少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

上四味，各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服?？日?，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，內(nèi)湯中，煮取一升半，分溫再服。

四逆者，四肢不溫也。傷寒邪在三陽，則手足必?zé)?；傳到太陰，手足自溫；至少陰則邪熱漸深，故四肢逆而不溫也；及至厥陰，則手足厥冷，是又甚于逆。四逆散以散傳陰之熱也。

【方解】

《內(nèi)經(jīng)》曰∶熱淫于內(nèi)，佐以甘苦，以酸收之，以苦發(fā)之。枳實、甘草之甘苦，以泄里熱；芍藥之酸，以收陰氣；柴胡之苦，以發(fā)表熱。

咳者，加五味子、干姜各五分，并主下痢。肺寒氣逆則咳。五味子之酸，收逆氣；干姜之辛，散肺寒。并主下痢者，肺與大腸為表里，上咳下痢，治則頗同。

悸者，加桂枝五分。悸者，氣虛而不能通行，心下筑筑然悸動也。桂，猶圭也。引導(dǎo)陽氣，若熱以使。

小便不利者，加茯苓五分。 茯苓味甘而淡，用以滲泄。

腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。 里虛遇邪則痛，加附子以補虛。

泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，內(nèi)湯中，煮取一升半，分溫再服。泄利下重者，下焦氣滯也，加薤白以泄氣滯。

【注】

凡少陰四逆，雖屬陰盛不能外溫，然亦有陽為陰郁，不得宣達而令四肢逆冷者，故有或咳、或悸、或小便不利，或腹中痛、泄利下重諸證也。今但四逆而無諸寒熱證，是既無可溫之寒，又無可下之熱，惟宜疏暢其陽，故用四逆散主之。

【集注】

李中梓曰：按少陰用藥，有陰陽之分，如陰寒而四逆者，非姜附不能療此證，雖云四逆必不甚冷，或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中涵陽之證。惟氣不宣通是以逆冷，故以柴胡涼表，芍藥清中，此本肝膽之劑，而少陰用之者，為水木同源也。以枳實利七沖之門，以甘草和三焦之氣，氣機宣通，而四逆可痊矣。

程知曰：蓋傷寒以陽為主，四逆有陰進之象，下之則陽益虧陷而不出。故經(jīng)謂諸熱邪傳經(jīng)至于手足逆冷最難辨認(rèn)，謂為寒深于里，則無脈微欲絕之象；謂為熱深于里，則無煩渴之證。蓋只是熱邪入結(jié)于里，而陽氣不得順行于四肢也。此證當(dāng)用和解，不當(dāng)用寒下，故經(jīng)中用劑之輕少者，無如此方，則其輕緩解散之義可見矣。

程應(yīng)旄曰：初得之四逆，固非熱證，亦非深寒，咳悸而或小便不利，既似乎水蓄，腹痛泄利，又似乎寒凝，其中更兼下重一證，得毌氣滯在趺陽，而經(jīng)絡(luò)失宣通也耶！

汪琥曰：四逆散，乃陽邪傳變而入陰經(jīng)，是解傳經(jīng)之邪，非治陰寒也。凡陽熱之極，六脈細(xì)弱，語言輕微，神色懶靜，手足清溫，有似陰證，而大便結(jié)小便數(shù)，齒燥舌苔，其熱已伏于內(nèi)，必發(fā)熱也。若用熱藥，則內(nèi)熱愈熾；用涼藥，則熱被寒束而不得散。法惟宜和表解肌，疏通氣血，而里熱自除，此仲景四逆散所由設(shè)也。

【方解】

方名四逆散，與四逆湯均治手足逆冷，但四逆湯治陰邪寒厥，此則治陽邪熱厥。熱厥者，三陽傳厥陰合病也。太陽厥陰，麻黃升麻湯、甘草干姜湯證也；陽明厥陰，白虎湯、大承氣湯證也。此則少陽厥陰，故君柴胡以疏肝之陽，臣芍藥以瀉肝之陰，佐甘草以緩肝之氣，使枳實以破肝之逆，三物得柴胡，能外走少陽之陽，內(nèi)走厥陰之陰，則肝膽疏泄之性遂，而厥可通也。或咳或下利者，邪飲上下為病，加五味子、干姜，溫中以散飲也?；蚣抡?，飲停侮心，加桂枝通陽以益心也?；蛐”悴焕?，飲蓄膀胱，加茯苓利水以導(dǎo)飲也?；蚋怪型凑?，寒凝于里，加附子溫中以定痛也?；驗a利下重者，寒熱郁結(jié)，加薤白開結(jié)以疏寒熱也。

