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雷根平教授: 1966年6月生。碩士學(xué)位。主任醫(yī)師。畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué)?，F(xiàn)任陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院副院長。陜西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師。第五批全國名老中醫(yī)沈舒文教授學(xué)術(shù)思想繼承人。國家中醫(yī)藥管理局十二五重點(diǎn)?？疲兾魇≈嗅t(yī)藥管理局重點(diǎn)?？疲ㄖ嗅t(yī)腎?。W(xué)科帶頭人，陜西省“三秦人才”津貼獲得者。原陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科主任。兼任中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)、陜西省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)副會(huì)長；中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)常委；全國名老中醫(yī)杜雨茂工作室負(fù)責(zé)人；全國中醫(yī)藥信息研究會(huì)健康大數(shù)據(jù)分會(huì)副會(huì)長；陜西省中醫(yī)藥數(shù)據(jù)中心副主任。 長期從事中醫(yī)內(nèi)科的臨床，教學(xué)和科研工作。擅長 診治急慢性腎小球腎炎，腎病綜合征，急慢性腎功能衰竭，過敏性紫癜，紫癜性腎炎，糖尿病腎病，風(fēng)濕性，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。尤其擅長用中醫(yī)藥治療上述病癥及多種內(nèi)科疑難雜癥。對痛風(fēng)，失眠，時(shí)令咳嗽，更年期綜合征，亞健康狀態(tài)，腫瘤及虛寒性疾病有很好療效。參與國家973項(xiàng)目1項(xiàng)，國家自然科學(xué)基金1項(xiàng)，主持省廳局級各類課題10項(xiàng)，主編出版專著4部，研究成果獲陜西省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)3等獎(jiǎng)1項(xiàng)，咸陽市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)2等獎(jiǎng)2項(xiàng)。發(fā)表論文60余篇。 寓言的啟示 “小馬過河”故事講述了一匹小馬要馱著一袋麥子過河，在河邊遇到了老牛和松鼠。小馬沒有過過河，不知河水之深淺。老牛告訴小馬河水很淺，輕松就能到對岸去。松鼠卻警告它河水很深，有生命危險(xiǎn)。犯難的小馬只好回去問媽媽，媽媽說：“那么河水到底是深還是淺呢？光聽別人說，自己不動(dòng)腦筋，不去試試，是不行的，河水是深是淺，你去試一試，就知道了。”小馬跑到河邊，他下了河，小心地趟到了對岸。然后非常有感觸的說：原來河水既不像老牛說的那樣淺，也不像松鼠說的那樣深。 “小馬過河”作為一則經(jīng)典的童話故事，寓意深刻，發(fā)人深省。1.老牛和松鼠的說法都有道理，各自有各自的經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)識，但是對于小馬來說卻不適用。2.老馬雖然告訴了小馬答案，實(shí)際上能過去，但卻不足以解決小馬的問題。3.