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第32章 中醫(yī)師看病“三步走” 存書簽 書架管理 返回目錄 中醫(yī)講究辨證論治，就是辨明病證，認(rèn)清疾病的真面目，使用恰當(dāng)?shù)乃幬镏魏眉膊〉囊徽字尾〉霓k法。按照中醫(yī)看病的習(xí)慣，辨證論治可分為了解病情、找出原因、分析病證、選擇治法等四個方面。 要辨明病證，首先必須了解病情。當(dāng)掌握了全盤情況以后，就要針對這些情況來分析：究竟是什么原因引起的？是哪里有??？病證的特征是什么？病證的性質(zhì)又是怎樣？接下來就要針對具體的病證，定出治療的原則，然后運用恰當(dāng)?shù)乃幬镏委熂膊 ?br/> 英國的吉米醫(yī)生是我的朋友，某次來中國開會，特地向我請教中醫(yī)方面的知識。他第一次來到我的診室，四處參觀后，非常驚訝：“陳醫(yī)生，你這里什么儀器都沒有，連血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)這三大常規(guī)都沒法查，怎么給病人看病呢？” “中醫(yī)診斷不需要那么多儀器，中醫(yī)流傳了幾千年，已經(jīng)可以用三根手指就能判斷病人得了什么病。”我調(diào)侃道。 “真的嗎？”吉米醫(yī)生睜大眼睛問。 “中醫(yī)講究‘望、聞、問、切’四診法診斷疾病，通過眼看、鼻嗅、耳聽、口問，再用手指切脈，就可以診斷疾病了?！蔽医忉屨f。 “中醫(yī)看病有什么講究呢？”吉米醫(yī)生問。 “中醫(yī)講究辨證論治。辨證論治這四個字，包括了中醫(yī)診斷疾病、治療疾病的一整套理論和方法?！?br/> “究竟什么叫做‘辨證論治’呢？”吉米醫(yī)生迫不及待地問。 “簡單地說，就是辨明病證，認(rèn)清疾病的真面目，使用恰當(dāng)?shù)乃幬镏魏眉膊〉囊徽字尾〉霓k法。要辨明病證，首先必須了解病情。了解病情，主要是依靠醫(yī)生的檢查和病人自己講述。當(dāng)掌握了全盤情況以后，就要針對這些情況來分析：究竟是什么原因引起的？是哪些部位有病？病證的特征是什么？病證的性質(zhì)又是怎樣……這就是辨證。做好了這一步工作，接下來就要針對具體的病證，定出治療的原則，然后運用恰當(dāng)?shù)乃幬锟诜蛲庥茫_到治好疾病的目的，這就是論治。但辨證論治這一套治病方法，又是緊密聯(lián)系起來的。究竟怎樣辨證論治呢？按照中醫(yī)看病的習(xí)慣，可分為了解病情、找出原因、分析病證、選擇治法等四個方面?！蔽医榻B說。 吉米醫(yī)生說：“很有道理，請陳醫(yī)生向我講解一番這辨證論治是怎樣分步進行的，好嗎？” “好，那我一步步地來講?！蔽艺f。 01 了解病情 了解病情是看病的第一步工作。了解病情，除了病人自述以外，還要依靠醫(yī)生的檢查。醫(yī)生的檢查，是通過眼看（望診）、耳聽或鼻嗅（聞診）、口問（問診）、手按或摸（切診）這4種方法來進行的，一般簡稱為四診。它是中醫(yī)診病的基本方法，必須逐步掌握它。下面把一些主要的基本方法介紹如下：…… ◎望診 望診主要是看病人的神色和形態(tài)，因為得了病就會在這些方面表現(xiàn)出反常的現(xiàn)象來。 “什么叫做神色、形態(tài)呢？”吉米醫(yī)生問。 “神就是精神表現(xiàn)，色就是顏色和光澤；形就是形體，身體的外形，態(tài)就是活動狀態(tài)。”我介紹說：“為了說明這些問題，我們分6點來簡單介紹?！?br/> 望神 神是人體生命活動總的外在表現(xiàn)，又指精神意識活動。因為人體臟腑、氣、血的盛衰可以通過機體的形態(tài)、面部的表情、語言氣息等方面表現(xiàn)出來，所以觀察病人精神好壞、意識是否清楚、動作是否矯健協(xié)調(diào)、反應(yīng)是否靈敏等，對判斷疾病有重要的意義。 若一個人的精神過于興奮、煩躁不安，那么他的病多屬熱證、實證；如果有人沒有精神、懶說懶動，那他多半患了寒證、虛證。起病不久、神昏不清的病人，多半患了實證、熱證；病久不好、神志糊涂的病人，很有可能患的是虛證、寒證。 望色 中醫(yī)的望色，是指望面部的顏色與光澤。此篇內(nèi)容在拙作《觀面無**》一書中有詳細(xì)的介紹。 按顏色分5種：青色往往表示氣滯疼痛，多見于風(fēng)證、痛證；紅色多見于熱證；黃色多是由于脾虛、濕盛；白色多見于虛證；黑色多見于寒證。 按光澤來看：面色光亮鮮明，多屬熱證、實證；面色晦暗枯燥，多屬寒證、虛證。 望形 從形體上可以將人粗略地分為胖、瘦、適中三種一般來說，偏胖的人，多屬陽虛、痰濕體質(zhì)；偏瘦的人，多屬陰虛、火熱體質(zhì)，這就是我們常說的“肥人多痰濕，瘦人多虛火”。 望態(tài) 病人的姿態(tài)和體位，也是病理變化反映在外的表現(xiàn)，不同的病可以表現(xiàn)出不同的姿態(tài)和體位。比如：手腳抽動或肌肉顫動的病人多是患有風(fēng)證；手腳活動不靈，一動就疼痛的常見于風(fēng)濕；病人皺著眉頭，以手按住胸部或肚子的，多是虛寒痛證發(fā)作；如果胸部或肚子痛不可按的，則很可能是實熱痛證。 望面 對面部的望診，主要是看面部以及五官（是眼、鼻、耳、舌、口的總稱）的顏色及狀態(tài)。這方面的內(nèi)容，可以看看拙作《觀面無**》一書，里面介紹了面診的知識，對著書本，照著鏡子就能判斷你的身體健康狀況。 比如一個人的眼白發(fā)紅或有紅絲，那他多半患有熱證；而眼白有紅絲，紅絲的末端有圓點的，則屬瘀血證；眼白發(fā)黃是濕證；若是眼眶下陷的話，則提示他的病情非常危險。 望舌 舌診是中醫(yī)臨床診斷中極為重要的一項，不但是望診中的重點，也是四診中的重點。舌診包括看舌質(zhì)和舌苔兩部分。 舌質(zhì)：舌質(zhì)主要看它的大小、形態(tài)、顏色和津液的變化。 （1）大?。赫５纳囿w大小適中，不胖不瘦。胖大的舌頭，多表示陽氣的不足；瘦小的舌頭，表示陰血的不足。這一點與望形提到的肥人多痰濕，瘦人多虛火有些相似，只是把肥胖的部位從身體搬到了舌體。 （2）顏色：正常舌質(zhì)顏色淡紅，表示氣血充盈調(diào)和。舌質(zhì)顏色發(fā)紅，表示有熱；紅色越深，熱越盛。舌質(zhì)顏色淡白，表示陽氣不足；顏色越淡，表示陽氣越虛。舌質(zhì)色黯，表示氣血運行不暢；顏色越黯，甚至有的呈淡紫色，表示血行不暢越嚴(yán)重。 （3）津液：正常舌表面津液適中，不多不少。津液過多，表示陽氣不足。津液偏少，口舌干燥，多是由燥邪或火邪傷津而成。 （4）形態(tài)：有些人的舌體胖大，舌邊有齒痕，這表示病人脾虛，濕盛。若是齒痕明顯，舌體卻并不胖大甚至偏瘦，則表示氣血不足。舌上有細(xì)小瑣碎的裂紋，多表示陰血不足。