膝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)和靜態(tài)穩(wěn)定之間的相互作用是極其復(fù)雜的，除交叉韌帶和側(cè)副韌帶外，還有一些鮮為人知的組織結(jié)構(gòu)可以提高其強(qiáng)度和穩(wěn)定度。最近有關(guān)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)韌帶的研究引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。前外側(cè)韌帶從Segond于1879年第一次描述，到近幾年成為研究重點(diǎn)，經(jīng)歷了100余年。本文在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)和PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)分別以'膝關(guān)節(jié)''前外側(cè)韌帶''前外側(cè)關(guān)節(jié)囊''Segond骨折'和'anterolateral ligament''anterolateral capsule''anterolateral rotatory laxity''lateral structures of the knee''Segond fracture'為關(guān)鍵詞查閱1980年1月—2015年10月的文獻(xiàn)，共閱讀324篇，最終納入27篇進(jìn)行分析總結(jié)(圖1)。本文將從解剖學(xué)、組織學(xué)、生物力學(xué)、損傷診斷及外科重建方面對(duì)前外側(cè)韌帶進(jìn)行探討，進(jìn)而提高國(guó)內(nèi)同仁對(duì)其的認(rèn)識(shí)，在臨床工作中引起足夠重視。

圖1  文獻(xiàn)納入流程圖

1、解剖學(xué)

雖然早已有零星報(bào)道提到在膝關(guān)節(jié)外側(cè)區(qū)域存在一個(gè)連接股骨和脛骨的韌帶結(jié)構(gòu)，但有關(guān)此結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)研究近幾年才引起廣泛關(guān)注。1879年Segond第一次提出股骨和脛骨外側(cè)之間存在一條纖維束。1976年Hughston等在研究膝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)時(shí)提出'外側(cè)囊韌帶中束'。1986年Terry等將連接股骨和脛骨的結(jié)構(gòu)描述為髂脛束的膜骨層，還將其稱為'某種形式的前外側(cè)韌帶'，是髂脛束淺層和深部的結(jié)合。1987年Irvine等稱連接股骨和脛骨的結(jié)構(gòu)為'右前斜束'，且認(rèn)為它與Segond骨折相關(guān)。直到2007年Vieira等第一次使用'前外側(cè)韌帶'這個(gè)術(shù)語(yǔ)來(lái)命名連接股骨和脛骨的韌帶結(jié)構(gòu)，從此'前外側(cè)韌帶'得到了廣泛認(rèn)可。但是，以上研究并沒(méi)有對(duì)此韌帶進(jìn)行精確測(cè)量。

2012年Vincent等對(duì)30名關(guān)節(jié)炎患者行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)注意到前外側(cè)韌帶是連接股骨外側(cè)髁、外側(cè)半月板和外側(cè)脛骨平臺(tái)的連貫結(jié)構(gòu)，是關(guān)節(jié)囊的一部分，并且在10例新鮮冰凍尸體上得到了印證；研究結(jié)果顯示，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)，前外側(cè)韌帶起源于腘肌腱止點(diǎn)前方且有纖維與其混雜，止于外側(cè)半月板和關(guān)節(jié)線下方5 mm處Gerdy結(jié)節(jié)的后方，該結(jié)構(gòu)相對(duì)平坦，平均寬度為(8.2±1.5)mm，厚度為2～3 mm，平均長(zhǎng)度為(34.1±3.4)mm。Claes等對(duì)41例尸體進(jìn)行解剖研究，其中40例明確地辨認(rèn)出了前外側(cè)韌帶，認(rèn)為其起源于股骨外側(cè)髁的凸起(外側(cè)副韌帶的前方，腘肌腱止點(diǎn)后方)，并且與外側(cè)副韌帶起源有纖維的混雜，止于脛骨前外側(cè)的Gerdy結(jié)節(jié)和腓骨頭之間，是一條獨(dú)立于髂脛束的韌帶。此研究提供了前外側(cè)韌帶詳細(xì)的解剖特征。至此，膝關(guān)節(jié)前外側(cè)該結(jié)構(gòu)無(wú)可爭(zhēng)議地被稱為前外側(cè)韌帶。Sonnery-Cottet等于2014年提出在關(guān)節(jié)鏡下如何定位前外側(cè)韌帶，這為前外側(cè)韌帶的檢查提供了一個(gè)安全、直觀、可重復(fù)的方法。

