從重點的臨床癥狀和病史快速入手

急診室就診的眩暈/頭暈患者多處于急性發(fā)作期，臨床癥狀明顯，配合醫(yī)生病史詢問和檢查的依從性差。醫(yī)生通過重點問診可快速有效獲取臨床信息。問診應選擇三個方面：

1、眩暈是否為急性持續(xù)性或反復發(fā)作性；

2、眩暈持續(xù)時間；

3、誘發(fā)眩暈的形式（是否與頭位、體位變化有關，必須區(qū)分頭部運動加重的眩暈/頭暈和頭部運動誘發(fā)的眩暈/頭暈）。

通過這3個問題將患者首先納入急性前庭綜合征或發(fā)作性前庭綜合征的診斷框架中；然后關注其他伴隨癥狀，尤其肢體運動或感覺異常、言語表達異常、主訴站立或步態(tài)不穩(wěn)、視物模煳或成雙、聽力下降等主訴，進一步鑒別可能定位于中樞性的損害。急性前庭綜合征主要鑒別的疾病為后循環(huán)病變與前庭神經(jīng)炎，少見情況下需排除代謝和毒物的因素。對于老年人的既往史詢問應重點關注心腦血管病的危險因素，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、痛風、吸煙、肥胖、冠狀動脈/頸動脈硬化或支架置入術病史；對青年人應重點關注外傷、劇烈運動、偏頭痛、既往眩暈病史。

優(yōu)化查體順序，關注重點體征

由于患者急性期眩暈、惡心嘔吐癥狀嚴重，有時難以配合全面的體格檢查，因此應優(yōu)化床旁查體順序，掌握重點查體有助于快速鑒別中樞疾病導致的急性或發(fā)作性前庭綜合征。查體的目的在于快速定位診斷。診療急診室里的眩暈/頭暈患者時，快速重點詢問病史的同時，應優(yōu)先檢查下列體征（即使是輕微的主訴不適也要格外注意），除生命體征外，應包括顱神經(jīng)損害體征（復視或視物模煳、構(gòu)音障礙、眼震和眼球運動異常、口周面部麻木、中樞性面舌癱、聽力下降），肢體或軀干共濟失調(diào)（有時只是稍微活動笨拙或姿勢不穩(wěn)）、或肢體無力。此時，床旁眼動檢查尤為重要。床旁眼動檢查可以分為靜態(tài)和動態(tài)檢查。靜態(tài)檢查包括眼球反向偏斜、眼球運動異常（平穩(wěn)跟蹤異常，掃視異常）和眼球震顫（尤其注意凝視方向變化性眼震）的評估。動態(tài)檢查包括通過甩頭試驗和搖頭試驗檢查前庭眼反射。HINTS（Head Impulse，Nystagmus Type，test of Skew）三步床旁檢查，包括正常的水平方向頭脈沖試驗、方向變化的眼震和眼偏斜反應。但部分急性期患者由于眩暈嚴重，無法配合甩頭或搖頭試驗，此時觀察眼球運動（平穩(wěn)跟蹤和掃視運動）和眼球震顫尤為重要。水平方向變化性凝視性眼震、垂直性凝視性眼震、扭轉(zhuǎn)性眼震（尤其不同方向凝視時扭轉(zhuǎn)方向變化的眼震）常提示腦干（腦橋或延髓）或小腦病變。需要注意的情況，在急性前庭綜合征和發(fā)作性前庭綜合征中，相同的眼震具有不同的意義。對于發(fā)作性前庭綜合征患者，Dix-Hallpike試驗誘發(fā)的上跳扭轉(zhuǎn)型眼震提示BPPV，而對于急性前庭綜合征患者，相同的上跳扭轉(zhuǎn)型眼震可能提示中樞性體征，通常為腦干卒中。因此，區(qū)分臨床癥狀的同時，正確地解釋查體結(jié)果也是至關重要的。粗測聽力簡便易行，醫(yī)生可雙手分別至于患者雙耳外側(cè)摩擦手指進行簡單的聽力檢測，或進行音叉檢查（Rinne試驗和Weber試驗），有助于發(fā)現(xiàn)突發(fā)聽力下降的情況。此外，需注意姿勢平衡障礙，急性腦干或小腦病變的患者姿勢步態(tài)不穩(wěn)較前庭外周病變更為嚴重。大多數(shù)腦干或小腦急性病變的患者都有姿勢不穩(wěn)的表現(xiàn)，因此，急診室里眩暈伴嚴重姿勢不穩(wěn)的患者，應尤為注意。

發(fā)作性前庭綜合征的患者，需鑒別的疾病主要包括BPPV、前庭性偏頭痛、后循環(huán)TIA、梅尼埃病、突發(fā)性聾伴眩暈。這類患者就診時可能處于疾病緩解期，如查體未發(fā)現(xiàn)上述陽性異常體征，則需進行位置性試驗以除外原發(fā)或繼發(fā)BPPV，誘發(fā)出眩暈并有特征性的位置性眼震有助于診斷。