最后只有通過小馬自身的實(shí)踐才能從根本上抓住問題的本質(zhì)，消除疑惑。 事實(shí)證明，實(shí)踐才是解決問題的唯一辦法。 在腎臟疾病的治療中，我們常常有很多的爭論，各有各的說法，云山霧罩，莫衷一是。黃芪的使用就是這樣。 黃芪在腎臟病的治療中的爭議，主要表現(xiàn)在：1. 黃芪服后腹脹，尤其大劑量服用后；2. 陰虛，濕熱、熱毒熾盛者，當(dāng)禁用；3. 劑量的爭議，有人主張小劑量服用，有人主張大劑量服用。 到底誰對誰錯(cuò)呢？ 二、黃芪的功效 今天和大家一起，結(jié)合我個(gè)人二十余年的醫(yī)療實(shí)踐，談?wù)勎易约菏褂命S芪的經(jīng)驗(yàn)，希望對大家有用。 黃芪始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》：味甘，微溫，主癰疽，久敗瘡，排膿止痛，大風(fēng)癲疾，五痔鼠瘺，補(bǔ)虛，小兒百病。黃芪一直為臨床歷代醫(yī)家所推崇和重用。 黃芪有三大功效：1.益氣（固表、斂汗、固脫、補(bǔ)肺脾之氣）之功，治療氣虛、氣陷、氣脫；便血崩漏。2.利水之功，治療水腫。3.托瘡之功效。 治療：癰疽難潰，久潰不斂。多用于外科，今天不講。 （一）、黃芪的益氣之功 黃芪的益氣之功大家很熟悉。 張仲景黃芪桂枝五物湯，治療血痹身體不仁。 李東垣補(bǔ)中益氣湯治多種氣虛證，用于內(nèi)外婦兒諸科疾病。 王清任之補(bǔ)陽還五湯，重用黃芪治療中風(fēng)后之半身不遂； 張錫純創(chuàng)有黃芪膏、清金益氣湯治療虛勞。 鄧鐵濤以大劑量黃芪為主治療重癥肌無力，黃芪用至120克 張志遠(yuǎn)，治單純性肥胖，制益氣消脂飲：方用黃芪180g、并認(rèn)為黃芪劑量應(yīng)在150g~250g為宜，若少于60g，則益氣利水消脂作用甚差。 張志遠(yuǎn)用黃芪配生地治早搏，制益氣復(fù)脈湯：黃芪150g、生地黃120g、桂枝12g、炙甘草12g、甘松15g。 黃煌教授曾用黃芪桂枝五物湯合桂枝茯苓丸治療冠脈搭橋術(shù)后、多發(fā)性肌炎病例，生黃芪用至80克，無不良反應(yīng)。 對于臟器下垂者，王清任黃芪防風(fēng)湯，大劑量黃芪佐以少量防風(fēng)治療脫肛等。《中草藥新醫(yī)療法資料選編》載脫肛方，用黃芪4兩，防風(fēng)3錢。鄧鐵濤治療子宮脫垂，治以補(bǔ)中益氣湯加首烏，黃芪必須重用30克以上。曾治胃黏膜脫垂之患者，用四君子湯加黃芪30克，配枳殼3克作為反佐，一升一降，再診時(shí)已無胃痛。 這個(gè)經(jīng)驗(yàn)是國醫(yī)大師朱良春的經(jīng)驗(yàn)。朱老認(rèn)為：慢性腎炎以久病耗損精血，傷及腎氣，絡(luò)脈瘀滯為主要病機(jī)，立益氣化瘀法治療慢性腎炎。受王清任補(bǔ)陽還五湯啟示，用大劑量黃芪（30-60克）與地龍(10-15克)配伍，益氣開瘀、利尿消腫、降低血壓。他認(rèn)為：在辨證的前提下，以兩藥為主組成方劑，往往可收到浮腫消退、血壓趨于正常、蛋白轉(zhuǎn)陰的效果。 淋證屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的泌尿系感染范疇，是臨床常見病、多發(fā)病。初發(fā)者多實(shí)證，復(fù)發(fā)者多虛證。尤其是反復(fù)發(fā)作、反復(fù)使用抗菌素、臨床僅表現(xiàn)尿頻，會(huì)陰部感墜脹而無尿痛、尿急的勞淋患者，越來越多，而且往往效果不好。細(xì)究此證多屬久病體虛，中氣下陷，谷氣下流之證，當(dāng)補(bǔ)中益氣，兼以升提為治，方可取得好的療效。黃芪配防風(fēng)，王清任用于脫肛。用之治療勞淋，效果亦非常好。若中下焦虛寒怕冷，應(yīng)合并四逆湯，或附子理中湯。 