來(lái)源：重慶醫(yī)學(xué)2004年9月第33卷第9期

作者：戚躍勇綜述,鄒利光審校

目前，微創(chuàng)高效的介入治療正日益受到廣大臨床工作者的青睞，包括放射科、心內(nèi)科、腦外科、肝膽科、消化科、腫瘤科、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科等諸多學(xué)科都相繼開(kāi)展了血管內(nèi)介入診療工作，但股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)并發(fā)癥卻呈逐漸增多趨勢(shì)。

有報(bào)道經(jīng)股動(dòng)脈徑路行診斷性與治療性心臟介入的血管徑路并發(fā)癥發(fā)生率分別為0.1%～2%和0.5%～5%，這不能不引起血管內(nèi)介入工作者的高度重視。本文就股動(dòng)脈穿刺過(guò)程中及穿刺后的一些常見(jiàn)的并發(fā)癥作一綜述。

1 股動(dòng)脈穿刺過(guò)程中的并發(fā)癥

1.1 動(dòng)脈夾層 

在股動(dòng)脈導(dǎo)管引入系統(tǒng)的操作過(guò)程中，因髂股動(dòng)脈硬化狹窄或走行迂曲致較粗硬的導(dǎo)絲或?qū)Ч芡ㄟ^(guò)不暢，如仍強(qiáng)行插入，易使導(dǎo)絲或?qū)Ч茴^端進(jìn)入血管內(nèi)膜下形成夾層[2]。如沿此夾層跟進(jìn)血管鞘即易導(dǎo)致動(dòng)脈穿破。

防治措施:

(1)對(duì)年齡較大或估計(jì)有動(dòng)脈硬化者，插管宜選用細(xì)而柔軟的導(dǎo)絲或?qū)Ч?，?yīng)用“J”形導(dǎo)引鋼絲者應(yīng)常規(guī)將其彎頭向前。

(2)在推送短導(dǎo)絲的過(guò)程中如遇阻力，應(yīng)在透視下判斷它是否進(jìn)入股動(dòng)脈分支或者形成股動(dòng)脈夾層乃至穿破股動(dòng)脈，以及時(shí)回抽并調(diào)整導(dǎo)絲的方向，如仍不能成功者可更換為白泥鰍導(dǎo)絲。

(3)在導(dǎo)管鞘內(nèi)跟進(jìn)或交換導(dǎo)管時(shí)，宜在導(dǎo)絲的指引下進(jìn)行。

在送入導(dǎo)管過(guò)程中，如遇阻力應(yīng)即刻透視觀察導(dǎo)管頭端位置，亦可手推少量造影劑觀察血管情況，以減少髂股動(dòng)脈動(dòng)脈夾層的發(fā)生。

1.2 鞘管進(jìn)入血管周圍間隙 

導(dǎo)絲沿穿刺針跟進(jìn)過(guò)程中，如碰到穿刺針易使之移位于股動(dòng)脈鞘內(nèi)，或者導(dǎo)絲直接穿出股動(dòng)脈，導(dǎo)絲沿腰大肌前緣進(jìn)入腹膜后間隙。由于該間隙組織疏松，特別在消瘦患者，有時(shí)導(dǎo)絲導(dǎo)管進(jìn)入相當(dāng)順暢，即便有經(jīng)驗(yàn)的操作者也很難體會(huì)其到底在動(dòng)脈內(nèi)或是在動(dòng)脈外。

當(dāng)進(jìn)導(dǎo)絲導(dǎo)管有阻澀感，患者訴腰背酸痛時(shí)應(yīng)高度懷疑導(dǎo)絲或?qū)Ч芤堰M(jìn)入血管腔外。如手推造影劑呈片狀或帶狀分布，久滯不消則可明確診斷，但手推造影劑應(yīng)緩慢、少量，以免人為擴(kuò)大腹膜后間隙撕裂小血管造成血腫。

防治措施:

