底有關。一般講，  TUVP術后有輕微的血尿是正常的，絕大部分病人用生理鹽水沖洗5-6小時尿色即可變清，部分病人沖洗1-2小時尿色即變清。如果術者操作不熟練，切割技巧差，在視野不清，辨認包膜困難情況下，可能會誤傷切穿包膜。一旦切穿包膜暴露靜脈竇，給電凝止血造成困難，有時不得不中止手術，留置氣囊尿管牽拉止血，造成術后近期失血較多。因此，應盡可能避免切破前列腺包膜。前列腺組織沖洗不徹底，膀胱內(nèi)有前列腺組織存留，術后在沖洗過程中前列腺組織堵塞了導尿管，膀胱過度充盈膨脹，使前列腺切除創(chuàng)面的繼發(fā)性出血也是TUVP術后近期出血的主要原因之一，避免和處理方法是：徹底沖洗膀聯(lián)內(nèi)切除的前列腺組織。術中徹底電凝止血是避免近期出血的關鍵之一。

一是在沖洗之后放置三腔尿管之前，對切除創(chuàng)面的活動性出血進行徹底電凝止血。二是對

創(chuàng)面的慢性修血，特別是在前列腺切除創(chuàng)面較大的情況下，應進行創(chuàng)面的大面積電凝止血，即所謂的“大面積掃蕩”。

        （2） 遠期出血：  M．YHammadeh等報告一組104例TUVP病人，2例于術后2—3周發(fā)生繼發(fā)性出血，  K.  J THOMAS等報告一組116例病人，其中7例分別于術后10天至3周內(nèi)發(fā)生肉眼血尿。  Kaplan等1996年報告TUVP術后血尿的發(fā)生率高達46％。遠期繼發(fā)性出血的原因，大多數(shù)由于前列腺切割創(chuàng)面未愈合，創(chuàng)面焦痂脫落所致。遠期繼發(fā)性出血的處理：輕度給予口服抗菌素并囑大量飲水，一般都自行消失，無需特別處理，對于出血較多，膀胱內(nèi)充滿血塊，可插人口徑較粗的金屬導尿管并用膀胱沖洗器將血塊吸出，重新留置三腔氣囊導尿管持續(xù)沖洗并給予抗生素及止血藥物。

         2。膀胱頸攣縮

        TUVP手術中使用高頻功率在260300W汽化溫度高達300℃以上，對膀胱頸有一定灼傷，汽化創(chuàng)面有3mm的組織凝固層和壞死層，是形成膀胱頸攣縮的原因。文獻報告其發(fā)生率在0．5-1％左右，我們的TUVP資料中尚未發(fā)現(xiàn)一例膀胱頸攣縮。預防措施：TruvP應配合使用TURP的切割電極，充分切除膀胱頸部的前列腺組織，避免腺體殘留和膀胱頸部的過度汽化及電凝。

         3。尿道外口狹窄

        TUVP術后尿道狹窄的發(fā)生率與TURP相近，大約為4％，其發(fā)生部位最常見為尿道外口，發(fā)生的時間常于術后一個月開始出現(xiàn)尿線變細，排尿困難等癥狀。

尿道外口狹窄發(fā)生的原因：一是由于某些病人尿道外口本來就較正常人細小，汽化電

切鏡鞘較粗(如Circon ACMlI 25．6F)之進鏡時動作粗暴硬行插入致尿道外口撕裂傷，術后出現(xiàn)疤痕收縮而致狹窄。二是由于術中尿道潤滑不夠，鏡鞘反復拉動致尿道口黏膜損傷，此外，也有人認為與術中高頻電流灼傷尿道黏膜有關，特別是當組織塊堵塞出水孔，導致電極與鏡鞘的短路，高頻電流即通過鏡鞘傳至尿道而造成灼傷。防治方法：一是操作輕柔避免進鏡時損傷尿道外口，二是給予足夠的潤滑劑，三是避免黏膜和電極的短路，四是一旦發(fā)現(xiàn)尿道外口狹窄，應予尿道外口切開術。

 4．其他并發(fā)癥

 (1)、有關資料報告TUVP術后出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛刺激癥狀的發(fā)生率大約為9．14％，有的持續(xù)時間較長達術后. 6周。其發(fā)生的原因：一是TUVP切除前列腺組織徹底，創(chuàng)面較大、愈合慢；二是切割技巧不夠造成創(chuàng)面較多的碳化所致。防治措施：避免創(chuàng)面的過度碳化，術后加強抗生素治療。

 (2)、術后陽萎和逆行性射精，  M．YHAMMADEH等報告術后陽萎的發(fā)生率為17％，逆行性射精的發(fā)生率為72％o他們認為可能陽萎的原因是術中包膜穿孔和液體外滲，損傷了勃起神經(jīng)。但Kaplan等報告重4例TUVP術后均無陽萎發(fā)生。他們認為，理論上講TUVP輸出功率較TURP大一倍，陽萎發(fā)生率應大于TURP，但他們隨訪結果恰恰相反，可能的原因是TUVP出血少，視野清楚，一般不會切破包膜而致液體外滲，因而不易損傷勃起神經(jīng)。

 (3)、再手術和尿失禁，再手術的發(fā)生率與TURP相近，大約為4％，但我們的資料尚無一例，其發(fā)生的原因可能是前列腺組織切除不徹底，特別是精阜附近的前列腺組織切除不夠所致。至于尿失禁，暫時性尿失禁是由于留置尿管時間長，老年人尿道括約肌松弛所致，一般經(jīng)一定時間肛門括約肌訓練后均可自行消失。而永久性尿失禁無論TURP或TUVP都是不應該發(fā)生的，一旦發(fā)生說明術中損傷了尿道外括約肌。這是一種嚴重的并發(fā)癥，無補救措施。因此，處理精阜附近前列腺尖部的組織，要提高警惕，謹慎小心。

 (4)、TURP綜合征，TUVP手術一般不會發(fā)生此并發(fā)癥，但當技術不熟練，操作時間過長，或切破包膜，暴露靜脈竇的情況下，造成水吸收增多，也可能會出現(xiàn)TUBS，我們的經(jīng)驗是：操作時間一般控制在2小時以內(nèi)，超過2小時，每間隔1小時靜推速尿20mg，可以有效防止因操作時間過長而出現(xiàn)TURS的可能性。目前雙極等離子體汽化(PKVP)由于使用生理鹽水作沖洗液，已可完全克服者一并發(fā)癥，至今全世界仍未發(fā)現(xiàn)1例TRUP綜合征，國內(nèi)外資料顯示，最高吸收了6升生理鹽水仍未見異常，故安全性極顯著。