結(jié)合病史，初步確定病因

急診室里眩暈/頭暈的病因鑒別是繼對癥治療后下一步病因治療的關鍵。急性或發(fā)作性前庭綜合征中急性眩暈癥狀的持續(xù)時間及進展過程對于病因鑒別非常重要。前庭外周病變（如前庭神經(jīng)炎）的患者通常在癥狀達到最大強度前有較長的進展時間，多以小時或天計算，而后循環(huán)卒中患者常有迅速急性發(fā)病的特征（如在數(shù)秒到數(shù)分鐘內(nèi)達到高峰），之后伴隨癥狀相繼出現(xiàn)。如果患者高齡，既往多種心腦血管病危險因素，一個或多個床旁眼動檢查異常，則后循環(huán)卒中的可能性很大。如患者合并多重心腦血管病危險因素，突發(fā)聽力下降，尤其伴雙側(cè)耳鳴的患者，應行腦部MRI-DWI序列和顱內(nèi)MRA或CTA檢查，以發(fā)現(xiàn)基底動脈下段發(fā)出AICA的狹窄性病變，或合并顱內(nèi)段椎動脈狹窄的串聯(lián)性病變。必要時行主動脈弓上CTA和MRA檢查，篩查顱外段椎動脈狹窄性病變。動脈粥樣硬化常常是卒中的主要病因，此外還需要考慮椎動脈或基底動脈夾層及少見原因（如椎基底動脈擴張延長癥、椎基底動脈梭形動脈瘤、腦干小腦海綿狀血管瘤等）或心源性栓塞。發(fā)作性前庭綜合征中如梅尼埃病患者也有典型進展性發(fā)作的眩暈癥狀，但常伴有耳蝸癥狀，如發(fā)作同時伴有耳鳴、耳悶脹感及聽力損失等。

輔助檢查的選擇

急診室里就診的眩暈/頭暈患者臨床癥狀相對較重，短時間內(nèi)迅速控制眩暈、嘔吐癥狀的同時避免誤診或漏診急性中樞性疾病（主要為后循環(huán)卒中）是診療的關鍵。合理選擇輔助檢查，有助于縮短鑒別診斷的時間。血常規(guī)檢查、血生化檢查、凝血指標是急診首發(fā)眩暈患者的必要檢查。在查體過程中如發(fā)現(xiàn)體位保持不變時眼震持續(xù)存在或發(fā)現(xiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)體征時，應考慮眩暈為腦血管源性。因此，合并多重心腦血管病危險因素的眩暈/頭暈患者，應優(yōu)選頭部平掃CT檢查，高度懷疑血管病變時應完成CTA檢查。發(fā)病4.5h的患者，在行急診頭部CT檢查排除后顱窩出血或其他溶栓禁忌證后，可考慮重組型組織纖溶酶原激活劑（rT-PA）靜脈溶栓治療。有條件行急診頭部MRI者可以完善頭部磁共振DWI和ADC序列以及MRA檢查，必要時DSA檢查以發(fā)現(xiàn)后循環(huán)動脈閉塞、動脈瘤、血管痙攣或動脈夾層。此外，在有條件的醫(yī)療機構(gòu)無創(chuàng)性頸動脈和椎動脈超聲或經(jīng)顱多普勒超聲可以為急性卒中的快速評估提供有用的信息。心臟超聲和心電Holter有助于明確有無心臟結(jié)構(gòu)和心律異常所致的眩暈/頭暈。體感誘發(fā)電位和腦干聽覺誘發(fā)電位有助于提供病因的進一步信息。但部分檢查在急診室里無法常規(guī)進行，需待患者癥狀緩解后轉(zhuǎn)入門診進一步檢查。需要注意：癥狀發(fā)生后72h內(nèi)，頭部CT發(fā)現(xiàn)后循環(huán)梗死的靈敏度有限，頭部MRI-DWI序列也可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。如果臨床癥狀和體征指向后循環(huán)供血區(qū)病變，建議擇期復查腦部MRI-DWI和ADC序列，這種情況多見于延髓或小腦中線附近的小病灶。

總之，急診室里的眩暈/頭暈患者的診療對臨床醫(yī)生更具有挑戰(zhàn)性，需要醫(yī)生準確有效的利用臨床癥狀和病史特征，結(jié)合重點體格檢查和輔助檢查為急性頭暈或眩暈患者作出快速正確的診斷。腦血管病相關頭暈和眩暈的癥狀和體征可能是多樣化的，取決于病變部位和受累血管的供血區(qū)域。急診室里快速識別眩暈的腦血管性病因的過程是復雜的，需要多學科的方法。臨床醫(yī)生只有更好的理解眩暈/頭暈與腦血管疾病之間的關系，同時理解影像檢查在疾病診斷中的局限性，才可有的放矢的進行急診室里眩暈/頭暈的診療。