受精卵種植在子宮體部以外部位的妊娠稱為異位妊娠（EP），是嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，發(fā)生率約1.5%~2.0%。異位妊娠的發(fā)生與盆腔慢性炎癥、輸卵管功能不良導(dǎo)致受精卵無法正常種植于宮腔有密切關(guān)系，最常見的異常種植部位為輸卵管，約占95%~97%，輸卵管異位妊娠以壺腹部最多，其次為峽部、傘部。

經(jīng)陰道超聲是首選和最佳的發(fā)現(xiàn)和診斷異位妊娠的影像學(xué)方法，臨床癥狀和體征可疑異位妊娠時(shí)，應(yīng)常規(guī)經(jīng)陰道超聲檢查，若在宮外掃查到妊娠囊，囊內(nèi)有存活胚胎或有卵黃囊，周圍顯示環(huán)狀低回聲，則可通過此典型聲像判斷為異位妊娠。          

臨床上除了輸卵管妊娠以外，異位妊娠還可以發(fā)生于腹腔、宮頸、卵巢、輸卵管間質(zhì)部和剖宮產(chǎn)瘢痕處，另外還有宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠等。隨著2015年我國(guó)全面二胎政策的實(shí)施，有剖宮產(chǎn)史的妊娠婦女增多；另外，隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用，特殊部位異位妊娠的比例有顯著升高的趨勢(shì)。但由于發(fā)生率相對(duì)較低，臨床表現(xiàn)不典型，超聲表現(xiàn)各異，少見類型的異位妊娠難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷，易導(dǎo)致不良后果。本文介紹少見類型的異位妊娠的超聲聲像學(xué)特征和診斷要點(diǎn)。

1.1    剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠    剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠是指胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口的瘢痕處，妊娠囊被瘢痕處纖維組織和肌層環(huán)繞，由于瘢痕無正常的內(nèi)膜層和肌層，絨毛附著于瘢痕處，可直接侵蝕局部血管，故局部血流異常豐富，行宮腔操作時(shí)極易造成大出血，危及生命。因此，正確識(shí)別和早期診斷對(duì)臨床方案的選擇非常重要，筆者2006年首次提出將瘢痕妊娠列為異位妊娠的第9種類型，與間質(zhì)部妊娠、宮頸妊娠同屬于宮內(nèi)異位妊娠。

經(jīng)陰道超聲檢查是診斷瘢痕妊娠的首選方法。超聲可見子宮呈兩端小、中間大的紡錘形，中間膨大部分為子宮瘢痕處，內(nèi)可見孕囊或雜亂回聲結(jié)構(gòu)，周圍組織菲薄，難辨瘢痕和肌層，見圖1。多普勒超聲表現(xiàn)為局部肌層血流信號(hào)異常豐富，可記錄到高速低阻的血流頻譜，胚胎存活時(shí)可見胎心搏動(dòng)血流信號(hào)。胚胎停止發(fā)育或不全流產(chǎn)時(shí)，膨大的病灶內(nèi)可見不均質(zhì)雜亂回聲，多普勒超聲顯示豐富的血流信號(hào)。宮頸管結(jié)構(gòu)清晰，宮頸內(nèi)口、外口均閉合，藉此與宮頸妊娠鑒別。

Gonzalez等依據(jù)其生長(zhǎng)方式將瘢痕妊娠分為兩型：Ⅰ型，內(nèi)生型，妊娠囊向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)；Ⅱ型，外生型，妊娠囊向瘢痕內(nèi)部生長(zhǎng)，逐漸侵入膀胱壁和腹腔，Ⅱ型風(fēng)險(xiǎn)較高。

而孫懿等則按照妊娠囊與切口瘢痕的位置關(guān)系將其分為3類，分別是妊娠囊邊緣位于切口處、妊娠囊陷入切口內(nèi)及妊娠囊凸向膀胱，并認(rèn)為此種分型有助于臨床治療的選擇。筆者應(yīng)用三維超聲成像分析妊娠絨毛覆蓋瘢痕的范圍，通過調(diào)整3個(gè)互相垂直平面，同時(shí)顯示子宮瘢痕處的矢狀切面、橫切面和冠狀切面，全面觀察切口有無高回聲的絨毛覆蓋，見圖2。根據(jù)覆蓋面積將瘢痕妊娠分為3種類型：完全覆蓋型、部分覆蓋型和邊緣覆蓋型。完全或部分覆蓋型若繼續(xù)妊娠，易發(fā)生胎盤植入，邊緣覆蓋型推測(cè)臨床預(yù)后良好。