雖然多數(shù)的研究認(rèn)為前外側(cè)韌帶是一條獨(dú)立的韌帶，但也有學(xué)者認(rèn)為前外側(cè)韌帶是髂脛束的一部分或者關(guān)節(jié)囊的一部分。與Vincent等的研究不同，Claes等認(rèn)為，前外側(cè)韌帶近端起源于腘肌腱止點(diǎn)的后方，外側(cè)副韌帶的前方，遠(yuǎn)端脛骨止點(diǎn)位于Gerdy結(jié)節(jié)后方，與髂脛束無(wú)纖維連接。此外，有關(guān)前外側(cè)韌帶的附著部位也存在有爭(zhēng)議。一些研究者認(rèn)為，前外側(cè)韌帶的一個(gè)附著部位在外側(cè)半月板之間；而另有研究者認(rèn)為，雖然前外側(cè)韌帶有分支止于此，但止點(diǎn)不在外側(cè)半月板；還有的研究者認(rèn)為，前外側(cè)韌帶的大部分纖維連接半月板組織后沒(méi)有中斷，一直延續(xù)到達(dá)脛骨平臺(tái)。根據(jù)既往研究，筆者認(rèn)為，前外側(cè)韌帶解剖結(jié)構(gòu)或許存在一定變異，今后需采用更科學(xué)、更完善的方法進(jìn)行更大樣本量的深入研究。

2、組織學(xué)

Vincent等觀察到前外側(cè)韌帶橫斷面由松散的滑膜結(jié)締組織包圍，尤其在外側(cè)半月板以上纖維結(jié)締組織非常豐富，約占韌帶橫截面積的20%，在鄰近纖維核心部分有明顯的神經(jīng)和脂肪組織分布；縱切面顯示有平行的波浪狀膠原纖維。Helito等采用HE染色對(duì)韌帶結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，前外側(cè)韌帶由大量致密纖維結(jié)締組織和少量細(xì)胞結(jié)構(gòu)組成。Caterine等采用比較獨(dú)特的對(duì)照方法研究發(fā)現(xiàn)前外側(cè)韌帶與前交叉韌帶結(jié)構(gòu)一樣，在縱切面都有平行的波紋狀膠原束以及包含膠原纖維細(xì)胞核的致密結(jié)締組織，橫斷面有大小不一的膠原囊泡。以上研究通過(guò)觀察微觀結(jié)構(gòu)，確定組織類型符合韌帶組織的特征，為前外側(cè)韌帶的判斷提供了組織學(xué)的依據(jù)。

3、生物力學(xué)

生物力學(xué)研究以解剖為基礎(chǔ)，可為手術(shù)治療提供指導(dǎo)。Monaco等研究發(fā)現(xiàn)，前交叉韌帶主要限制脛骨前向平移，幾乎不影響膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，而前外側(cè)韌帶損傷后膝關(guān)節(jié)從屈曲0°到60°脛骨內(nèi)旋逐漸增加；離斷前外側(cè)韌帶與切斷前交叉韌帶相比，軸移試驗(yàn)等級(jí)會(huì)增高。Parsons等使用機(jī)器人技術(shù)對(duì)前外側(cè)韌帶的生物力學(xué)功能進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示：內(nèi)旋作用下膝關(guān)節(jié)屈曲角度越大前外側(cè)韌帶對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的貢獻(xiàn)越大，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲超過(guò)30°時(shí)前外側(cè)韌帶維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用超過(guò)前交叉韌帶；在前抽屜試驗(yàn)中，膝關(guān)節(jié)屈曲任何角度下前外側(cè)韌帶維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用都低于前交叉韌帶。Zens等使用聚二甲基硅氧烷計(jì)測(cè)量了前外側(cè)韌帶在機(jī)械應(yīng)力下的變化，結(jié)果顯示，隨著膝關(guān)節(jié)屈曲角度增加前外側(cè)韌帶張力增加。

Monaco等對(duì)尸體進(jìn)行解剖，采用逐步離斷韌帶的方式對(duì)前外側(cè)韌帶的生物力學(xué)進(jìn)行了研究，其結(jié)果與Parsons等保持膝關(guān)節(jié)韌帶完整情況下的研究結(jié)果一致。雖然二者采用的方式不同，但得出相似的結(jié)論：前外側(cè)韌帶對(duì)維持膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋穩(wěn)定有重要作用。

4、前外側(cè)韌帶損傷的診斷

4.1　影像學(xué)檢查

Claes等在30例尸體研究中發(fā)現(xiàn)，前外側(cè)韌帶是連接在股骨外側(cè)髁和近端脛骨前外側(cè)的獨(dú)立結(jié)構(gòu)，并測(cè)量出其中心距Gerdy結(jié)節(jié)中心的平均距離是(22.0±4.0)mm；對(duì)29例X線證實(shí)為Segond骨折的患者通過(guò)MRI進(jìn)行了測(cè)量，得出前外側(cè)韌帶中心距離Segond骨折塊中心的平均距離是(22.4±2.6)mm，以上兩個(gè)數(shù)據(jù)的差異并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，或許可以認(rèn)為X線中觀察到Segond骨折可間接診斷前外側(cè)韌帶損傷。Caterine等認(rèn)為，前外側(cè)韌帶MRI冠狀面顯示為一束低信號(hào)帶，近端附著點(diǎn)與其他韌帶緊密相連，因此不容易辨別，可看到有纖維束與外側(cè)副韌帶相交；然而，脛骨止點(diǎn)比較容易辨別，止于脛骨外側(cè)，中間則有纖維接近外側(cè)半月板。還有研究顯示，前外側(cè)韌帶損傷時(shí)軸位MRI T1WI可顯示Segond骨折，冠狀位T2WI顯示脛骨外側(cè)高信號(hào)，骨髓水腫伴積液，低信號(hào)帶纖維束松弛。Cianca等用超聲檢查了1名52歲男子的外側(cè)膝，發(fā)現(xiàn)了前外側(cè)韌帶，觀察到韌帶通過(guò)外側(cè)半月板并平行于髂脛束走行，止于脛骨近端臨近Gerdy結(jié)節(jié)，認(rèn)為前外側(cè)韌帶在膝關(guān)節(jié)屈曲90°且脛骨內(nèi)旋位最容易觀察。