舌體上出現(xiàn)的瘀血點，則表示體內(nèi)有瘀血停滯。 舌苔：舌苔就是舌面上長出來的一層薄薄的像苔蘚一樣的東西?？瓷嗵χ饕獜谋『?、顏色和質(zhì)地三個方面著手。 （1）薄厚：正常舌苔薄薄的一層蒙在舌體上。如果舌苔增厚，往往表示體內(nèi)有實邪停聚。 （2）顏色：正常舌苔是白色的。寒邪侵襲時，苔色也是白色。苔色黃，則表示有熱；黃色越深，熱越重。外感風(fēng)寒邪氣初起，舌苔薄而色白；隨著邪氣入里化熱，惡寒消失，身熱明顯，咳嗽加重，舌苔也會隨之變得黃厚。 （3）質(zhì)地：正常的舌苔薄白濕潤，不密不疏。最常見的異常質(zhì)地的舌苔，叫做膩苔：舌苔細(xì)膩致密，融合成片，可薄可厚，可白可黃，通常表示體內(nèi)有痰濕停聚。 ◎聞診 聞診包括聽聲音和聞氣味兩個方面。 聽聲音 聽聲音，主要是聽患者言語氣息的高低、強弱、清濁、緩急等變化，以及咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣等聲響的異常，以分辨病情的寒熱虛實。 若是病人說話聲音很高，亂講亂說，表示他的病屬熱證、實證；講話聲音很低，斷斷續(xù)續(xù)的，則屬寒證、虛證。呼吸氣粗的是熱證、實證。呼吸聲低，接不上氣的大多是虛證、寒證。 聞氣味 氣味分為病體氣味和病室氣味。聞氣味以辨邪氣性質(zhì)為主。包括： 1聞口中氣味?？诔羰俏笩?，或有齲齒，咽喉、口腔潰瘍，口腔不潔等?？跉馑岢簦嘁蛩奘巢换??？跉庑瘸簟⒖韧履撗亩嗍欠伟b。 2聞排泄物氣味。痰、涕、大小便、月經(jīng)、白帶等氣味酸腐穢臭，大多為熱證。 3聞病室氣味。由病體及其排泄物氣味散發(fā)的，如瘟疫病人的病室充滿霉腐臭氣；瘡瘍潰爛，室內(nèi)有腐爛的惡臭味。 ◎問診 問診主要是醫(yī)生問病人，病人不能自己說時，就要問照顧病人的人或家屬。在問診時應(yīng)該注意有秩序、有目的、有重點地問。問診一般包括兩個部分：系統(tǒng)問診和特定問診。 系統(tǒng)問診 就是對患者的一般狀況進行常規(guī)的了解，現(xiàn)在醫(yī)院里一般會填寫問診單，以防止遺漏。有人把問診常規(guī)編成了《十問歌》，便于初學(xué)者掌握。 問診首當(dāng)問一般，一般問清問有關(guān)。一問寒熱二問汗，三問疼痛四問便。五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問舊病十問因，再將診療經(jīng)過摻。個人家族當(dāng)問遍，婦女經(jīng)帶并胎產(chǎn)。小兒傳染接種史，疹痘驚疳嗜食偏。 （1）寒熱：機體內(nèi)正氣和邪氣相互斗爭就產(chǎn)生了寒熱的表現(xiàn)。一般來說，怕冷是寒證，怕熱是熱證。病人自覺怕冷而體溫升高，表示外感病的初起。寒與熱交替出現(xiàn)，寒熱往來定時的病人可能患有瘧疾。 ……（2）汗：出汗與陽氣盛衰、津液盈虧有關(guān)。怕冷沒有汗，多屬表寒證。怕風(fēng)汗出，屬表熱證。怕熱汗出多屬里熱證。睡覺時出汗，醒來了又不出汗的叫做盜汗，是虛證的表現(xiàn)。 （3）疼痛：頭痛、身痛、發(fā)熱怕冷的是外感。頭痛在早晨，耳朵里面響的，多半是氣虛。頭痛在晚上更厲害的，多半是血虛。四肢關(guān)節(jié)痛，一時痛在這里一時痛在那里，遇天氣變化時加重的是風(fēng)濕。腰部隱隱作痛的是腎虛。