目前尚無公認(rèn)的瘢痕妊娠分型標(biāo)準(zhǔn)，部分疑難病例可聯(lián)合MRI輔助診斷，MRI T2加權(quán)矢狀面可清晰分辨剖宮產(chǎn)瘢痕、滋養(yǎng)層和子宮肌層，但妊娠早期對(duì)于胎盤植入的診斷較為困難。

1.2    輸卵管間質(zhì)部妊娠    輸卵管間質(zhì)部妊娠占異位妊娠的2%~4%，病死率約為2.0%~2.5%，其最大的危險(xiǎn)因素為輔助生殖技術(shù)。由于輸卵管間質(zhì)部肌層較厚，妊娠可維持3~5個(gè)月才發(fā)生破裂。由于此區(qū)域血管豐富且孕周較大，一旦破裂，出血量多，病情較兇險(xiǎn)，一經(jīng)診斷應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

超聲診斷難度較大，可見子宮增大，一側(cè)宮角向外突出，突出物中部?jī)?nèi)見妊娠囊，囊內(nèi)可見胚芽或胎兒，有或無胎心搏動(dòng)，妊娠囊近宮體側(cè)周圍有薄層肌層圍繞，但其外上方肌層不完整或消失，見圖3。

有報(bào)道提出，早期可通過觀察妊娠囊與宮角之間的線性高回聲，即“間質(zhì)線樣征”來判斷間質(zhì)部妊娠，其敏感度約80%，特異度約98%；還有報(bào)道根據(jù)妊娠囊周邊的肌層厚度＜5 mm來判斷。也有報(bào)道應(yīng)用三維超聲和MRI協(xié)助診斷間質(zhì)部妊娠，獲得較高的敏感度和特異度。

間質(zhì)部妊娠常與宮角妊娠混淆，嚴(yán)格地講，宮角妊娠并不是異位妊娠，其妊娠囊種植在近子宮與輸卵管交界處的子宮角部宮腔內(nèi)，由于胚胎著床部位與輸卵管間質(zhì)部接近，超聲檢查難以將兩者截然分清，因此“宮角妊娠”是一種暫時(shí)的狀態(tài)，首次檢查發(fā)現(xiàn)妊娠囊種植于一側(cè)宮角處時(shí)，應(yīng)予以描述，不宜直接下診斷，觀察1~2周，有時(shí)隨著子宮的增大，妊娠囊突入宮腔，成為正常妊娠，部分在生長(zhǎng)過程中向輸卵管方向生長(zhǎng)，成為間質(zhì)部妊娠，其主要鑒別點(diǎn)在于宮角妊娠的孕囊周圍可見完整的肌層，并可見子宮內(nèi)膜層環(huán)繞。

1.3    宮頸妊娠    宮頸妊娠較為罕見，約占正常妊娠的1/9000，占所有異位妊娠的1%以下。由于妊娠絨毛侵入宮頸管血管，臨床多表現(xiàn)為停經(jīng)后出現(xiàn)無痛性陰道流血，流血量較多，嚴(yán)重者可危及生命，因此早期診斷非常重要。

超聲表現(xiàn)包括：宮腔內(nèi)無妊娠囊，可有宮腔積液，宮頸膨大，與子宮體相連呈葫蘆狀，宮頸管內(nèi)見回聲雜亂區(qū)或孕囊，高回聲的絨毛附著于宮頸管，宮頸內(nèi)口閉合，見圖4；多普勒超聲顯示宮頸肌層血管擴(kuò)張，血流異常豐富，可記錄到滋養(yǎng)層血流頻譜。宮頸妊娠需與宮腔內(nèi)妊娠流產(chǎn)、孕囊脫落至宮頸管內(nèi)鑒別，若胚胎存活可排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)孕囊下移。

在腹部稍加壓，宮腔妊娠流產(chǎn)可表現(xiàn)為妊娠囊形狀或位置改變，呈“滑動(dòng)征”，但宮頸妊娠時(shí)無此表現(xiàn)。

1.4    卵巢妊娠    卵巢妊娠約占所有異位妊娠的0.5%~3%，占正常妊娠的1/（7000~40 000）。盡管高分辨率的陰道超聲提高了異位妊娠的診斷率，但是卵巢妊娠術(shù)前判斷仍然十分困難，多數(shù)通過手術(shù)方得以診斷。卵巢妊娠術(shù)中診斷標(biāo)準(zhǔn)為：雙側(cè)輸卵管正常；妊娠囊位于卵巢內(nèi)、通過卵巢韌帶與子宮相連；妊娠囊周邊必須有卵巢組織。

卵巢妊娠未破裂時(shí)，超聲掃查可見一側(cè)卵巢增大，內(nèi)見高回聲環(huán)，中部為無回聲，外周有一圈低回聲及卵巢結(jié)構(gòu)，卵巢旁無其他類妊娠囊的腫塊，見圖5。

