本病例由浙江李國(guó)平老師在呼吸影像群提供

困惑及知識(shí)要點(diǎn)——

建華老師對(duì)結(jié)論有異議，先公布答案——

復(fù)習(xí)一下小細(xì)胞肺癌

發(fā)病率約是肺癌的1/7~8，還有吸煙是獨(dú)立危險(xiǎn)因素；

小于3cm的周圍型SCLC結(jié)節(jié)，若表現(xiàn)為邊緣清晰、較均質(zhì)結(jié)節(jié)或腫塊，且缺乏分葉、毛刺、胸膜凹陷，并不伴其他惡性征象，極易誤為良性結(jié)節(jié)；

肺外周結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束向肺門蔓延，伴肺門、縱隔淋巴結(jié)增大，被認(rèn)為是SCLC的特征性表現(xiàn)； 

SCLC空洞少見 ，多數(shù)不均勻強(qiáng)化。

1. I期SCLC的患者占全部SCLC患者不到5%。

2. 分期超過T1-2, N0的患者，不能從手術(shù)獲益。

3. 經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)分期評(píng)估（包括胸部及上腹部CT、腦部掃描及PET/CT成像）的I期SCLC患者（T1-2, N0），可以考慮進(jìn)行手術(shù)切除。

4. 預(yù)防性顱腦照射（PCI）在完全或者部分緩解的SCLC患者中可以改善無疾病生存及總生存期。對(duì)于完全切除的患者，推薦在輔助系統(tǒng)治療后進(jìn)行PCI。但是，在體能狀態(tài)不佳或者神經(jīng)認(rèn)知功能受損的患者中不推薦PCI。

另外，從預(yù)防和治療角度，建議戒煙！

上面可以看出，小細(xì)胞肺癌的早期診斷，太困難。

好在，小細(xì)胞肺癌多對(duì)放化療敏感。

放療在SCLC的各個(gè)分期均有作用，可作為根治性或姑息性治療。放射腫瘤科的加入，作為多學(xué)科評(píng)估或討論的一部分，應(yīng)該在所有患者的早期治療策略制定時(shí)提供。

放療同步系統(tǒng)治療是標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)于序貫化療/放療。應(yīng)該盡早應(yīng)用放療，在系統(tǒng)治療的第1或2個(gè)周期（1類）。從任何治療開始到放療結(jié)束的時(shí)間越短，越可能改善生存。

這里有兩點(diǎn)我們作為影像醫(yī)生應(yīng)該了解：

1.小細(xì)胞肺癌，放療應(yīng)該盡早進(jìn)行；

2.縱隔淋巴結(jié)應(yīng)該包含在放療靶區(qū)內(nèi)。

這就要求我們隊(duì)縱隔淋巴結(jié)的分組熟練掌握，并體現(xiàn)在報(bào)告單上。

預(yù)防性顱腦照射（PCI）

對(duì)初始治療反應(yīng)良好的局限期SCLC患者，PCI可以降低腦轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，并且延長(zhǎng)總生存期。對(duì)系統(tǒng)治療有反應(yīng)的廣泛期SCLC患者，PCI可降低腦轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，EORTC進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)可改善總生存期，而日本的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，MRI確認(rèn)無腦轉(zhuǎn)移的患者，PCI未改善總生存期。

腦轉(zhuǎn)移患者應(yīng)該用全腦放射治療（WBRT），而非僅用立體定向放療/放療外科治療（SRT/SRS），因?yàn)檫@些患者傾向于發(fā)展為多處CNS轉(zhuǎn)移。

常見的，參照上面這些征象，然后別忘了：

1.吸煙，2.NSE和Pro-GRP的升高。這兩點(diǎn)是重要的參考。

并且Pro-GRP對(duì)于治療及預(yù)后評(píng)估有指導(dǎo)意義

邊緣膨隆、邊界清楚圓滑、血管包埋征、支氣管增厚而阻塞性肺炎不明顯、沼澤地樣增強(qiáng)、鴨蹼狀及短指狀凸起等，發(fā)生率均較高，顯示小細(xì)胞癌的特征性；胸水雖不常見，但也有其特點(diǎn)，大多數(shù)小細(xì)胞癌的胸水不伴有結(jié)節(jié)，具有良好的流動(dòng)性。

