病例介紹：

患者金某，女性，72 歲，因「陣發(fā)性意識(shí)障礙 4 天」入院。既往有高血病、糖尿病、白內(nèi)障病史。

神經(jīng)系統(tǒng)查體（主要陽(yáng)性體征）：神志嗜睡，喚醒后能應(yīng)答，對(duì)答切題。左側(cè)瞳孔直徑約 2.0 mm，右側(cè)瞳孔直徑約 3.0 mm，對(duì)光反射遲鈍，雙眼球水平運(yùn)動(dòng)正常，垂直運(yùn)動(dòng)障礙，雙眼匯聚不能。

頭顱 MRI+MRA 示：雙側(cè)丘腦及中腦導(dǎo)水管周?chē)鷮?duì)稱(chēng)性信號(hào)異常；雙側(cè)半卵圓中心、側(cè)腦室周?chē)喟l(fā)缺血及脫髓鞘改變；右側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)丘腦及腦干異常信號(hào)，考慮陳舊性微出血可能。左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦前動(dòng)脈 A1 段狹窄、部分閉塞，左側(cè)大腦中動(dòng)脈 M1 段狹窄，腦動(dòng)脈硬化（圖 1）。

圖 1：患者頭顱 MRI 表現(xiàn)

考慮該患者為雙側(cè)丘腦梗死。入院后予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、疏通血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降壓和降糖等治療后，患者病情好轉(zhuǎn)。

雙側(cè)丘腦同時(shí)梗死很少發(fā)生。丘腦是間腦中最大的卵圓形灰質(zhì)核團(tuán)，位于第三腦室的兩側(cè)。丘腦是運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及小腦信息的整合中心，也是認(rèn)知及邊緣葉信息的傳入中樞。雙側(cè)丘腦病變可能提示為 血管性、遺傳代謝和中毒、感染、炎癥和腫瘤等疾病^[1]，在頭顱 MRI 上很難進(jìn)行區(qū)分定性，今天我們就雙側(cè)丘腦病變的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行討論，希望對(duì)大家臨床工作有所幫助。

1. 血管疾病

1.1 基底動(dòng)脈尖綜合征（Top of basilar syndrome, TOBS）

TOBS 由 Caplan 于 1980 年首次提出，是一種特殊類(lèi)型缺血性腦血管病 ^[2]。病變累及以基底動(dòng)脈頂端為中心 2 cm 范圍內(nèi)的 5 條血管：2 條大腦后動(dòng)脈、2 條小腦上動(dòng)脈、1 條基底動(dòng)脈。首要病因是動(dòng)脈栓塞，其次為腦血栓形成和腦血管畸形等。根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為兩組, 中腦和丘腦受損的 腦干首端梗死和顳葉內(nèi)側(cè)面及枕葉受損的 大腦后動(dòng)脈區(qū)梗死。腦血管造影是其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

圖 2：頭顱 CT ①，頭顱 MRI ②～④ 顯示雙側(cè)丘腦病變（表現(xiàn)為丘腦「蝶形」病灶的基底動(dòng)脈尖綜合征） ^[3]

1.2 Percheron 動(dòng)脈血栓

當(dāng)雙側(cè)丘腦穿通動(dòng)脈（旁中央動(dòng)脈）發(fā)自一側(cè)大腦后動(dòng)脈時(shí)，稱(chēng)為 Percheron 動(dòng)脈（圖 3）。Percheron 動(dòng)脈是丘腦穿通動(dòng)脈不常見(jiàn)的變異血管，供給雙側(cè)的丘腦旁中央?yún)^(qū)域（丘腦旁中央部和中腦上部），其閉塞可導(dǎo)致雙側(cè)丘腦梗塞。Percheron 動(dòng)脈血栓時(shí)，臨床特征性表現(xiàn)為嗜睡，意識(shí)水平下降，神經(jīng)心理改變和垂直凝視麻痹 ^[4]。DSA 可發(fā)現(xiàn) Percheron 動(dòng)脈及其完整性改變。

圖 3：雙側(cè)丘腦穿通動(dòng)脈（A）和 Percheron 動(dòng)脈（B）

圖 4：頭顱 MRI 顯示 Percheron 動(dòng)脈閉塞所致雙側(cè)丘腦梗死 ^[4]

1.3 靜脈竇血栓形成

腦深靜脈血栓可引起對(duì)稱(chēng)性丘腦梗死，包括雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈、Galen 靜脈和直竇。臨床表現(xiàn)為急性頭痛、惡心嘔吐、抽搐及意識(shí)障礙，局限性缺損癥狀、昏迷，重者死亡。影像學(xué)可見(jiàn)雙側(cè)丘腦、基底節(jié)、腦干水腫或腫脹。

圖 5：頭顱 MRI（A～C）、頭顱 DWI （D）、頭顱 SWI（E）和頭顱 MRV（E）顯示雙側(cè)丘腦病變（顱內(nèi)靜脈竇血栓形成）^[5]