【集解】

方有執(zhí)曰：人之四肢，溫和為順，故以不溫和為逆，但不溫和而未至于厥冷，則熱猶未深入也，故用柴胡以解之，枳實以瀉之，芍藥以收之，甘草以和之也。

四肢為諸陽之本，陽氣不達于四肢，因而厥逆，故四逆多屬于陰。此則泄利下重，是陽邪下陷入陰中。陽內(nèi)而陰反外，以致陰陽脈氣不相順接也。可知以手足厥冷為熱厥、四肢厥寒為寒厥者，亦鑿矣。條中無主證，而皆是或然證，四逆下必有闕文。今以泄利下重四字，移至四逆下，則本方乃有綱目。或咳、或利、或小便不利，同小青龍證；厥而心悸，同茯苓甘草證；或咳、或利、或腹中痛、或小便不利，又同真武證。種種是水氣為患，不發(fā)汗利水者，泄利下重故也。泄利下重，又不用白頭翁湯者，四逆故也。此少陰樞機無主，故多或然之證。因取四物以散四逆之熱邪，隨癥加味以治或然證。此少陰氣分之下劑也，所謂厥應(yīng)下之者，此方是矣。

此仿大柴胡之下法也。以少陰為陰樞，故去黃芩之苦寒、姜夏之辛散，加甘草以易大棗，良有深意。然服方寸匕，恐不濟事。少陽心下悸者加茯苓，此加桂枝。少陽腹中痛者加芍藥，此加附子，其法雖有陰陽之別，恐非泄利下重者宜加也。薤白性滑，能泄下焦陰陽氣滯，然辛溫太甚，葷氣逼人，頓用三升，而入散三匕，只聞薤氣而不知藥味矣。且加味俱用五分，而附子一枚、薤白三升，何多寡不同若是，不能不致疑于叔和編集之誤耳。

寒水侮土，四肢厥逆，其人或肺逆而為咳，或木郁而為悸，或土濕木遏而小便不利，或寒氣凝滯而腹中痛，或清氣沉陷而泄利下重者，是皆土郁而木賊也。宜四逆散，甘草、枳實，培土而瀉滯，柴胡、芍藥，疏木而清風(fēng)也。

咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。五味、干姜，斂肺而止咳，升陷而止利，緣干姜溫中，則陷者自升，逆者自降也。悸者，加桂枝五分。土濕木郁，則為悸動，桂枝疏木而達郁也。小便不利者，加茯苓五分。茯苓利水．腹中痛者，加附子一枚，炮令坼，水寒木郁，賊傷脾土，則腹中痛，附子暖水而溫寒，榮木而舒肝，泄利下重者，先以水五升，入薤白三升，煮取三升，去滓，以散方寸匕內(nèi)湯中，煮取一升半，分溫再服。薤白散滯而升陷也。

