芍藥湯 《素問病機氣宜保命集》

這幾個胃腸的方，各自抓住它特點。因為整個前面一節(jié)開始放慢一點，后面這個，本科同學上了一段以后，逐漸從病機分析，方義分析，這個熟悉了，速度就快一點。否則整個方量，時間會在學時安排范圍內(nèi)會緊張了。

芍藥湯是重點方，一類方。它反應了宋到元這個時代，在痢疾治療上一個進步。雖然它的適應癥和仲景時代的白頭翁湯、葛根芩連湯的適應證有區(qū)別，但是總體治法上，它在調(diào)氣活血方面，應該說是一個進步，治法上有創(chuàng)造。這是學這方的一個意義。

主證分析

濕熱痢

濕熱蓄積，氣積阻滯

腹痛，里急后重，脈弦數(shù)

濕熱壅滯

氣血失調(diào)

氣血壅滯，血肉腐敗

下痢膿血，赤白相兼

濕熱左證

肛門灼熱，小便短赤，苔黃膩

典型濕熱痢往往是散在的，疫毒痢往往爆發(fā)，病勢較急，癥狀較重。濕熱痢是由濕熱病邪阻滯胃腸，在腸道搏結(jié)氣血，腐敗血肉，造成一種以腹痛，里急后重，便膿血為特征的。痢疾的基本表現(xiàn)是腹痛，里急后重，便膿血。

氣機阻滯反應不通則痛，里急后重，有氣滯的特點。濕熱搏結(jié)氣血，氣血瘀滯，腐敗血肉，產(chǎn)生下痢膿血。由于濕熱機本上是濕熱并重，所以用赤白相兼來反映它。要說明它是濕熱，從舌苔黃膩，小便短赤，肛門灼熱（一般是胃腸道有熱）。

病機分析，強調(diào)一個氣血的淤滯，引起的原因是濕熱阻滯腸道，具體發(fā)生的一個機理，是搏結(jié)氣血，氣血淤滯，腸道血肉腐敗，蘊釀成膿血。

治療要考慮兩個方面，一個針對濕熱，清熱燥濕，由于蘊結(jié)成毒，又要清熱解毒，這是針對它引起致病的因素。從病機來看，是一個氣血不和，具體講有氣滯血瘀特點。那要調(diào)和氣血。

功用

清熱燥濕，調(diào)和氣血。

過去有的教材功效寫清熱解毒，調(diào)和氣血結(jié)合。有的把調(diào)和氣血放在前面，后面清熱解毒，或這清熱燥濕，提法都不太一樣。濕熱痢，應該是清熱燥濕在前面，清熱解毒也說得過去。但是芍藥湯清熱解毒力量，和治熱毒痢，像白頭翁湯這模擬，要相對小。所以不是治療熱毒痢，疫毒痢，而是濕熱痢，濕熱痢往往是散在的。有沒有熱毒呢？有。它搏結(jié)氣血，腐敗血肉，就是熱毒，有膿血了。但是熱毒并不重，所以清熱解毒的力量不重。清熱解毒，黃芩黃連兩善其功的。

方解

君

黃芩

黃連

臣

芍藥

當歸

木香

檳榔

佐

大黃

肉桂

使

炙甘草

芍藥湯方義分析，要求重點掌握的內(nèi)容比較多。這個方比較重要。

功用

清熱燥濕，調(diào)和氣血。

前一節(jié)課討論到芍藥湯的主證的病機分析，它涉及到濕熱痢，濕熱壅滯腸道造成氣血不和，所以功用是清熱燥濕，調(diào)和氣血。在這方制定的劉河間的《素問病機氣宜保命集》里邊，對這個治法他提出了調(diào)氣和血的重要性?！罢{(diào)氣則后重自除，行血則便膿自愈?！边@一點，這個治法，對于解除痢疾病人癥狀上產(chǎn)生的痛苦，也就是通過調(diào)氣和血，更有助于濕熱的排出。這個是很有意義的，應該說醫(yī)學史上治療痢疾的一個進步。所以這一點，盡管過去有些醫(yī)家把痢疾涉及氣分，涉及血分來區(qū)分，就是芍藥湯和后面要講到的白頭翁湯，不同時代產(chǎn)生方劑的區(qū)別。我覺得不能絕然這樣區(qū)分，芍藥湯實際上是濕熱為主的，有氣滯血瘀，多少也涉及到血分，也有腹痛，里急后重，便膿血。僅僅不同于在調(diào)氣和血這種治法，創(chuàng)新治法的結(jié)合運用。所以在后面的變化運用里，就包括白頭翁湯變化運用，現(xiàn)在臨床上還是把調(diào)氣合血的這種治法，和一些結(jié)構結(jié)合進去的。