膜性腎病屬免疫性疾病。多以腎病綜合征為表現(xiàn)。膜性腎病的中醫(yī)病因病機(jī)基本達(dá)成共識，認(rèn)為本病本虛標(biāo)實(shí)，正虛脾腎受損是本，水濕、濕熱等邪實(shí)是標(biāo)。大量蛋白尿是膜性腎病發(fā)病及進(jìn)展的關(guān)鍵。所以，蛋白尿的治療非常重要。大量蛋白尿我常常采用培、補(bǔ)、固三法治之，黃芪培土以升舉，生地補(bǔ)腎以封藏，芡實(shí)固腎以防漏，標(biāo)本兼治以解決本病的虛證病機(jī)的問題。黃芪用量60-120克，生地15-60克，芡實(shí)15-45克。三藥配伍，標(biāo)本兼治，治療膜性腎病蛋白尿效果良好。 治Ⅱ期膜性腎?。ù罅康鞍啄颍┌?/span>－--－雷根平教授醫(yī)案 蘇某某，男性，48歲，2013年8月26初診。 主訴：反復(fù)水腫半年余。半年前發(fā)現(xiàn)水腫在我院診治， 病理檢查示：Ⅱ期膜性腎病，（免疫熒光檢查5個(gè)腎小球，IgG、IgM、IgA、C3、C1q、FRA顆粒狀于毛細(xì)血管壁沉積），光鏡檢查可見5條腎皮質(zhì)，21個(gè)腎小球，系膜細(xì)胞和基質(zhì)輕度增生，基膜彌漫性增厚，廣泛性“釘突”形成，上皮下可見嗜復(fù)紅蛋白沉積，腎小管上皮細(xì)胞空泡及顆粒變性，腎間質(zhì)及小動(dòng)脈無明顯病變。）經(jīng)治療癥狀緩解出院，復(fù)診癥見：左側(cè)腰痛，顏面腫脹，四肢不腫，食納及夜休可，大便調(diào)，無頭暈心慌，怕冷。舌質(zhì)淡紅，苔白厚膩，脈沉弦。24小時(shí)尿蛋白定量：6403mg，總蛋白51.2g/L,白蛋白25.0g/L，ALG1.0。 西醫(yī)診斷：Ⅱ期膜性腎?。恢嗅t(yī)診斷：水腫。 證候診斷：脾腎不足，氣陰兩虛、濕邪內(nèi)蘊(yùn)。 治則：健脾補(bǔ)腎，益氣養(yǎng)陰，清利活血。 用藥（香砂六君子和六味地黃丸加減）：生地45g，生黃芪90g，土茯苓60g，蛇舌草60g，當(dāng)歸、丹參各15g，荊芥、白芷各6g ，黨參、炒白術(shù)各15g，芡實(shí)60g，金櫻子15g，補(bǔ)骨脂20g。7付，水煎服，日1劑。 一直服用此方加減，病情平穩(wěn)，2013年12月16日復(fù)診： 24小時(shí)尿蛋白定量3515mg，尿中泡沫較前明顯減少。以此方出入，守方服用。 2014年3月10日復(fù)診：24小時(shí)尿蛋白定量1920mg。 2014年10月20日復(fù)診： 24小時(shí)尿蛋白定量606mg。 2014年12月1日復(fù)診：24小時(shí)尿蛋白定量397mg。 2015年2月1日復(fù)診：24小時(shí)尿蛋白定量105mg。 （二）、黃芪的利水之功 很多人只知道黃芪益氣，不知道黃芪還有很好的利水之功。黃芪利水分單用和復(fù)方使用。 單味使用受《冷廬醫(yī)話》啟發(fā)。清，陸以湉，《冷廬醫(yī)話》記載：“海寧許珊林觀察鏈，精醫(yī)理，官平度洲時(shí)。幕友杜某之戚王某，山陰人，夏秋間，忽患腫脹，自頂至踵，大倍常時(shí)，腿腫如椽，氣喘聲嘶，大小便不通，危在旦夕，因求觀察診之。令用生黃芪四兩，糯米一酒鐘，煎一大碗，用小匙逐漸呷服，服至盞許，氣喘稍平，即于一時(shí)間服盡，移時(shí)小便大通，溺器更易三次，腫亦稍消?！薄爸^此方治驗(yàn)多人。” 1993年夏末，病房來了一個(gè)年輕小伙，24歲。腎病綜合征患者，當(dāng)時(shí)腫勢很高，與《冷廬醫(yī)話》記載極其相似。當(dāng)時(shí)經(jīng)過查體，胸水、腹水皆有。予生黃芪120克水煎服，服后第一天尿量有所增加，第二、三天小便達(dá)5、6千毫升。