小細(xì)胞肺癌有其獨(dú)特的病理學(xué)特征，細(xì)胞粘附力差，增殖活躍，侵襲力強(qiáng)，轉(zhuǎn)移發(fā)生迅速。這些病理特征與縱膈及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移融合，并侵犯周圍脂肪組織，形成冰凍縱隔的影像高度對(duì)應(yīng)。

相比較鱗癌，腫瘤細(xì)胞巢團(tuán)大，侵襲力相對(duì)弱，壞死成團(tuán)且壞死區(qū)邊界清楚，在CT增強(qiáng)上大多呈“湖泊樣”改變，而小細(xì)胞癌的壞死不徹底，壞死邊緣不清楚，增強(qiáng)上呈“沼澤地樣”改變，非壞死區(qū)由于腫瘤細(xì)胞生存力強(qiáng)纖維血管形成相對(duì)不明顯，本身的強(qiáng)化程度也較低。鱗癌巢團(tuán)大，生長(zhǎng)過程中對(duì)周圍血管有較強(qiáng)的擠壓力量，血管容易被壓迫閉塞，因此鱗癌組織內(nèi)血管不容易見到，相比之下，小細(xì)胞癌的擠壓力量較弱，血管常常只是包繞變細(xì)，即所謂的“血管包埋征”。

綜上所述，小細(xì)胞肺癌具有獨(dú)特的病理影像特征，CT表現(xiàn)在諸多方面具有特征性，這為影像上的病理類型分析提供了許多依據(jù)。

下面需要注意的——

有些時(shí)候，難以做出精準(zhǔn)的診斷可以理解，對(duì)這種不典型的，如何完善的給出指導(dǎo)意見，是我們應(yīng)該思考的問題。

比如那個(gè)老年患者，當(dāng)成良性結(jié)節(jié)隨訪兩年多，處置意見也沒有錯(cuò)，給我們的警示就是不要停止隨訪。

還有這種的，不能太肯定地下良性診斷。

現(xiàn)在這個(gè)大環(huán)境，首先要保護(hù)好自己。[握手]

對(duì)這種不典型的，靠影像診斷到病理，不現(xiàn)實(shí)。

我覺得第一次遇到了，別放過，密切隨訪就好。跟患者講明少見情況，取得信任和配合。在隨訪過程中，建立自己的數(shù)據(jù)庫。

腫瘤標(biāo)志物 陰性；結(jié)核抗體 陰性。

多發(fā)小結(jié)節(jié)，邊界清晰，也沒啥癥狀，腫瘤標(biāo)志物正常。建議隨訪？

好的，患者和臨床醫(yī)生都認(rèn)可了。那應(yīng)當(dāng)多久隨訪？

每個(gè)結(jié)節(jié)都＜1CM，建議3個(gè)月隨訪！

然而患者3個(gè)月沒來，18個(gè)月后，來了——

怎么考慮？

惡性沒問題？腺癌？小細(xì)胞肺癌？鱗癌？

首先一條，不能排除小細(xì)胞肺癌，所以不應(yīng)當(dāng)直接手術(shù)切除。那就要推薦穿刺了。

穿刺結(jié)果—— 低分化腺癌（穿刺的是縱隔淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)了轉(zhuǎn)移性腺癌）

回顧這個(gè)圖像的第一次圖像——

這里有淋巴結(jié)了

黃勇老師—— 多結(jié)節(jié)堆積的肺癌的確少見，一般來說以腺癌多一些。

例如——

這個(gè)患者在多家醫(yī)院會(huì)診，一些專家認(rèn)為多結(jié)節(jié)堆積狀，排除了肺癌可能。幸好手術(shù)了，術(shù)后病理——腺癌。