方解

君

黃芩

清熱燥濕

黃連

清熱燥濕

臣

芍藥

活血止痛

當歸

活血止痛

木香

行氣止痛

檳榔

下氣導滯止痛，疏通水濕

佐

大黃

瀉下積滯

肉桂

使寒涼方?jīng)龆挥?/p>

防止藥病格拒

溫化津液

使

炙甘草

養(yǎng)胃氣，調(diào)和諸藥

芍藥湯方義分析，歷來也有些認識的不同。我們現(xiàn)在把黃芩、黃連作君藥，六版七版都這樣。歷代把黃芩、黃連做君藥的，也有一些醫(yī)家。但有一部分由于它是叫芍藥湯，以芍藥、當歸作君藥。五版就是這樣定的。作為濕熱痢疾，應該是清熱燥濕。黃芩、黃連治痢之最。治療濕熱泄瀉，濕熱痢疾，往往首選的這些。黃芩、黃連應該作為主體，方中的君藥，比較適合。如果放在清熱劑，而且又是以芍藥作君藥的話，那芍藥不是符合清熱劑，以清熱藥物為主。治療里熱證這個定義。既然一類方劑用藥特點，治療證候特點，由這個定義來做界定，應該盡可能符合，有些比較難處理。比如過去固澀劑，第一個方玉屏風散，一位固澀藥都沒有，最后一個方，完帶湯，也沒有固澀藥。所以以固澀藥為主組成，治療氣血津液滑脫散失的證候的，這類方叫固澀劑。我有時開玩笑，從頭到尾都沒有固澀藥，第一個方到最后一個方。中間方當然有了。像這個方也存在這個問題，過去講到芍藥湯，說芍藥、當歸作君藥，學生說的是，那你的定義里頭不對呀，這也是黃芩、黃連應該作君藥的理由之一。

對于濕熱痢疾，黃芩、黃連作君藥，名正言順。臣藥有兩組，芍藥、當歸有一定的活血作用，又能止痛。木香、檳榔能夠行氣，行氣也能止痛，木香行氣主要作用于胃腸，檳榔是下氣導滯而且又能疏通水濕，對解除濕熱有一定的幫助。兩個藥聯(lián)用，起到通過行氣，針對了氣滯，調(diào)氣則后重自除。

佐藥里，大黃、肉桂的配伍，在芍藥湯里有些特定的意義。大黃可以瀉下積滯，濕熱搏結(jié)氣血，以及腸道的一些積滯，通過大黃瀉下，排出濕熱以及熱毒。所以這個方里配伍大黃，也是“通因通用”治法的一個典型。

肉桂，一方面在整個方義苦寒為主的方里，使得全方?jīng)龆挥?，第二個方面，肉桂是溫性的，而這類苦寒藥作用于胃腸，胃腸道濕熱積滯，加上用苦寒藥，包括檳榔、大黃、黃芩、黃連這類運用，容易引起藥病格拒，所以用肉桂它還有一個反佐的意義，防止藥病格拒。第三個，肉桂還可以溫化津液，有助于除濕，但它偏溫，在整個寒涼的方里面，它的辛溫之性也被一定的制約。這是佐藥，大黃、肉桂的作用。