急查電解質(zhì)無異常，亦無神疲乏力，肢軟等表現(xiàn)。繼續(xù)服用，直至腫消，無胸腹水，小便正常。 黃芪注射液是大家非常熟悉的中成藥，大劑使用，照樣有利水消腫作用，也很安全。2012年5月，乾縣，劉姓，80歲，以雙下肢反復(fù)水腫1月入院，入院時(shí)：神疲乏力，下肢軟弱，納差腰酸，小便短少，大便正常。檢查：B超提示：中量胸水，大量腹水。血漿白蛋白15.6g/L,24hTP:7668mg。中醫(yī)診斷：水腫，證屬脾腎氣虛，水濕內(nèi)停；西醫(yī)診斷：腎病綜合癥。入院后即予擴(kuò)容利尿抗凝，靜注黃芪注射液30ml，約1周，效差仍腫，胸腹積水。后改黃芪注射液100ml以糖液稀釋后靜滴，余方案未變。一周后下肢水腫全消，胸腹水亦全消失。 此后用大劑生黃芪單味水煎治療多種水腫，既安全有效佳，遂創(chuàng)制“獨(dú)芪湯”：方藥組成：生黃芪100-200-250g。功能主治：益氣利水。用于因氣虛所致各種水腫。如特發(fā)性、腎源性、肝源性、心源性、內(nèi)分泌源性水腫，均有良效。服用方法:單味生黃芪水煎服，日一劑?；蛉∶饧孱w粒劑，開水融化后沖服。 黃芪復(fù)方治水腫,最早見于《金匱要略》防己黃芪湯?！督饏T要略》：“風(fēng)濕脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之?！薄督饏T·水氣病脈證并治第十四》：“風(fēng)水脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之，腹痛者加芍藥。 我本人用大劑量黃芪100-150克與益母草90-120克配伍治療特發(fā)性水腫，療效顯著。 如果說黃芪在腎病的治療中還有什么作用的話，那就是降低尿中泡沫。也就是說黃芪在降低尿蛋白的同時(shí)也減少尿中泡沫。臨床還觀察到大劑量使用黃芪時(shí)，尿中泡沫的減少有時(shí)比尿蛋白降低要明顯。 雷根平教授醫(yī)案 患者張某，男，52歲，2016年05月03日以“顏面、雙下肢水腫1周”為主訴就診。既往無高血壓等病。查尿常規(guī)：PRO 2+?？滔掳Y：顏面、雙下肢水腫，尿中大量泡沫，夜尿多，4次/夜，口干飲水多，無惡寒，大便正常。舌暗紅，邊有齒痕，苔白厚膩，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎； 中醫(yī)診斷：水腫。建議其查24h尿蛋白定量，必要時(shí)行腎穿刺病理檢查。處方：黃芪100g，熟地30g，芡實(shí) 30g，荊芥10g，白花蛇舌草30g，丹參10g，桃仁10g，赤芍 10g，丹皮10g，土茯苓30g，佩蘭15g，砂仁5g，水煎服，日1付。 2016年05月31日復(fù)診，查24h尿蛋白定量：5373mg；建議患者腎穿刺病理檢查，患者拒絕。自訴：4天前感冒，周身水腫減輕，小便仍有泡沫。 處方：守上方加細(xì)辛15g，辛夷花 6g，茯苓15g，桂枝10g。 1周后復(fù)診：感冒已愈，水腫減輕，仍以初診方加減治療。 2016年07月12日復(fù)診，自訴：水腫明顯好轉(zhuǎn)，小便泡沫減少。24尿蛋白定量2140mg。 處方：黃芪100g 炒白術(shù)15g，荊芥15g，熟地黃45g，白花蛇舌草30g，桃仁10g，赤芍10g，丹皮10g，芡實(shí)45g，茯苓15g，桂枝10g，防風(fēng)10g，蒼術(shù)15g，白豆蔻 5g，草果5g，浮萍草30g，連翹15g。 囑其避免感冒、勞累，堅(jiān)持服用中藥治療。 2016.12.10查24尿蛋白定量140mg。 |
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