腰部像針刺一樣痛得很厲害，曾經(jīng)受過傷的，多半是瘀血。 （4）大小便：大便腥臭干燥解不出，多屬實熱證，大便色灰白或拉稀、水分多、糞便沒有什么特殊氣味，多屬寒證；小便黃，尿道痛，多屬熱證或濕熱證；小便色清，沒有氣味，經(jīng)常要解，量多而色淡，多屬虛寒證；小便白色像米泔，是濕熱、積滯。 （5）飲食：喜歡吃冷的多屬熱證，喜歡吃熱的多屬寒證。不想吃東西是脾胃病或久病，吃東西吃得很多是胃火?？诳嗍歉文懖。谥刑鹗瞧⒉?，口中酸是傷食或胃病，口淡不知味是胃氣虛弱。 （6）胸腹：胸腹痛沒有一定部位，一時痛在這里，一時又痛在那里的，是氣痛。痛有定處，到晚上更厲害的，是血痛。痛的時候喜歡用手按，按了就好些的，屬虛寒證。痛時怕用手按，按了更痛的，屬實熱證。痛時肚里拱起一條，用手按后就散的多是蛔蟲。肚里有塊，手按不動的屬瘀血積滯。 （7）月經(jīng)：月經(jīng)提前帶紫紅色，有血塊，多屬熱證，月經(jīng)推遲，色淡紅，量很少，多屬寒證。肚子痛在月經(jīng)前發(fā)生，多屬氣滯血瘀；痛在月經(jīng)后發(fā)生，多屬氣血虛。如果一向月經(jīng)正常，突然停經(jīng)，嘔吐，喜歡吃酸東西，就要考慮是否懷孕。 特定問診 是指圍繞主癥進行問診，以掌握主癥相關(guān)的具體信息。如問診腹痛的患者，就需要在系統(tǒng)問診的基礎(chǔ)上，圍繞腹痛主癥進一步詢問，了解疼痛的部位、時間、性質(zhì)、原因等。 比如上個月，20歲的李女士因為腹痛來診，我是這樣進行問診的。 陳博士：肚子痛多久了？（了解病程長短，判斷病情輕重） 李女士：兩天了。 陳博士：以前出現(xiàn)過類似癥狀嗎？（了解既往病史） 李女士：以前著涼了也會肚子痛，但沒有這次痛得厲害。 陳博士：你這次肚子痛是怎樣出現(xiàn)的？（了解原因） 李女士：我前天睡覺被子沒有蓋好，著涼了。 陳博士：肚子的哪個部位痛？（了解疼痛部位，可結(jié)合切診） 李女士：肚臍周圍痛得最厲害了。 陳博士：你能描述一下是怎樣的痛法？是脹痛、絞痛、隱痛還是像針扎一樣的刺痛？還是怎樣？用手按肚子舒服不舒服？（了解疼痛的性質(zhì)） 李女士：隱隱地痛，用手揉一揉很舒服。 陳博士：有沒有吃什么藥？（了解治療史） 李女士：只有昨天吃了兩片止痛片，但還是痛得厲害。 陳博士：其他有沒有不舒服的地方？（常規(guī)問頭身） 李女士：沒有。 腹痛 陳博士：喜歡喝熱水還是冷飲？（常規(guī)問寒熱） 李女士：喝點熱水肚子會舒服一些。 陳博士：平常會出汗嗎？（常規(guī)問汗） 李女士：不會。 陳博士：胃口如何，口味有沒有變化？（常規(guī)問飲食） 李女士：胃口不太好，口味沒什么變化，喜歡喝熱湯。 陳博士：大便情況怎樣，是軟的還是硬的？量有多少？什么顏色？幾日一次？（常規(guī)問大便） 李女士：以前正常，這兩天幾乎每天四五次，有點拉稀，黃色的，量比較多。 陳博士：你這是大便溏薄。小便量多少，頻繁嗎？什么顏色？是清還是濁？小便是否有痛或不舒服的感覺？（常規(guī)問小便） 李女士：小便次數(shù)比平常多，清亮的淡黃色，但沒有不舒服。 陳博士：月經(jīng)狀況規(guī)律嗎，持續(xù)幾天？現(xiàn)在是不是經(jīng)期？（女性常規(guī)問月經(jīng)） 李女士：一般錯后一兩天，持續(xù)五六天。現(xiàn)在不是經(jīng)期，不過大約就是這幾天。 陳博士：血量多嗎？有沒有血塊？ 