無創(chuàng)通氣中的經(jīng)口鼻氣道正壓通氣，往往被認(rèn)為是高難度的技術(shù)活，看了本文，或許能助你從容不迫地使用它了。

作者丨李靜 北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

來源丨醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

機(jī)械通氣是治療各種原因所致呼吸衰竭，有效挽救和延長(zhǎng)患者生命的重要手段。其中，有創(chuàng)通氣需要經(jīng)口、鼻插管或行氣管造瘺，建立人工氣道，連接通氣機(jī)，從而輔助或驅(qū)動(dòng)患者進(jìn)行有效通氣；另一種無創(chuàng)通氣是指在不需要建立有創(chuàng)人工氣道的情況下，進(jìn)行輔助通氣。無創(chuàng)通氣有多種方式，其中以經(jīng)口鼻氣道正壓通氣是臨床上最常用、發(fā)展最為迅速的一種無創(chuàng)輔助通氣方法。

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阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥（OSAS）是具有潛在危險(xiǎn)的常見病癥，表現(xiàn)為睡眠打鼾、白天嗜睡和疲倦，易合并心、肺、腦血管和神經(jīng)精神功能障礙，甚至夜間猝死。無創(chuàng)氣道正壓通氣是治療OSAS首選的有效方法，本文重點(diǎn)介紹經(jīng)鼻無創(chuàng)氣道正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停的臨床常見問題，相信對(duì)其他疾病治療也有啟發(fā)意義。

如何選擇治療設(shè)備？

主要設(shè)備包括持續(xù)氣道正壓通氣治療（CPAP）、雙水平氣道正壓通氣（BPAP）、自動(dòng)調(diào)節(jié)持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（Auto-CPAP）。醫(yī)生要根據(jù)患者病情、患者經(jīng)濟(jì)狀況及耐受程度進(jìn)行決定。

1、CPAP

雖然氣道正壓通氣有多種類型，但絕大多數(shù)OSA患者首選持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）呼吸機(jī)。CPAP在吸氣相和呼氣相輸送一個(gè)預(yù)定的固定壓力，該類型呼吸機(jī)價(jià)格便宜對(duì)于經(jīng)濟(jì)狀況不好的患者是很好的選擇，缺點(diǎn)是有些患者因呼氣相壓力大而不能耐受。

2、BPAP

雙水平氣道正壓通氣（BPAP）在吸氣相輸送一個(gè)較高的壓力（IPAP），在呼氣相輸送一個(gè)較低的壓力（EPAP），可用于CPAP治療不耐受、出現(xiàn)腹脹的患者，以及OSA并發(fā)肺泡低通氣患者。

3、Auto-CPAP

使用自動(dòng)調(diào)節(jié)持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（Auto-CPAP）呼吸機(jī)不需要人工值守的壓力滴定，可以為CPAP確定有效的治療壓力水平，有為長(zhǎng)期治療輸送最低有效壓力的優(yōu)勢(shì)，因治療平均壓力通常比整夜有效固定壓力低，所以患者舒適性較好，比CPAP更易接受。

盡管有數(shù)據(jù)顯示與CPAP相比，APAP并不能提高患者治療的依從性，但實(shí)際臨床應(yīng)用中還是明顯可以感受到APAP較CPAP確實(shí)更易被患者接受。

通氣參數(shù)設(shè)置很關(guān)鍵

如果面對(duì)的是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥（OSAS）患者，需根據(jù)多導(dǎo)睡眠圖（PSG）結(jié)果和臨床表現(xiàn)調(diào)整治療參數(shù)。

1、CPAP壓力通常從4-5cmH2O開始，之后根據(jù)阻塞型呼吸暫停、低通氣、呼吸努力相關(guān)性覺醒與鼾聲逐漸升壓。隨壓力上升呼吸暫停、低通氣、呼吸努力相關(guān)性覺醒與鼾聲將依次消除。

2、BPAP調(diào)壓時(shí)，起始?jí)毫νǔＴO(shè)為8/4cmH2O，出現(xiàn)阻塞性呼吸暫停同時(shí)升高IPAP和EPAP壓力；出現(xiàn)阻塞性低通氣、呼吸努力相關(guān)性覺醒和鼾聲僅升高IPAP壓力，壓力差應(yīng)為4-10cmH2O。若IPAP-EPAP壓力差增大，應(yīng)增加EPAP壓力以保持上氣道開放。仰臥位和異相睡眠（REM睡眠）時(shí)通常需要較高的肺動(dòng)脈（PAP）壓力。

3、APAP可根據(jù)患者PSG結(jié)果、患者的肥胖程度給予一個(gè)預(yù)設(shè)的壓力，壓力通常在預(yù)設(shè)的最高和最低壓力（初始?jí)毫Γ┲g逐漸變動(dòng)，設(shè)備將緩慢降低壓力至設(shè)定的最小有效壓力（某一特定體位和睡眠期的有效治療壓力），平均壓力通常比整夜有效固定壓力低2-3cmH2O。

選擇合適的面罩

面罩是影響患者治療時(shí)舒適程度、是否漏氣以及治療是否順利的重要因素。應(yīng)根據(jù)患者不同的面型、鼻的外形進(jìn)行選擇（面罩見下圖）。在初次治療前試戴各型面罩，以便選用最合適的面罩治療。

（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）

選好面罩后，如何監(jiān)測(cè)？

監(jiān)護(hù)方面，在開始應(yīng)用無創(chuàng)氣道正壓通氣治療時(shí)，應(yīng)觀察患者的臨床表現(xiàn)，如呼吸困難的程度，口鼻面罩是否合適、有無漏氣，氣道的分泌物情況及皮膚有無損傷等，患者的呼吸頻率及血氧飽和度，必要時(shí)觀察血壓、心率、呼出氣的潮氣量及血?dú)夥治?，并調(diào)節(jié)通氣參數(shù)。

治療過程中常會(huì)發(fā)生哪些副作用？

通常副作用主要與治療壓力不當(dāng)、氣流不同步或鼻面罩不適有關(guān)。

CPAP治療導(dǎo)致的肺氣壓傷和顱腔積氣等嚴(yán)重合并癥罕見。面罩不合適可引起漏氣，個(gè)別可發(fā)生結(jié)膜炎。漏氣亦可以引起無效治療，OSA無緩解和醒覺增加而影響睡眠，有時(shí)需要換用口鼻面罩。

對(duì)面罩材料過敏可出現(xiàn)接觸性皮炎。佩帶壓力過重能使皮膚破損，尤其在鼻梁處。有些患者還可發(fā)生鼻塞，鼻干，鼻溢；吞氣和胸部肌肉不適。針對(duì)以上問題可給予調(diào)節(jié)呼吸機(jī)濕化設(shè)置、給予相關(guān)藥物、重新設(shè)置壓力等方法解決。

另外，初期治療中往往會(huì)有患者不規(guī)則使用，通過密切的隨訪能夠有效改善這一情況。

熟悉掌握以上問題不但可大大提高患者治療成功率，對(duì)于長(zhǎng)期治療的依從性也有很大幫助。