作者：趙挪安 朱昌榮 文章來(lái)源：中國(guó)針刀

趙挪安朱昌榮北京市懷柔區(qū)橋梓鎮(zhèn)衛(wèi)生院北京101402

【關(guān)鍵詞】 彈響髖；針刀；閉合性松解術(shù)

現(xiàn)將我院收治的1例針刀閉合性松解術(shù)治療彈響髖報(bào)道如下：

1 一般資料

患者，男，34歲，工人。因右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)和行走時(shí)彈響3年余，加重3個(gè)月，于2005年10月10日就診?；颊?/span>3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)和行走時(shí)產(chǎn)生彈響，聲音低鈍，無(wú)疼痛，勞累后加重，休息后減輕，未行任何治療。其后彈響頻率逐漸增加，經(jīng)推拿按摩、理療、封閉注射等治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。曾就診于三甲醫(yī)院，診斷為彈響髖，建議行開(kāi)放性松解術(shù)。因患者懼怕開(kāi)刀及費(fèi)用較高等原因未行手術(shù)治療。近3個(gè)月來(lái)右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)彈響明顯加重，給患者帶來(lái)很大的精神負(fù)擔(dān)。既往體健，無(wú)外傷及手術(shù)史。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹未見(jiàn)異常，右髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸、內(nèi)收、內(nèi)旋活動(dòng)時(shí)，于大轉(zhuǎn)子部位可看到并觸及一條粗而緊的纖維條索狀物在大轉(zhuǎn)子上前后滑動(dòng)并產(chǎn)生彈響，其聲較鈍。大轉(zhuǎn)子輕度壓痛，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)無(wú)明顯障礙，余四肢及脊柱無(wú)畸形，功能活動(dòng)自如。輔助檢查：血、尿、便常規(guī)，出、凝血時(shí)間，血糖、血脂、肝功能、表面抗原、抗鏈球菌溶血素“O”及類風(fēng)濕因子均正常，心電圖正常。右髖關(guān)節(jié)X線正位片：髖關(guān)節(jié)對(duì)位良好，關(guān)節(jié)間隙等寬，骨質(zhì)未見(jiàn)明顯異常。臨床診斷：右彈響髖。治療：針刀閉合性松解術(shù)。

患者取側(cè)臥位，患肢在上，令患者屈伸髖、膝關(guān)節(jié)，術(shù)者觸摸到大轉(zhuǎn)子上方的條索狀物后，固定患者體位。用龍膽紫于條索狀物最高點(diǎn)及其水平位前、后、上、下25px處體表皮膚各定一點(diǎn)，共5點(diǎn)，碘伏消毒，術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，每個(gè)治療點(diǎn)以1%利多卡因注射液1ml局部麻醉。右手持漢章牌Ⅰ型4號(hào)一次性針刀，刀口線與股骨縱軸平行，針體垂直于體表，刺入皮膚達(dá)條索部位，縱行切割3～5刀，縱行疏通剝離。然后，刀口線調(diào)轉(zhuǎn)90°，橫行切割3～5刀將緊張肥厚的條索狀物部分切斷。手下有落空感即可，無(wú)需刺至骨面。上述各點(diǎn)依次操作，對(duì)緊張攣縮的闊筋膜張肌及髂脛束進(jìn)行松解，出針后壓迫針孔5min，觀察無(wú)出血，創(chuàng)可貼敷蓋針孔。然后術(shù)者雙手交叉位放于大轉(zhuǎn)子上、下方，用力推剝數(shù)下，再讓助手固定患者骨盆，術(shù)者內(nèi)收彈壓患肢數(shù)下，進(jìn)一步松解闊筋膜張肌及髂脛束。術(shù)后7d再于髂脛束的最緊張部位選取3~5個(gè)治療點(diǎn)行下一次針刀閉合性松解術(shù)。每次術(shù)后常規(guī)給予抗生素口服治療3d預(yù)防感染。該患者共治療5次而愈，2008年10月20日隨訪，已滿3年，未復(fù)發(fā)。

2 討論

彈響髖是指髖關(guān)節(jié)在主動(dòng)屈伸活動(dòng)或行走時(shí)出現(xiàn)聽(tīng)得見(jiàn)或感覺(jué)得到的響聲或響動(dòng)，分為關(guān)節(jié)內(nèi)型和關(guān)節(jié)外型，臨床上關(guān)節(jié)外型常見(jiàn)，多為單側(cè)。發(fā)病機(jī)制：闊筋膜張肌移行至髂脛束段變性增厚，屈伸髖關(guān)節(jié)時(shí)在大轉(zhuǎn)子處滑過(guò)產(chǎn)生彈響，故又稱髂脛束摩擦綜合征或闊筋膜緊張癥。一般認(rèn)為是髂脛束遭受長(zhǎng)期的慢性勞損所致，好發(fā)于運(yùn)動(dòng)員和戰(zhàn)士。本例患者追問(wèn)病史，有長(zhǎng)期盤腿端坐習(xí)慣。