少陰病手足厥逆，原屬水寒血敗之證，故有惡寒蜷臥腹痛下利諸兼證。若四逆而不見惡寒蜷臥腹痛下利，其不為水寒血敗，要無可疑，故不宜四逆湯之辛溫，而宜四逆散之疏泄。所以然者，「陽氣不達四肢」同，所以不達于四肢者異也。胃為生血之源，而主四肢。水寒血腐，故血中溫度不達于四肢，而手足厥逆。濕痰與食滯交阻中脘，故血中溫度不達于四肢，而手足亦見厥逆。但觀四逆散方治，惟用甘草則與四逆湯同，余則用枳實以去濕痰宿食之互阻，用柴胡以解外，用芍藥以通瘀，但使內(nèi)無停阻之氣，外無不達之血熱，而手足自和矣，此四逆散所以為導(dǎo)滯和營之正方也。惟兼咳者加五味、干姜，與治痰飲用苓甘五味姜辛同。小便不利加茯苓，與用五苓散同。惟下利而悸，則加桂枝，所以通心陽也。腹中痛加熟附子一枚，所以溫里陽也。肺與大腸為表里，肺氣阻塞于上，則大腸壅滯于下而見泄利下重，譬猶置中通之管于水盂，以一指捺其上，則滴水不出，去其指則水自泄矣。泄利下重，于四逆散中重用薤白，與胸痹用栝蔞薤白湯同意，皆所以通陽而達肺氣。肺氣開于上，則大腸通于下，若誤認(rèn)為寒濕下利而用四逆湯，誤認(rèn)濕熱下利而用白頭翁湯，誤認(rèn)為宿食而用承氣湯，則下重益不可治矣。

這一條是論述陽郁致厥的四逆散證的證治。

少陰病四逆用陰陽來分，不外乎寒厥和熱厥。寒厥一般是屬虛證的，熱厥一般是屬實證的。前者由于陰盛陽虛，如四逆湯證、通脈四逆湯證、白通湯證；后者由于陽氣太盛，陽氣阻遏，多伴有陽熱的證候，如口渴、心煩、脹滿、大便不利、小便赤黃等證候。寒厥就用四逆輩，用四逆湯、附子劑。熱厥有清法，有下法，清法宜白虎湯，下法宜承氣湯。

少陰是陽氣的根本，四肢為諸陽之本，通于天氣，是反映陽氣的一個最靈敏的、最直接的部位。少陰的陽氣必須要達于四肢，這是它的生理特點，其病理反映也是在四肢。這一條的少陰病，四逆，也是四肢厥逆。這種四肢厥逆既沒有下利清谷、脈微欲絕等寒的特點，也沒有煩渴、大便秘結(jié)、腹?jié)M疼痛等熱的特點，既無可溫之寒，又無可下之熱。這是一種什么厥？

少陰的陽氣，在某種情況之下，就導(dǎo)致它不能夠達于四肢，它既非是很熱，也不是由于陽虛的寒，而是屬于一些氣血的壅遏、抑制，導(dǎo)致陽氣不能達于四肢，出現(xiàn)四肢厥逆。因此，把它叫寒厥不行，因為它陽氣不虛；把它叫熱厥也不行，因為它沒有熱象，即使有點熱象，也只不過是陽氣郁遏而不能達于四肢。對于這種四肢厥逆，既不能用四逆湯之溫藥，也不能用白虎湯、承氣湯之涼藥和瀉下藥，那怎么辦？只能疏達陽氣，使陽氣能夠達于四肢，就用四逆散主之。

四逆散方中，柴胡、芍藥、甘草、枳實，都不是入少陰的藥，要說它們是入肝經(jīng)的藥倒是挺合適的。為何用一些疏理肝胃的藥就能治少陰的陽氣郁遏不達于四肢的厥逆？關(guān)于這個方子是有爭議的，現(xiàn)在編的一些教材就把四逆散放在厥陰篇了，因為厥陰篇也有四肢厥逆，而四逆散又有疏肝的作用，厥陰是主肝的。但是，將四逆散放在少陰也可以理解，古人說肝腎同體，乙癸同源，肝腎一個藏精、一個藏血，都屬于相火，所以疏通厥陰的肝氣，也就能夠疏通少陰的陽氣。它們兩個有內(nèi)在的聯(lián)系。

怎么樣就構(gòu)成了四逆散證？根據(jù)臨床觀察，有以下幾個方面。第一個因素就是吃寒涼藥，把陽氣一下子給冰伏了。少陰的陽氣受到了挫折，它和寒藥傷陽是不同的。在外感熱病當(dāng)中，很容易出現(xiàn)這樣的問題。發(fā)燒了，清解吧，用點兒寒涼藥，吃了以后一下子手足厥逆了。

