 國際兒童專家頻道 編輯 /李玫 作者：伍月 如果小兒腸套疊能夠的到及時的診斷并且治療得當(dāng)，腸管壞死、手術(shù)治療乃至死亡是可以避免。大部分腸套疊可以不需要手術(shù)便可成功復(fù)位。此文的目的是指導(dǎo)臨床醫(yī)生在早期階段及時診斷腸套疊，以防患兒腸壞死和死亡的發(fā)生。
答：在無論是國內(nèi)還是國外，暫時仍沒有腸套疊的相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，日本委員會為早期診斷提出診斷標(biāo)準(zhǔn)（表1）。 腹痛、嘔吐和血便的典型三聯(lián)癥僅出現(xiàn)在約21～36%的病例中。一般來說，兒童就診的時間越早，癥狀嚴(yán)重程度越輕。這些診斷標(biāo)準(zhǔn)目的是為了及早發(fā)現(xiàn)病情并迅速開始適當(dāng)?shù)闹委?。?biāo)準(zhǔn)A包括三個最典型的癥狀和體征，標(biāo)準(zhǔn)B由特異性相對較低的癥狀組成。影像學(xué)及超聲發(fā)現(xiàn)腸套疊的表現(xiàn)可以明確診斷（標(biāo)準(zhǔn)C）。 表1. 小兒腸套疊的診斷標(biāo)準(zhǔn)
答：年長患兒多會自述腹痛；嬰幼兒不會表達(dá)，多表現(xiàn)為突發(fā)的陣發(fā)性有規(guī)律的哭鬧或煩躁不安。如把嬰幼兒的表現(xiàn)歸因為腹痛，那么腹痛則是小兒腸套疊最常見的臨床表現(xiàn)，通常伴隨有頑固性的嘔吐。在這一期階段便應(yīng)該懷疑腸套疊。 包括煩躁在內(nèi)的腹痛，是腸套疊最常見的表現(xiàn)，疼痛為間歇性。常常伴有嘔吐，起初為為內(nèi)容物逐漸加重轉(zhuǎn)為含有膽汁的液體，這是小兒腸套疊第二個最常見的標(biāo)志。有研究表明，病情持續(xù)12小時以內(nèi)的患者出現(xiàn)便血的概率為16%，以血便為初始癥狀的情況約8%。當(dāng)遇見以嗜睡或膿毒性休克為首診癥狀的患者時，臨床醫(yī)生也必須考慮腸套疊的可能。
答：腸套疊常表現(xiàn)為伴有嘔吐的腹痛。便血是也腸套疊的特征，但是便血的發(fā)生率很低，隨著時間推移出現(xiàn)的幾率會增高。 許多文獻(xiàn)指出，腸套疊的癥狀按腹痛，嘔吐和血大便這個順序依次出現(xiàn)。嘔吐的發(fā)生率較高，并緊接著腹部疼痛出現(xiàn)。便血是腸套疊的特點(diǎn)，但是癥狀出現(xiàn)較晚。典型的三聯(lián)癥的出現(xiàn)通常與癥狀持續(xù)時間長有關(guān)。在發(fā)病24小時后，腹脹和發(fā)熱也時有發(fā)生。精神萎靡和冷漠可以作為一些嬰幼兒的晚期癥狀出現(xiàn)。
答：當(dāng)臨床癥狀不明顯時，灌腸或直腸指診后肉眼血便或隱血有助于小兒腸套疊的診斷。 在腸套疊的初期階段，血便很難以自然的形式表現(xiàn)出來。因此開塞露灌腸和肛門指診有助于對懷疑腸套疊患兒的診斷。診斷性灌腸后血便出現(xiàn)的幾率從40%增加到97%，并且直腸指診后大便潛血的發(fā)現(xiàn)率從53%增加到71%。所以沒有血便不一定排除腸套疊的可能性。
答：腸套疊的病理生理機(jī)制是絞窄性腸梗阻。是由靜脈回流受阻和嵌套腸管缺血而導(dǎo)致腸壁出血。 腸套疊發(fā)生時內(nèi)陷的腸道拖代著腸系膜血管嵌入腸套疊內(nèi)部。嵌入的腸系膜動靜脈受到擠壓阻塞從而引起局部腸壁受壓缺血，導(dǎo)致局部粘膜充血水腫和出血。在絞窄性腸梗阻晚期時，腸壁粘膜滲血并夾雜著分泌的粘液以血便的形式表現(xiàn)出來。在這一階段之后，缺血部位可發(fā)展為透壁性壞死并最終穿孔。
答：在腸套疊的診斷過程中，腹部觸診也是十分重要的。一般可在右季肋部觸及香腸狀的包塊。右下腹空虛感發(fā)現(xiàn)率較低，腹脹隨著時間的推移會逐漸增加。 通常，腹部右上部象限可觸及有彈性的“香腸狀”腫塊的幾率約30%~85%，這取決于臨床醫(yī)生個人經(jīng)驗。只有5%的病例查體出現(xiàn)回盲部空虛感。腹脹作為一個晚期指針，在發(fā)病24小時后的出現(xiàn)的幾率才逐漸增高。
答：血液檢查對腸套疊沒有診斷價值，但它們對評估患者身體的一般狀況是有用的。 在血液檢查中沒有有意義的結(jié)果可以用來診斷腸套疊；然而，如果病人病情發(fā)展至腸壞死等嚴(yán)重的狀況時，可出現(xiàn)白細(xì)胞增多的情況。如果病情持續(xù)時間長可以出現(xiàn)代謝性酸中毒。有研究結(jié)果顯示，血漿C反應(yīng)蛋白（CRP）可以作為腸套疊預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)
答：腹部平片對小兒腸套疊的診斷價值有限。但對于檢測腹腔游離氣體和小腸梗阻是有用的。 腹部X線片對腸套疊診斷時往往是無效。Sargent等報道腹平片對腸套疊診斷的準(zhǔn)確性不到40%。腹平片對腸套疊診斷較有提示意義的影像征象是沿著結(jié)腸的不透明的軟組織腫塊影和在右髂窩稀疏的大腸積氣?；亟Y(jié)型腸套疊可通過平片上盲腸存在糞便可氣體而排除。小腸梗阻一般是晚期癥狀，腹腔游離氣體是灌腸復(fù)位的禁忌證。