1.4 低血壓性腦梗死

腦血管灌注不足導(dǎo)致的腦梗死。臨床表現(xiàn)為神志改變、昏迷?？衫奂吧畈炕屹|(zhì)核團(tuán)（丘腦、基底節(jié)）、皮層和主要血管供血交界區(qū)。DWI 可見(jiàn)明顯的彌散受限。

2. 遺傳、代謝和中毒性疾病

2.1 Wernicke 腦病

維生素 B1 缺乏所致的營(yíng)養(yǎng)缺乏性疾病。凡維生素 B1 攝入不足、吸收不良、代謝增加和利用障礙均可致病。常見(jiàn)原因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期酗酒、妊娠嘔吐、神經(jīng)性厭食、急性傳染病等。

典型臨床癥狀常突然發(fā)生, 表現(xiàn)為「三聯(lián)征」：

• 精神和意識(shí)障礙

• 共濟(jì)失調(diào)

• 眼球運(yùn)動(dòng)障礙；

但多數(shù)患者僅表現(xiàn)為其中的 1～2 種。受累區(qū)域包括丘腦內(nèi)側(cè)和中腦后部 ^[6]。實(shí)驗(yàn)室檢查維生素 B1 缺乏、高危因素結(jié)合影像學(xué)可幫助診斷。

圖 6：雙側(cè)丘腦病變（Wernicke 腦?。?sup>[1]

2.2 肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson ?。?/p>

Wilson 病是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙疾病，血清銅藍(lán)蛋白降低，導(dǎo)致肝、腦、腎、角膜等部位異常銅沉積。

典型臨床癥狀表現(xiàn)為「三聯(lián)征」：肝硬化、角膜「K-F 環(huán)」和基底節(jié)變性。

主要累及殼核、橋腦、基底節(jié)、丘腦、中腦和小腦，病灶雙側(cè)對(duì)稱(chēng)為其特點(diǎn)。T2WI 中腦水平軸位典型表現(xiàn)「熊貓臉」征 ^[6-8]（圖 8）。低血清銅藍(lán)蛋白（CP）是診斷本病重要依據(jù)之一 。

圖 7：雙側(cè)丘腦病變（Wilson ?。?sup>[1]

圖 8：熊貓臉征 ^[6]

2.3 滲透性髓鞘溶解癥

常伴隨血漿滲透壓的快速改變，如低血鈉的快速糾正；也可見(jiàn)于長(zhǎng)期酗酒、營(yíng)養(yǎng)不良和器官移植患者等。

臨床表現(xiàn)主要是意識(shí)狀態(tài)改變和癲癇。滲透性髓鞘溶解癥分為腦橋中央髓鞘溶解和腦橋外髓鞘溶解（雙側(cè)或單側(cè)丘腦、基底白質(zhì)可受累），腦橋中央受累最常見(jiàn)。

影像可見(jiàn) DWI 彌散受限，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)強(qiáng)化。滲透壓改變病史、影像學(xué)表現(xiàn)和臨床激素沖擊治療有緩解有助于診斷。

圖 9：雙側(cè)丘腦病變（滲透性脫髓鞘） ^[1]

2.4 Leigh ?。▉喖毙詨乃佬阅X脊髓病）

Leigh 病是常染色體隱性遺傳的神經(jīng)變性疾病，線粒體腦肌病中的一種，主要累及嬰幼兒。1951 年由 Leigh 首先報(bào)道，描述了其神經(jīng)病理特點(diǎn)，即從丘腦到腦干包括下橄欖核和后柱的多發(fā)對(duì)稱(chēng)性的壞死性病變。分為新生兒型、經(jīng)典嬰兒型及少年型三類(lèi)。

臨床表現(xiàn)為骨骼肌及腦組織受損顯著，精神運(yùn)動(dòng)遲緩，肌張力低下，吞咽呼吸困難，癲癇等。典型的病變部位為基底節(jié)、腦干、丘腦和齒狀核。腦穿檢查有助于診斷。

圖 10：雙側(cè)丘腦病變（Leigh ?。?sup>[1]

2.5 Fabry 病

Fabry 病是 X 聯(lián)鎖的鞘糖脂代謝障礙性疾病，因α-半乳糖甘酵素的基因發(fā)生缺陷，導(dǎo)致鞘糖脂沉積于血管內(nèi)皮、外皮、平滑肌細(xì)胞、心臟及腦組織等，進(jìn)而引起多系統(tǒng)病變。

主要臨床表現(xiàn)為發(fā)作性痙攣掌痛（Fabry 危象）與四肢蟻爬感。MRI 可見(jiàn)深部灰白質(zhì) T2 高信號(hào)，丘腦枕核可見(jiàn) T1 高信號(hào) T2 低信號(hào)。遺傳學(xué)證據(jù)有助于診斷。

2.6 Fahr 病（雙側(cè)蒼白球-紋狀體-齒狀核鈣化）

Fahr 病目前病因不詳，主要臨床表現(xiàn)為神經(jīng)精神異常、帕金森或者舞蹈征樣運(yùn)動(dòng)異常。影像學(xué)可見(jiàn)廣泛深部灰質(zhì)核團(tuán)的對(duì)稱(chēng)性鈣化，主要為蒼白球，其余包括殼核、尾狀核、丘腦、小腦齒狀核及大腦皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)。遺傳學(xué)證據(jù)有助于診斷。