3診斷要點(diǎn):

①既往反復(fù)出現(xiàn)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)髖部彈響。

②查體：髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸，內(nèi)收或內(nèi)旋時(shí)，觸診股骨大轉(zhuǎn)子部位有增厚腱性組織的彈響，摸到或看到條索狀物在大轉(zhuǎn)子上滑移，即可確診。

4治療方案：

①無(wú)明顯癥狀的輕微彈響患者，或僅有活動(dòng)時(shí)低調(diào)彈響，并無(wú)疼痛不適，一般無(wú)需治療。

②非手術(shù)治療，伴有疼痛或患者對(duì)彈響有精神負(fù)擔(dān)時(shí)，應(yīng)適當(dāng)休息，熱敷理療，彈力繃帶包扎或局部短期制動(dòng)，限制屈髖運(yùn)動(dòng)。用1%利多卡因注射液5ml加強(qiáng)的松龍25mg局部封閉亦有一定的效果。

③手術(shù)治療指征：疼痛嚴(yán)重，條索狀物增厚明顯，保守治療無(wú)效或大轉(zhuǎn)子上有其他病變時(shí)可考慮手術(shù)治療。既往常規(guī)行髂脛束“Z”字形切開(kāi)及髂脛束切斷術(shù)，術(shù)式有：①切斷髂脛束與臀大肌的連接，將其遠(yuǎn)端與大轉(zhuǎn)子部縫合。②大粗隆外側(cè)切斷髂脛束。③在大粗隆及大腿下段同時(shí)切斷髂脛束。

④大腿下段切斷髂脛束，斷端游離。如大轉(zhuǎn)子部骨突過(guò)大亦可切除部分突出部。開(kāi)放性手術(shù)雖彈響疼痛可改善，但創(chuàng)傷大，易并發(fā)血腫、感染等。術(shù)后不能早期鍛煉而致瘢痕再粘連，影響遠(yuǎn)期療效。長(zhǎng)切口亦為年輕患者所無(wú)法接受。關(guān)節(jié)鏡下髂脛束松解術(shù)雖也能達(dá)到上述目的，有一定的優(yōu)越性，相對(duì)創(chuàng)傷較小，但并非小手術(shù)，對(duì)醫(yī)院設(shè)備及技術(shù)要求較高。髂脛束起自髂嵴前份（髂前上棘至髂結(jié)節(jié)）的外側(cè)唇，由上部闊肌膜張肌向下移行而來(lái)，呈扁帶狀，上寬下窄，沿大腿外側(cè)向下延伸，整體向下越過(guò)股骨大轉(zhuǎn)子后方和膝關(guān)節(jié)外側(cè)，以縱形纖維附著于脛骨外側(cè)髁。闊肌膜張肌有緊張髂脛束、屈大腿、伸小腿作用。髂脛束本身并無(wú)收縮力，但可起到防止髖、膝關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)收的作用，對(duì)維持人體直立姿勢(shì)尤為重要。前述開(kāi)放性手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡下髂脛束松解術(shù)，近期效果明顯，遠(yuǎn)期由于破壞了人體的力學(xué)結(jié)構(gòu)，會(huì)引起一定的后遺癥。相比之下，

針刀閉合性松解術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn)：

① 創(chuàng)傷小，不留瘢痕，可反復(fù)操作。0.8mm寬的刀刃不可能也不需要將變性組織完全切斷，術(shù)后手法可進(jìn)一步松解。通過(guò)3～5次針刀閉合性松解術(shù)，直至髖關(guān)節(jié)彈響消失即可。術(shù)后配合功能鍛煉可鞏固療效。

② 費(fèi)用低廉，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

③ 患者可隨治隨走，無(wú)需住院，不影響日常工作和生活。

④ 操作簡(jiǎn)便，無(wú)需過(guò)高要求的醫(yī)療設(shè)備，適合基層衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展。

[參考文獻(xiàn)]

[1]朱漢章,柳百智.針刀臨床診斷與治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:180-182.

[2]朱漢章.針刀醫(yī)學(xué)原理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:119-120.

[3]鄭光亮,陳振浩.疼痛的診斷與治療[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:275-276.

[4]李樂(lè)濤,葛文,韓衛(wèi)妮.彈響髖手術(shù)治療5例[J].學(xué)報(bào),2002,23(14):1261．

[5]陳偉南,駱宇春,金根洋,等.關(guān)節(jié)鏡下髂脛束松解術(shù)治療外側(cè)型彈響髖[J].中華骨科雜志,2004,24(3):177-178.

[6]邵福元,邵華磊,薛愛(ài)榮.頸肩腰腿痛應(yīng)用解剖學(xué)[M].鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社,2000:766