(1)穿刺時(shí)持針要穩(wěn)固，針尾噴血流暢后插入導(dǎo)絲。

(2)進(jìn)導(dǎo)絲遇阻力時(shí)，不可強(qiáng)行插入，應(yīng)在X線透視下觀察導(dǎo)絲位置。

(3)采用Seldinger前壁穿刺可減少該并發(fā)癥，因?qū)Ыz導(dǎo)管在皮下血管外間隙盤卷、扭曲時(shí)能及時(shí)被察覺(jué)，不易進(jìn)入腹膜后間隙。

1.3 導(dǎo)絲嵌頓 

在股動(dòng)脈穿刺過(guò)程導(dǎo)絲可嵌頓于股動(dòng)脈分支，出現(xiàn)導(dǎo)絲前進(jìn)時(shí)有阻力而又不能回撤的局面，如強(qiáng)行拔出可導(dǎo)致導(dǎo)絲折斷或撕裂股動(dòng)脈壁的后果。導(dǎo)絲嵌頓可與如下因素有關(guān):

(1)操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)絲導(dǎo)管反復(fù)刺激血管或進(jìn)入股動(dòng)脈分支而使之痙攣;術(shù)者左手施壓使患者恥骨肌及腹壁肌肉張力增加，患者精神緊張致使其股動(dòng)脈激惹。

(2)局麻不當(dāng)，患者因操作疼痛而過(guò)于緊張。

(3)患者股動(dòng)脈及其分支嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化。

發(fā)生導(dǎo)絲嵌頓現(xiàn)象后切忌強(qiáng)行拔導(dǎo)絲，只要暫停手術(shù)，安慰患者，休息數(shù)分鐘后即可自行緩解。當(dāng)然，亦可經(jīng)股動(dòng)脈前壁補(bǔ)加局部麻醉藥或經(jīng)股動(dòng)脈內(nèi)注入利多卡因20～50mg以解除痙攣。

1.4 導(dǎo)絲滑入股動(dòng)脈 

導(dǎo)絲滑入股動(dòng)脈是一種操作失誤所致的并發(fā)癥，為鞘管跟進(jìn)過(guò)程中擴(kuò)張器將短導(dǎo)絲帶入股動(dòng)脈所致。操作者只要在鞘管跟進(jìn)的過(guò)程中對(duì)短導(dǎo)絲稍加注意即可避免。此外，還有將反復(fù)使用的鞘管折斷入股動(dòng)脈者，但較少見(jiàn)。

2 股動(dòng)脈穿刺后并發(fā)癥

2.1 血栓形成 

股動(dòng)脈穿刺部位血栓形成是常見(jiàn)的股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)并發(fā)癥之一，其主要原因有:

(1)股動(dòng)脈內(nèi)膜損傷。因此，雙側(cè)股動(dòng)脈交替穿刺可減輕同側(cè)股動(dòng)脈內(nèi)膜損傷以避免血栓形成。

(2)鞘管內(nèi)外壁血栓形成。由于鞘管為異物，血小板易在其表面形成血栓，尤其是高凝及循環(huán)不良者。因此，術(shù)中應(yīng)定時(shí)向鞘管或?qū)Ч軆?nèi)注射肝素等滲鹽水，注射前應(yīng)首先回抽，如有小的血栓塊可回抽至注射筒內(nèi)，如回抽時(shí)阻力較大則說(shuō)明有較大的血栓，此時(shí)需更換鞘管或?qū)Ч?。拔鞘管時(shí)應(yīng)讓血液從穿刺點(diǎn)噴出少許，以觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)血栓形成。

(3)股動(dòng)脈穿刺部位具有粥樣硬化的基礎(chǔ)病變。股動(dòng)脈穿刺部位血栓形成的典型表現(xiàn)為肢體疼痛、蒼白、脈搏消失、感覺(jué)異常和癱瘓。術(shù)前和術(shù)后檢查肢體搏動(dòng)的情況很重要。如脈搏微弱消失，需迅速松開(kāi)包扎帶，嚴(yán)密觀察，囑患者常作足部背屈活動(dòng)，加強(qiáng)抗凝治療，可用尿激酶、低分子右旋糖酐及復(fù)方丹參等。一旦神經(jīng)功能喪失即應(yīng)立即給予抗凝、溶栓治療或者行外科手術(shù)干預(yù)。溶栓治療按常規(guī)操作。