圖 11 雙側(cè)丘腦病變（Fahr ?。?sup>[1]

2.7 中毒性疾病

主要包括 CO、乙醇、甲醇、嗎啡等，多依靠接觸史、血尿代謝物檢測(cè)、影像學(xué)檢查來(lái)診斷。

3 感染

3.1 流行性乙型腦炎

流行性乙型腦炎由日本腦炎病毒感染引起，經(jīng)蚊傳播的人畜共患的急性傳染??；是最常見(jiàn)的引起雙側(cè)丘腦對(duì)稱(chēng)性病變的腦炎，可累及皮層。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱或感冒等前驅(qū)癥狀和急性爆發(fā)性神經(jīng)功能障礙。病原學(xué)檢查有助于確診。

3.2 克雅氏?。ǒ偱２。?/p>

克雅氏病是朊蛋白感染引起的可傳播性、致死性的 CNS 變性疾病，又稱(chēng)皮質(zhì)-紋狀體-脊髓變性。臨床表現(xiàn)為快速進(jìn)行性認(rèn)知功能下降、肌陣攣、多灶性神經(jīng)功能障礙。腦電圖可見(jiàn)周期性尖波或棘波，腦脊液可見(jiàn) 14-3-3 蛋白。變異型與牛海綿狀腦病 (瘋牛病) 有關(guān)，典型受累區(qū)為雙側(cè)丘腦枕核。病理和病原學(xué)檢查有助于確診。

圖 12：雙側(cè)丘腦病變（Creutzfeldt-Jakob 病，CJD）^[1]

4 腫瘤

4.1 雙側(cè)丘腦膠質(zhì)瘤

原發(fā)性雙側(cè)丘腦膠質(zhì)瘤在兒童及成人中均可發(fā)病，是罕見(jiàn)的特異性累及雙側(cè)丘腦的腫瘤。典型表現(xiàn)兒童：顱高壓癥狀和運(yùn)動(dòng)障礙，成人表現(xiàn)為進(jìn)行性精神障礙。腫瘤主要為膨脹性生長(zhǎng)。

CT 和 MRI 可見(jiàn)雙側(cè)丘腦對(duì)稱(chēng)性增大，腦水腫取決于占位效應(yīng)的程度。T2WI 高信號(hào)，T1WI 等信號(hào)，增強(qiáng)后不強(qiáng)化，彌散不受限，MRS 可見(jiàn)膽堿峰 Cr 增高、NAA 峰降低 ^[5]。病理檢查有助于確診。

圖 13 雙側(cè)丘腦病變（膠質(zhì)瘤）^[1]

4.2 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤

多發(fā)生在使用免疫抑制劑的患者。病灶最常見(jiàn)為中線部位結(jié)節(jié)樣病灶，分布于腦白質(zhì)或胼胝體及鄰近區(qū)，其次為基底節(jié)深部中央灰質(zhì)或丘腦、下丘腦、后顱凹、脊髓。頭顱 MRI 病灶呈 T1WI 低信號(hào)，T2WI 等或高信號(hào)，周?chē)０樗[；強(qiáng)化明顯，多發(fā)生在皮層下 ^[5]。MRS 可見(jiàn)脂質(zhì)/乳酸峰。病理檢查有助于確診。

小結(jié)

多種疾病均可表現(xiàn)為雙側(cè)丘腦病變，主要為血管性、遺傳代謝和中毒、感染、炎癥和腫瘤等，需要結(jié)合臨床、影像及實(shí)驗(yàn)室檢查，最終得出正確診斷。

本文作者：方琪 湯香 蔡秀英 孔巖，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

參考文獻(xiàn)：

1. Ozgur, A., et al., Bilateral thalamic lesions: A pictorial review. J Med Imaging RadiatOncol, (2017).

2. Caplan, L. R. 'Top of the basilar' syndrome. Neurology 30, 72-79 (1980).

3. 趙鵬, 朱曉冬與周廣喜, 表現(xiàn)為丘腦「蝶形」病灶的基底動(dòng)脈尖綜合征一例. 中華神經(jīng)科雜志, 2006(09): 第 590 頁(yè).

4. Lattanzi, S. & Provinciali, L. Acute-Onset Sleepiness and Decrease in Consciousness. JAMA neurology 73, 117-118, doi:10.1001/jamaneurol.2015.2823 (2016).

5. 敬思思等, 雙側(cè)丘腦對(duì)稱(chēng)性病變 1 例臨床病例討論. 中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué), 2016(01): 第 114-119 頁(yè)

6. Truong, J., et al., About a case of Wernicke's encephalopathy after sleeve gastrectomy. Eat Weight Disord, 21(4): p. 721-723. (2016)

7. Thapa, R. & Ghosh, A. 'Face of the giant panda' sign in Wilson disease. Pediatric radiology 38, 1355, doi:10.1007/s00247-008-1017-4 (2008).

8. Sonam, K. et al. The 'double panda' sign in Leigh disease. Journal of child neurology 29, 980-982, doi:10.1177/0883073813484968 (2014).