答：超聲檢查對腸套疊的診斷的敏感性和特異性接近100%。 許多醫(yī)療單位超聲檢查都作為小兒腸套疊檢出的主要方式，并且沒有輻射。它的靈敏度高達(dá)100%，特異性約88 ~100%，還可以檢測出繼發(fā)性腸套疊的病因。超聲通?？梢栽谟覀?cè)腹部找到腸套疊包塊，通常在橫切面上表現(xiàn)為“靶環(huán)”征或“甜甜圈”征；在縱斷面上表現(xiàn)為“假腎”或“套筒”征。但是，偶爾也可因各種原因引起的腸壁增厚，如腸炎及血腫，而出現(xiàn)假陽性。因此，橫向和縱向相結(jié)合的超聲檢查結(jié)果對腸套疊的診斷非常重要。超聲檢查對于那些懷疑腸套疊而沒有檢測出包塊的患兒，有時也可用于發(fā)現(xiàn)或排除其他腹腔疾病。超聲檢查過程中，也可發(fā)現(xiàn)腸套疊自發(fā)復(fù)位的情況，不過僅發(fā)生于小腸套疊時。
答：對于腸套疊的診斷，超聲具有優(yōu)先權(quán)；但如果在臨床診斷是不明確，超聲醫(yī)生又不確定的緊急情況下，進(jìn)行對比灌腸檢查是必要的。 雖然有輻射，但是造影劑灌腸仍存在它的優(yōu)點(diǎn)，造影劑灌腸技術(shù)簡單易學(xué)，臨床醫(yī)生易懂，和超聲診斷腸套疊相比漏診率更低。并且一旦確診，臨床醫(yī)生可以立即以相同的方式進(jìn)行復(fù)位。因為超聲檢查診斷的準(zhǔn)確性取依賴于超聲醫(yī)生的經(jīng)驗，所以當(dāng)在超聲不可用或者超聲醫(yī)生經(jīng)驗不足的緊急情況下，造影劑灌腸技術(shù)有助于確診。
答：考慮到輻射問題，CT在診斷腸套疊時并不是首選。但當(dāng)腸套疊不能排除或者是罕見的小腸腸套疊時，CT檢查是有用的。 CT對小兒腸套疊診斷的分辨力強(qiáng)，但由于輻射劑量大和需要鎮(zhèn)靜，實(shí)際應(yīng)用并不多。CT檢查可在小腸腸套疊和非典型癥狀的繼發(fā)性腸套疊時應(yīng)用。
答：有兩次以上復(fù)發(fā)情況或較大年齡的患兒為繼發(fā)性腸套疊可能性較大。超聲檢查是檢測繼發(fā)性腸套疊最有用的方法。 在日本繼發(fā)性腸套疊占小兒腸套疊的3.9%，在國內(nèi)為0.8%。Daneman等人研究發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性腸套疊在有兩次以上復(fù)發(fā)情況的小兒腸套疊中占14%。初發(fā)腸套疊在灌腸復(fù)位成功后，復(fù)發(fā)兩次以上預(yù)示著繼發(fā)性腸套疊存在的可能。病人的發(fā)病年齡也可以提示繼發(fā)性腸套疊存在的可能，特別是當(dāng)腸套疊發(fā)生在4歲以上兒童或者2歲以上患兒反復(fù)發(fā)作時。淋巴瘤患者在3~19歲之間易出現(xiàn)腸套疊（中位數(shù)為10歲）。繼發(fā)性小腸腸套疊多由黑斑息肉綜合征和過敏性紫癜引起。三分之二的繼發(fā)性腸套疊通過超聲確診，40%的繼發(fā)性腸套疊在灌腸復(fù)位時確診，但是空氣灌腸時的檢出率較低僅有11%。對于繼發(fā)性腸套疊可疑患兒，超聲不能檢出時，可行CT檢查。
參考文獻(xiàn)
[1]Y. Ito, I. Kusakawa, Y. Murata, E. Ukiyama,H. Kawase, S. Kamagata, S. Ueno, T. Osamura, M. Kubo, M. Yoshida, Japaneseguidelines for the management of intussusception in children, 2011, Pediatr Int54 (2012) 948-958. [2]Kaiser AD, Applegate KE, Ladd AP. Current success inthe treatment of intussusception on children. Surgery 2007; 142: 469–77. [3] Daneman A, Navarro O.Intussusception Part 1: a review of diagnostic approaches. Pediatr. Radiol. 2003; 33: 79–85. [4] Doi O, Aoyama K, HustonJM. Twenty-one cases of small bowel intussusception: the pathophysiology ofidiopathic intussusception and the concept of benign small bowelintussusception. Pediatr. Surg. Int. 2004; 20: 140–3.
作者簡介：伍月 沈陽盛 |
|
|