大部分卵巢妊娠在40d前破裂，破裂后形成雜亂回聲的包塊，與輸卵管妊娠破裂無法鑒別。無胚胎的卵巢妊娠與出血性黃體囊腫聲像相似，需密切結(jié)合病史鑒別。

1.5     腹（盆）腔妊娠    是指妊娠囊種植于腹（盆）腔內(nèi)，而非輸卵管、卵巢或闊韌帶，約占所有妊娠的1/（2200~10 200）。

原發(fā)性腹（盆）腔妊娠很罕見，多數(shù)繼發(fā)于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂、妊娠囊脫落入腹（盆）腔繼續(xù)生長(zhǎng)，種植部位可以是宮旁、腸間、膀胱、脾臟、肝臟和膈肌。

下腹疼痛為主要臨床癥狀，疼痛區(qū)域多為種植的部位。

早期腹腔妊娠超聲較難定位，因?yàn)槿焉锬铱梢援愇坏礁骨粌?nèi)任何部位；較大孕周的腹腔妊娠表現(xiàn)為胎兒與孕婦腹壁貼近，胎兒與胎盤周圍未見子宮肌層回聲；子宮偏于一側(cè)，宮腔內(nèi)見增厚的內(nèi)膜回聲，在子宮外見到胎兒或胎盤，見圖6。對(duì)于可疑病例MRI有助于明確診斷，并可輔助判斷胎盤種植部位和明確植入的程度。

1.6    殘角子宮妊娠    當(dāng)受精卵種植于殘角子宮的殘腔時(shí)，稱為殘角子宮妊娠。殘角子宮妊娠多發(fā)生于有內(nèi)膜腔、內(nèi)膜腔與宮頸不相通的殘角子宮病例。由于有完整的子宮肌層包繞，殘角子宮妊娠很少早期破裂，也有妊娠至晚期才破裂，但是一旦破裂極易造成腹腔內(nèi)出血，危及生命。

超聲表現(xiàn)為子宮旁包塊，內(nèi)有孕囊，可見胎兒結(jié)構(gòu)，孕囊外有肌層環(huán)繞，與正常宮腔內(nèi)膜及宮頸管均不相連，包塊可與子宮緊貼或有蒂相連，見圖7。應(yīng)注意與雙子宮或雙角子宮、一側(cè)宮腔內(nèi)妊娠鑒別。中晚期妊娠時(shí)，正常子宮常顯示不清，超聲檢查極易漏診?？梢刹±龖?yīng)行經(jīng)陰道超聲檢查，通過觀察宮頸內(nèi)口與妊娠囊的關(guān)系排除殘角子宮妊娠，后者孕囊下緣與宮頸內(nèi)口之間有肌層間隔。

1.7    異位雙胎妊娠    異位雙胎妊娠是指宮內(nèi)和宮外同時(shí)妊娠，其中宮外妊娠大部分發(fā)生在輸卵管，多發(fā)生于應(yīng)用輔助生殖技術(shù)之后，有報(bào)道顯示其發(fā)生率占輔助生殖妊娠總數(shù)的1%，早期準(zhǔn)確診斷對(duì)及時(shí)處理至關(guān)重要。但由于同時(shí)有宮內(nèi)妊娠，臨床表現(xiàn)無特異性，不容易引起注意。臨床上發(fā)現(xiàn)有宮內(nèi)妊娠，出現(xiàn)腹痛、附件腫塊時(shí)，應(yīng)警惕異位雙胎妊娠。

超聲表現(xiàn)為正常宮內(nèi)妊娠聲像學(xué)特征加上異位妊娠的聲像學(xué)特征，見圖8。

隨著全面二胎政策的開放以及輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用，少見類型異位妊娠的發(fā)病率逐漸上升。因異位妊娠有大出血的風(fēng)險(xiǎn)，早期診斷極為重要，而經(jīng)陰道超聲在異位妊娠的診斷中扮演重要角色。Barker等的Meta分析提示，經(jīng)陰道超聲診斷異位妊娠的敏感度和特異度最高，分別為88%和99%。對(duì)于少見類型異位妊娠的超聲診斷應(yīng)特別重視臨床病史，強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)觀察，孕周太小、異位妊娠未破裂或無臨床癥狀時(shí)極難診斷，病史不典型時(shí)對(duì)此類疾病的警惕有助于防止漏診。異位妊娠的早期、正確診斷有助于臨床制定合理的治療方案，降低異位妊娠孕產(chǎn)婦死亡率。（參考文獻(xiàn)略）