2.2 假性動(dòng)脈瘤 

近年來(lái)，隨著各種大口徑管鞘及圍手術(shù)期抗凝藥物在介入診療中的廣泛應(yīng)用，使得股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤(pseudoaneurysm，PSA)的發(fā)生率明顯上升。股動(dòng)脈PSA是指經(jīng)皮穿刺后血液通過(guò)損傷的壁破裂口進(jìn)入血管周圍組織并形成一個(gè)或多個(gè)腔隙(瘤腔)，收縮期動(dòng)脈血液經(jīng)過(guò)載瘤動(dòng)脈與瘤腔之間的通道(瘤頸部)流入到瘤腔內(nèi)，舒張期血流回流到動(dòng)脈內(nèi)的一種病理現(xiàn)象。由于此瘤壁無(wú)動(dòng)脈組織(如中膜或外膜)，故被稱為假性動(dòng)脈瘤，PSA多位于股鞘內(nèi)，并為股鞘所局限。

發(fā)生PSA的主要發(fā)生原因有:

(1)穿刺部位偏低。股淺動(dòng)脈因管徑細(xì)、位置深及周圍無(wú)股動(dòng)脈鞘包裹，穿刺不易成功。如刺入股淺動(dòng)脈，一則因血管口徑細(xì)小致?lián)p傷相對(duì)較大，二則拔管后因血管周圍均為軟組織不易壓迫止血。

(2)動(dòng)脈導(dǎo)管或鞘管的型號(hào)過(guò)大，尤其是導(dǎo)管(鞘)口徑≥8F者。

(3)技術(shù)不熟練及壓迫不當(dāng)。反復(fù)穿刺及球囊導(dǎo)管回抽不充分時(shí)拔管均可使動(dòng)脈創(chuàng)口擴(kuò)大。

(4)術(shù)中及術(shù)后使用抗凝藥物。

(5)術(shù)后過(guò)早活動(dòng)。

(6)老年、女性、肥胖亦是主要危險(xiǎn)因素。

預(yù)防PSA的關(guān)鍵是準(zhǔn)確的股動(dòng)脈穿刺和拔除鞘管后的有效壓迫止血和加壓包扎。

股動(dòng)脈PSA多不能自愈，血流的沖擊使瘤體不斷擴(kuò)大，瘤壁容易破裂;瘤體可壓迫股動(dòng)、靜脈引起栓塞;如瘤腔內(nèi)血栓脫落可導(dǎo)致載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞。因此，一旦確診宜早期治療。目前其治療方法有加壓包扎、超聲引導(dǎo)下按壓修復(fù)(ultrasoundguidedcompressionrepair，UGCR)、超聲引導(dǎo)下注射凝血酶(ul2trasoundguidedthrombininjection，UGTI)及外科手術(shù)切除與修補(bǔ)術(shù)。

加壓包扎操作簡(jiǎn)單，所需費(fèi)用低、并發(fā)癥少，但僅適于小 的單純性PSA。Fellmeth等采用UGCR治療PSA，其機(jī)制是通過(guò)使PSA瘤頸部(載瘤動(dòng)脈通至瘤腔的通路)內(nèi)形成凝血塊，阻止血液進(jìn)一步進(jìn)入到瘤腔中并使瘤腔轉(zhuǎn)化為血腫。Eisenberg等報(bào)道對(duì)297個(gè)股動(dòng)脈穿刺并發(fā)的假性動(dòng)脈瘤行此治療，一次性成功率達(dá)72.1%，其成功與否主要與動(dòng)脈瘤的大小、位置、抗凝劑的應(yīng)用、壓迫治療的時(shí)間及假性動(dòng)脈瘤形成距治療時(shí)間的長(zhǎng)短等有關(guān)。