4.2　臨床查體

前外側(cè)韌帶損傷的診斷不僅要有影像學(xué)依據(jù)，還要結(jié)合臨床查體來(lái)確診。軸移試驗(yàn)是測(cè)試膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)較為可靠的方法。當(dāng)前外側(cè)韌帶損傷時(shí)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋穩(wěn)定性減弱，軸移試驗(yàn)陽(yáng)性，且較單純前交叉韌帶損傷時(shí)軸移試驗(yàn)陽(yáng)性等級(jí)更高。Hoshino等提出了標(biāo)準(zhǔn)化的軸移試驗(yàn)，并通過(guò)在膝關(guān)節(jié)連接一個(gè)裝置用iPad程序來(lái)記錄外側(cè)膝旋轉(zhuǎn)時(shí)的圖像，進(jìn)而分析軸移現(xiàn)象，這為定量軸移試驗(yàn)提供了一個(gè)簡(jiǎn)單準(zhǔn)確的測(cè)量方法。

5、前外側(cè)韌帶損傷的外科治療

  

近年來(lái)，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)前外側(cè)韌帶合并前交叉韌帶損傷時(shí)，單純行前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)仍存在一定的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)；因此，一些研究者開(kāi)始將研究重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到前外側(cè)韌帶。單純前外側(cè)韌帶損傷少見(jiàn)，大多數(shù)情況下合并關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的損傷，尤其是前交叉韌帶。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)顯示，單純前外側(cè)韌帶損傷一般多見(jiàn)于未成年人，伴發(fā)前交叉韌帶損傷的發(fā)生率高達(dá)75%～100%，合并半月板損傷的發(fā)生率則為66%～75%。對(duì)于前外側(cè)韌帶損傷應(yīng)該早期診斷、早期治療。

關(guān)節(jié)外肌腱固定術(shù)在19世紀(jì)70年代開(kāi)始流行，其目的是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，這對(duì)少數(shù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)要求較高的患者來(lái)說(shuō)是十分重要的。關(guān)節(jié)外肌腱固定的效果已經(jīng)過(guò)廣泛的評(píng)估，有研究認(rèn)為，它能夠在Lachman試驗(yàn)時(shí)更好地控制脛骨旋轉(zhuǎn)和位移。Monaco等認(rèn)為，關(guān)節(jié)外肌腱固定是減少脛骨旋轉(zhuǎn)和控制軸移現(xiàn)象一個(gè)關(guān)鍵因素。隨著關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)的建立和發(fā)展，有學(xué)者提出，單純前外側(cè)韌帶損傷治療原則為關(guān)節(jié)外前外側(cè)韌帶固定，前外側(cè)韌帶合并前交叉韌損傷時(shí)應(yīng)行關(guān)節(jié)內(nèi)前交叉韌帶重建及關(guān)節(jié)外前外側(cè)韌帶固定。

對(duì)于前外側(cè)韌帶損傷后旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的患者，關(guān)節(jié)內(nèi)外重建更符合膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)椋阂环矫妫鈧?cè)重建對(duì)脛骨內(nèi)旋提供了有效的控制；另一方面，當(dāng)關(guān)節(jié)內(nèi)移植物失效時(shí)，肌腱固定術(shù)為膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定提供了另一道'防線'。Duthon等研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)外肌腱固定至少可以減少關(guān)節(jié)內(nèi)移植物壓力。

綜上所述，前外側(cè)韌帶近端起源于股骨外側(cè)髁腘肌腱止點(diǎn)附近，遠(yuǎn)端止于Gerdy結(jié)節(jié)外側(cè)，該結(jié)構(gòu)有助于維持膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋穩(wěn)定性。前外側(cè)韌帶損傷的診斷不僅依靠影像學(xué)輔助檢查，還要結(jié)合臨床查體，前外側(cè)韌帶損傷時(shí)軸移試驗(yàn)陽(yáng)性等級(jí)更高。前外側(cè)韌帶損傷應(yīng)該早期診斷、早期治療。目前對(duì)其損傷后治療方式主要為關(guān)節(jié)外肌腱固定，尚無(wú)統(tǒng)一定論，有待進(jìn)一步深入研究從而更好指導(dǎo)臨床工作。