李女士：量比較少，沒有血塊。 陳博士：顏色怎樣，有沒有什么氣味？ 李女士：顏色淡紅色，沒有氣味。 陳博士：經(jīng)期會腹痛或腰痛嗎？ 李女士：一般月經(jīng)第一天小肚子會痛，腰痛沒有過。 陳博士：白帶怎樣？ 李女士：正常。 陳博士：好，請你把手放在脈枕上，我給你診一下脈。 望診與切診的結(jié)果：李女士舌淡苔薄白，脈虛大。通過辨證分析可知李女士是平時氣虛，又受涼導(dǎo)致脾胃虛寒，因而腹痛泄瀉。我給她開了溫中補虛、健脾益氣的黃芪建中丸調(diào)理身體，三天后李女士就痊愈了。 ◎切診 切脈法：醫(yī)生用手的第2、第3、第4指挨次放在病人掌后部位第2指按在腕關(guān)節(jié)橫紋部位（寸部），第3指放在掌后高骨上（關(guān)部），第4指放在高骨后（尺部）。 切脈時，病人肘部彎曲，把手放在脈枕（臨時也可用枕頭、書本代替）上，醫(yī)生以左手診病人右手，以右手診病人左手，診完一只手再診另一只手。切脈時，還要用3種不同的指力去按壓，輕輕用力按在皮膚上為“浮取”，中等力度用力按至肌肉為“中取”，較重力度用力按至筋骨為“沉取”。寸、關(guān)、尺三部，每一部有浮、中、沉三候，合稱為“三部九候”。 診脈時思想要集中，調(diào)勻呼吸，醫(yī)生可隨著自己的呼吸來數(shù)病人的脈搏次數(shù)，正常人一呼一吸跳四五下。 脈象：脈的形象比較復(fù)雜，這里只講幾種最常見、最容易辨別的脈象和所主病證。 浮脈：輕輕地按，就能清楚地感到脈的跳動，多屬表證。 沉脈：重按才能感到脈的跳動，多屬里證。…… 遲脈：脈搏跳得很慢，一呼一吸之間，只跳二三下，多屬寒證。 數(shù)脈：脈搏跳得很快，一呼一吸之間，跳六七下，多屬熱證。 緩脈：一呼一吸之間跳四下，脈來有力，多屬正?，F(xiàn)象。若脈來無力，則多屬濕證。 滑脈：脈來往流利圓滑的，多屬痰飲，或是傷食，或為實熱證，血盛的、懷孕的脈也多滑。 澀脈：脈來去不流利，像用刀在竹子上刮一樣，多屬瘀血證，血少的脈也澀。 實脈：輕按重按都有力，多屬實證。 虛脈：輕按重按都無力，多屬虛證。 弦脈：象按琴弦一樣，繃得緊緊的，多屬肝病或瘧疾。 小兒脈法：小兒3歲以上才切脈，脈搏一般比成人較快，常一呼一吸之間跳六下。六次以上則為數(shù)脈，不到六次則為遲脈，其他脈象與成人同。3歲以下則只能看指紋?？葱褐讣y法，以小兒第2指（食指）從近端至遠(yuǎn)端分3節(jié)察看，第1節(jié)為風(fēng)關(guān)，第2節(jié)為氣關(guān)，第3節(jié)為命關(guān)?？粗讣y時，先用手推食指掌面皮膚，從命關(guān)輕輕地推向氣關(guān)、風(fēng)關(guān)，使指紋明顯易見。正常的指紋是紅色的。指紋色紫屬熱，色較正常稍紅屬風(fēng)寒，色青屬驚風(fēng)，手指皮膚發(fā)白，指紋不現(xiàn)的是疳積。出現(xiàn)在風(fēng)關(guān)為病輕，氣關(guān)為病重，命關(guān)為危險證候。 “看病時一定要做到望、聞、問、切嗎？”吉米醫(yī)生問。 “是的，在臨床上，望、聞、問、切四診，必須結(jié)合起來應(yīng)用，這樣才能比較全面和正確地了解病情，才能夠掌握真實的病情，辨證才有依據(jù)，從而對癥下藥，否則，就很容易導(dǎo)致誤診。”我回答說：“古人還總結(jié)了中醫(yī)四診陰陽辨證的金口訣呢！” 