但近年來(lái)日益增多的臨床實(shí)踐證明UGTI是PSA微創(chuàng)有效的治療手段，成功率達(dá)90%以上，明顯高于UGCR法。因此，國(guó)外部分單位已采用該法替代了UGCR。然而，臨床上是禁止將凝血酶直接注入血管內(nèi)的。隨著UGTI治療PSA病例數(shù)的增多，其相應(yīng)的并發(fā)癥也相繼有報(bào)道，主要原因?yàn)槟竿庖绲较鄳?yīng)血管內(nèi)所致。Sackett等對(duì)30例PSA行UGTI治療，1例發(fā)生股動(dòng)脈血栓形成的并發(fā)癥。La2Perna等也報(bào)道了采用UGTI治療70例PSA中有1例出現(xiàn)股淺靜脈血栓形成。

鑒于此，有人提出采用UGTI法中宜盡量降低凝血酶劑量，并加強(qiáng)術(shù)后遠(yuǎn)端動(dòng)脈的觀察。McCoy等發(fā)現(xiàn)采用低濃度的凝血酶(200U/ml)有助于降低動(dòng)脈血栓的發(fā)生，但其閉合PSA的成功率只有70%。

2.3 動(dòng)靜脈瘺 

當(dāng)穿刺針同時(shí)穿透股動(dòng)脈和股靜脈，在兩者之間產(chǎn)生一個(gè)通道，股動(dòng)脈流出的血液進(jìn)入股靜脈腔內(nèi)即形成動(dòng)靜脈瘺(arteriovenousfistula，AVF)。AVF多位于腹股溝韌帶下3cm處，因該處的股靜脈多在股動(dòng)脈或其分支的下方。避免反復(fù)穿刺損傷股動(dòng)脈和股靜脈是預(yù)防動(dòng)靜脈瘺產(chǎn)生的主要措施。AVF和PSA一樣，多在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，并有不斷增大和破裂的危險(xiǎn)，需要積極處理。其治療可先采用壓迫法治療，如直接手壓迫或超聲導(dǎo)引下按壓修復(fù)等，多數(shù)AVF可閉合。對(duì)上述處理無(wú)效者應(yīng)及時(shí)外科手術(shù)修補(bǔ)。

2.4 血腫 

股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)血腫為最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其主要原因有:

(1)股動(dòng)脈損傷。反復(fù)多次穿刺，鞘管過(guò)粗或使用擴(kuò)張器均可嚴(yán)重?fù)p傷血管壁。(2)患者凝血機(jī)制差，血小板嚴(yán)重減少，或術(shù)中抗凝劑的大量應(yīng)用。

(3)壓迫止血手法不當(dāng)(只壓在皮膚穿刺點(diǎn)上，未能有效壓住血管穿刺點(diǎn))，壓迫時(shí)間過(guò)短，下肢活動(dòng)過(guò)早，患者劇烈咳嗽等。

(4)患者具有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等全身性疾病，尤其是老年患者于加壓包扎時(shí)因其皮膚彈性較差而固定不好。

不過(guò)，穿刺點(diǎn)血腫多為自限性的，大多可自行吸收，但往往最初忽視對(duì)小血腫的觀察，使血腫變得越來(lái)越大，導(dǎo)致嚴(yán)重后果，以致發(fā)展為PSA。

為避免股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)血腫應(yīng)注意:

(1)盡量減少對(duì)股動(dòng)脈的穿刺次數(shù)(包括局部麻醉)，對(duì)各種成形的導(dǎo)管如成攀導(dǎo)管、豬尾導(dǎo)管等拔管時(shí)，可用導(dǎo)絲將之撐直后才拔管，行擴(kuò)張管技術(shù)時(shí)，擴(kuò)張鞘應(yīng)比實(shí)際導(dǎo)管小0.5～1F，以免導(dǎo)管周圍漏血。