甘草，養(yǎng)胃氣，可以防止苦寒藥物傷胃。又能調(diào)和諸藥。

配伍特點

氣血并治，兼以“通因通用”。

寒熱共投，重在“熱者寒之”。

考慮的方面比較多，應該說是一個主治方劑，針對病機的特點，主治方劑是個很典型，考慮很仔細的一張方。配伍特點歸納，首先，氣血并治，體現(xiàn)調(diào)氣和血。第二，體現(xiàn)通因通用。同時運用了肉桂的反佐，寒熱共投，寒熱并用，整體上是個熱者寒之。所以雖然我們兩句話總結(jié)，實際上用藥配伍特點里有三個點，一個體現(xiàn)調(diào)氣和血，在痢疾治療方面，在當時時代一個創(chuàng)新的方法。第二，通因通用，第三個是反佐用法。這三點是本科同學，在學習芍藥湯配伍關系上的，三個要注意的重點內(nèi)容。

運用

辨證要點

便膿血，痢下赤白，腹痛，里急后重，赤白相兼，苔膩微黃，脈弦數(shù)。

腹痛，里急后重，便膿血，這是痢疾的共同特點。痢下赤白，而赤白相兼，這是濕熱痢疾的特點。在加上舌像，脈像。由于濕熱，苔膩微黃，脈弦數(shù)。

對芍藥湯，過去解釋有一些它家當歸、芍藥，也從肝脾角度去解釋過，因為中醫(yī)傳統(tǒng)理論對于腹痛，經(jīng)常聯(lián)系肝來認識，肝脾不和，腹痛，這里面加芍藥，當然芍藥可以有柔肝緩急止痛的作用。

我自己覺得，不是說只要有腹痛就聯(lián)系到肝，那樣就機械了。聯(lián)系到肝來解釋它，也說得通，因為歷來古代醫(yī)家在方論里，對于方解，或病機分析，到用藥，這個分析，往往繞個圈圈就要把它說到就算啦，這個我們要針對實用，而且盡可能學員學習的時候，他可以簡捷，只要這知識點夠了，就可以不要去繞圈圈。這個方里如果也說到肝脾不和腹痛，芍藥是有柔肝緩急止痛作用，但這里調(diào)和氣血，調(diào)血作用個主要的。并不是一有腹痛，就把肝要聯(lián)系上。要看有沒有肝脾不和的這種病機。這個主要在胃腸。像大承氣湯，又沒有腹痛呀？腹痛拒按，痛得也挺厲害，由于那四味藥實在牽不到肝上頭去，所以不講它肝脾不和。

方劑學作為基礎課，在基礎學習階段，我主張第一個實用，第二個簡捷，所以這個方里，歷來的方論里各種各樣說法是很多的，配伍當中的關鍵，一個理解到濕熱是主要的病因，氣滯血瘀是濕熱搏結(jié)氣血所造成的一個病理過程。然后才出現(xiàn)腹痛，里急后重，便膿血這些癥狀。所以芍藥湯采取的調(diào)和氣血，通因通用，反佐用藥等等，都是針對了具體的病機和病理過程。

隨證加減

這是提供一些臨床常用的加減方法作為參考。

白多赤少：加厚樸、砂仁、車前、澤瀉

赤多白少：去肉桂、當歸，加丹皮、地榆、白頭翁

熱盛傷津：去肉桂，加烏梅

兼食積，苔膩脈滑，熱重者：加白頭翁，銀花。

濕熱痢疾釀成熱毒，涉及到一定程度熱毒，熱毒可以有輕重的不同。赤白下痢的白多，膿多，一般認為是濕偏重，濕滯氣機容易突出，所以加厚樸、砂仁、車前、澤瀉，都有化濕、利濕的作用。赤多白少說明血分郁滯較重，濕熱或熱毒搏結(jié)氣血，在血分郁滯較重，因此加的一般涼血活血，涼血解除血分熱毒，丹皮、地榆、白頭翁這一類。汲取白頭翁湯的清熱涼血解毒。肉桂、當歸一類，那是調(diào)血，肉桂溫通血行，當歸養(yǎng)血、活血、調(diào)血。這圍繞著赤多白少，可以考慮這個方面。

如果熱盛傷津，陰津損傷，肉桂可以去掉。本來肉桂用量就是小量的。如果有飲食積滯，胃腸道疾病兼有食積，苔膩脈滑，熱較重，濕熱，熱較重又有食積，這類既要加上清熱解毒藥，也要有一點消導，消食導滯，有一定消食導滯的藥結(jié)合。

使用注意

痢疾初起有表證者，忌用。就我們前面談到逆流挽舟法。