中醫(yī)四診辨陰陽，神色形態(tài)就是望，有神有氣動止常，此是常人的體象。有神煩躁多欲動，聲高氣粗口氣穢，此是陽證莫須問。實證面色多紅顏，虛證面色青白浮，濕熱陽證虛寒陰，陽浮面紅肢清冷，舌苔白是感風(fēng)寒，舌質(zhì)青滑陰證添。舌苔白厚濕困脾，脾虛濕困有齒痕，病入太陰仔細(xì)審。舌質(zhì)紅絳陰津傷。絳紫浸潤入少陰，少因虛寒陰證辨。舌苔黃厚是痰濕，黃多是熱厚多濕，濕多寒多是陰證。無神倦怠但欲寐，聲低息短語言懶，此是陰證需回陽，陽回氣化神目藏。體態(tài)臃腫陽氣虛，痰飲濕困太陰脾，少陰虛寒陽氣低。體態(tài)輕健陽氣盛，攀垣逾屋走平徑。按手及足就是切，浮動滑數(shù)有力陽，口渴溲短大便干。小便清長大便溏，沉遲細(xì)澀是陰證，虛陽外越脈如蔥，有胃脈緩脾氣足，有神脈象力氣增，有根沉取脈有力，有根有病病易治，無根無神病難療，此是辨證金口訣，熟記辨證不會錯。 02 找出原因 “掌握了病人的全盤情況以后，是不是就要開始進行分析了？”吉米醫(yī)生問。 “對，分析病情首先要根據(jù)病證的表現(xiàn)來尋找發(fā)病的原因。形成疾病的原因有多種，有的容易知道，比如受涼感冒、吃了不清潔的食品、燒燙傷、蛇蟲咬傷、跌傷等，連病人自己也知道得很清楚。但有的病因就不容易知道需要醫(yī)生診斷才能找出來。本書第六章已有很詳細(xì)的介紹，現(xiàn)在再加深一下印象吧?！蔽抑v解道。 ◎外因 外因是指不正常的氣候以及其他存在于外界的能使人發(fā)病的因素。這些多是從體表侵入人體，所以中醫(yī)又把它們叫做外邪，主要包括風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等“六邪”。 ◎內(nèi)因 內(nèi)因是指人本身體質(zhì)虛弱或精神活動異常的現(xiàn)象，主要包括喜、怒、憂、思、悲、恐、驚等“七情”。 ◎其他因素 還有人會因為飲食不節(jié)、勞逸、外傷、痰飲、瘀血等原因而導(dǎo)致疾病。 如上所述，疾病的形成都是有原因的，找出原因就能便于辨證治療，從根本上解決問題。 03 分析病證 “找到了原因是不是就可以進行治療了？”吉米醫(yī)生問。 “不急，因為病證是錯綜復(fù)雜的，雖是同一原因，它所表現(xiàn)出來的癥狀卻千差萬別：發(fā)病的部位有表（皮膚、肌肉、筋骨、血脈）有里（經(jīng)絡(luò)、臟腑），病證的性質(zhì)有寒有熱，有虛（正氣虛弱）有實（邪氣強盛），有邪（邪氣）正（抵抗疾病的能力）的盛衰。所以在治療前還有一個關(guān)鍵的步驟，就是要進行辨證。” “中醫(yī)是怎樣辨證的呢？”吉米醫(yī)生問。 “由于病證的表現(xiàn)很復(fù)雜，古人總結(jié)了多種辨證的方法，有時就需要幾種辨證方法結(jié)合起來運用。舉例來說，如咳嗽發(fā)生在不同病人身上，情況往往不盡相同：有的人咳嗽吐白色稀痰，流清鼻涕，打噴嚏；有的人咳嗽吐黃色稠痰，流黃鼻涕，口干。因此，如果單用臟腑辨證法來辨證，只知道是肺臟受邪引起的‘肺證’是不夠的，必須結(jié)合表里、寒熱、虛實來進行八綱辨證，才能進一步知道前者是表寒證，后者是里熱證。由此可知，只有辨證全面準(zhǔn)確，得出的診斷才更加正確?！蔽抑v解說 |
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