那么，怎么分析這些多個(gè)小結(jié)節(jié)呢？

黃勇老師——

在病變的下方，看到串珠樣的結(jié)節(jié)，向肺門延伸，這些結(jié)節(jié)基本位于血管旁。

我更傾向于為肺內(nèi)的淋巴結(jié)，包括肺段的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

這樣明確的引流途徑，串珠樣的，我的體會(huì)是高度懷疑肺癌。

就是說，可能其中有原發(fā)灶，其余的是沿淋巴道出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。道理類似于結(jié)核中的原發(fā)綜合征中的啞鈴結(jié)構(gòu)。

不規(guī)則腫物，邊緣光滑，輕度強(qiáng)化，下一步怎么辦？

切除，穿刺，隨訪，還是？

萬一是小細(xì)胞呢？

有人想到下一步怎么做嗎？

好吧，不燒腦，下一步，減薄加重建?。∠劝褕D像做到極致，尋找更多細(xì)節(jié)依據(jù)！

上面都是5mm的圖像啊，都有標(biāo)注！

說干就干，減?。?/span>

薄層顯示，強(qiáng)化很輕，但是有個(gè)新發(fā)現(xiàn)，有串珠樣小淋巴結(jié)。

黃勇老師——

這樣明確的引流途徑，串珠樣的，向肺門引流的，我的體會(huì)是高度懷疑肺癌。我的病例庫中，小細(xì)胞肺癌更多一些。

另外，這個(gè)病灶還有個(gè)小尾巴，有點(diǎn)類似于王兆宇老師課件中的“臘腸樣”改變，這樣提示，不能除外小細(xì)胞肺癌

那就不能直接手術(shù)了，先穿刺！

病理，小細(xì)胞肺癌+腺癌

黃勇老師——千萬別忽視這些小淋巴結(jié)，有的甚至在5mm層面上不能發(fā)現(xiàn)。

好，這就不易手術(shù)了，怎么辦？——放化療為主的綜合治療。

化療2周期后復(fù)查。

5年隨訪，病人還活著，沒有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移改變。

這個(gè)病例告訴我們，當(dāng)證據(jù)不足的時(shí)候，別忘了圖像做到極致。

是的，小細(xì)胞肺癌有72變。

復(fù)習(xí)一下王兆宇老師的如來佛祖五指山——

小細(xì)胞肺癌大致有這么幾個(gè)要點(diǎn)應(yīng)當(dāng)記?。恨D(zhuǎn)移早（娘小崽大），冰凍縱隔，沼澤地樣強(qiáng)化，常見鴨蹼/臘腸樣改變等。

其中小細(xì)胞肺癌的病理特性，有幾點(diǎn)需要理解，理解了就容易掌握了。

這張圖說明，深色的腫瘤小細(xì)胞 喜歡沿黏膜下組織間隙浸潤(rùn)，而黏膜完整；

這張圖說明，腫瘤區(qū)域內(nèi)，小血管只是包繞、稍變細(xì)，沒有鱗癌和結(jié)核的那種破壞性截?cái)唷?/span>

上面這2圖綜合說明，小細(xì)胞肺癌對(duì)支氣管和血管的破壞力弱，所以解釋了小細(xì)胞肺癌少見阻塞性肺不張和大片壞死，而常表現(xiàn)為較輕的阻塞性肺炎和沼澤地樣壞死。

上圖是個(gè)證據(jù)。

就是說，小細(xì)胞沿黏膜下組織間隙浸潤(rùn)擴(kuò)散，就會(huì)類似于鑄形生長(zhǎng)，形成臘腸樣或鴨蹼樣改變（與支氣管走行一致）

而因?yàn)樯僖姶笃瑝乃?，少見支氣管破壞截?cái)?，所以就少見空洞。是的，小?xì)胞肺癌少見空洞。

上一張最典型的圖——

深色的是腫瘤小細(xì)胞，很明顯，它們是沿著支氣管粘膜下蜿蜒浸潤(rùn)。

這充分印證了上述觀點(diǎn)。

它沒有從一個(gè)中心點(diǎn)，呈爆破樣向四周浸潤(rùn)播散對(duì)吧？說明小細(xì)胞肺癌破壞力弱。

放大圖——