(2)凝血機(jī)制差者術(shù)前應(yīng)盡量糾正，且術(shù)中控制肝素用量。肝素是最常使用的抗凝劑，手術(shù)過(guò)程中肝素的用量應(yīng)根據(jù)患者的凝血功能而定，最好在術(shù)中監(jiān)測(cè)其凝血時(shí)間，尤其是血管內(nèi)藥物溶栓患者。

此外，若穿刺點(diǎn)過(guò)高而穿入髂外動(dòng)脈，術(shù)后常因無(wú)堅(jiān)硬的恥骨梳為壓迫支撐點(diǎn)而引起盆腔血腫或腹膜后血腫，這是一種嚴(yán)重的穿刺點(diǎn)并發(fā)癥。腹膜后血腫往往失血量大，又不易被識(shí)別，若不能及時(shí)診斷和治療，可因失血性休克而死亡。腹部B超可探及局部液性暗區(qū)或血腫存在，腹腔穿刺抽出不凝血即可確診。一旦確診應(yīng)立即處理，包括輸血和壓迫止血，必要時(shí)行外科修補(bǔ)止血。

2.5 血管迷走反射 血管迷走反射(vasovagalreaction，VVR)，又叫血管神經(jīng)性迷走反射(Benzald2Jarish反射)，因其常在拔鞘管時(shí)發(fā)生故而稱之為“拔管綜合征”。VVR往往在介入后休息4～6h進(jìn)行拔管時(shí)發(fā)生，臨床上較為常見(jiàn)，只是大部分癥狀輕微而未引起重視。VVR多表現(xiàn)為拔去動(dòng)脈鞘時(shí)突然發(fā)生血壓下降、心率減慢、面色蒼白、全身大汗淋漓、惡心、嘔吐、呼吸減慢、神志淡漠。

疼痛、緊張和血容量偏低是引起血管迷走神經(jīng)反射的主要原因，精神過(guò)度緊張、動(dòng)脈穿刺部位有血腫、局部按壓力量過(guò)猛等為其主要誘發(fā)因素，尤其是有暈厥病史者更容易發(fā)生。如患者在拔鞘管時(shí)感到疼痛和緊張，刺激可通過(guò)外周感受器傳入中樞神經(jīng)部位(髓質(zhì))，通過(guò)傳出神經(jīng)使血管擴(kuò)張和心動(dòng)過(guò)緩，導(dǎo)致血壓下降，加上介入過(guò)程中諸多原因引起患者血容量偏低而引發(fā)VVR(如術(shù)前常規(guī)患者少食或禁食4～6h等)。

為此，拔鞘前應(yīng)向患者作好解釋工作，消除恐懼和緊張心理，必要時(shí)局部麻醉，避免疼痛。VVR多為良性經(jīng)過(guò)，但若處理不及時(shí)，對(duì)于合并嚴(yán)重瓣膜病及冠心病者，往往造成冠脈灌注不良致血栓形成等并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。因此，一旦發(fā)生即應(yīng)緊急處理:首先保持臥位，輕者給予快速補(bǔ)充等滲鹽水500～1000ml，靜脈注射阿托品0.5～1.0mg，患者多在15～30min緩解;重者應(yīng)立即靜脈注射多巴胺3～10mg，阿托品0.5～2.0mg，必要時(shí)給予多巴胺500～1000

μg/min靜脈滴注，多在30～40min內(nèi)恢復(fù)正常。

總體上講，股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)于其他動(dòng)脈穿刺者較低，一但發(fā)生則會(huì)影響醫(yī)患關(guān)系，給臨床工作帶來(lái)極大的負(fù)面影響。只要操作者思想重視、操作輕柔、利用透視指導(dǎo)、術(shù)后仔細(xì)觀察以及經(jīng)驗(yàn)的不斷積累等等，定可將股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)并發(fā)癥降低到更低水平。