第二個因素在雜病中常見，由發(fā)怒引起的。這個病和肝也有關(guān)系?，F(xiàn)在有個方劑叫柴胡疏肝飲，就是以四逆散作基礎(chǔ)的。精神受刺激了以后，手腳發(fā)背了，北京人叫手腳背了，什么叫背了，背者逆也，就手腳厥冷了。怎么治？這時候它就有個特點，氣達不到四肢，心胸就悶了，堵得慌。氣一堵在心胸，心胸一悶，這個人就有點兒說話說不出來，嘴唇直哆嗦。有一次，我就看見這樣一個病人，老太太，叫閨女氣得一下子背過氣去，說不出話來了，手腳冰涼，眼睛瞪得挺大，嘴唇直哆嗦。四逆散治療這樣的病都是有效的。在臨床上根據(jù)這個機制，凡是陽氣受到郁遏而四肢厥逆的，都可以用四逆散。

我談一個印象比較深刻的病例。在湖北潛江縣，有個姓全的病人，得了手足厥逆。開始吃了很多附子之類的藥，都不管用。后來，我一看他這個人的身材、年齡、目光，都不像一個虛證，就給他開了四逆散原方。他吃了以后手足就溫了。后來沒鞏固，又犯了。這個手足厥逆的厥冷，大家還得有這樣一個體會，他手是真涼，摸著就像一塊冰。另外，他手足一厥逆的時候，手就出汗，手出汗越多，手腳的厥冷就更重。這一點在張仲景的條文里沒有。我第二次給他看的時候，就在四逆散里加上桂枝、牡蠣兩味藥，桂枝合芍藥調(diào)和營衛(wèi)，牡蠣潛陽、斂汗，吃了以后又見好。沒鞏固，又犯了。王冰說益火之源以消陰翳，壯水之主以治陽光。手足出汗是傷陰、泄陰，所以光理氣通陽，不加上點兒壯水之主以制陽光的藥，這還不行。后來，我就給他開了個六味地黃湯，和四逆散倒換著吃，才將這個病人治好。這說明四逆散證雖然不是熱厥，也不是寒厥，但是這個病傾向于熱厥的方面。因為它不是陽氣虛，而是陽氣閉塞，氣有余便是火，它還是能化熱傷陰，所以治療這種四肢厥逆，在必要的時候要加上一點兒養(yǎng)陰的藥。這是用四逆散時要注意的第一點。

第二點，是吃了四逆散以后有什么反應(yīng)的問題。有的人吃了第一付藥很難受，吃了第二付以后心里逐漸地就舒服了，這是一個反應(yīng)。我在臨床上看到那個姓全的病人吃了四逆散以后，覺得肚臍底下，丹田、氣海穴微微地動，他說這一動，就覺得渾身非常地好受，就在這時候，手腳就由涼變溫了。我體會動的地方要不是氣海就是關(guān)元。丹田、氣海、關(guān)元都屬于少陰。從這個反應(yīng)我們再對證，為什么張仲景把四逆散放在少陰病里的意義就比較突出了。根據(jù)這個機理，用四逆散治療因氣郁而致的男性陽痿，女性性冷淡，也很有效。

這個不是少陰病，根本就是個少陽病，這是由于氣的閉塞，而發(fā)生四逆。就是在心下的部位閉塞。這個柴胡是祛胸脅苦滿的，胸脅苦滿再加上心下閉塞，阻礙人的氣血，也會現(xiàn)四逆的，但是很少。

那么這個方劑，它祛熱，因為它是以柴胡為主的，它治少陽，不治寒，不應(yīng)該擱在三陰篇里頭，擱在少陰篇里頭還是不行的。那么這個主要是古人就這個外觀呀，看到了四肢厥逆的這種情形，也有時腹中痛，也有時下利的情形，認(rèn)為這種腹痛下利是少陰病轉(zhuǎn)屬太陰了。古人是這種看法，其實不是的，它這個下利是個熱利，不是寒利。

四逆散這個方子，我常用。大柴胡湯治心下急、郁郁微煩嘛，這個方子也有心下急、郁郁微煩，但是不嘔，所以沒有半夏、生姜；不可下，也沒有大黃，其它都像大柴胡湯證。凡是大柴胡湯證，但是不嘔，也不可下的，你就用它沒錯的。這個方劑呀很少有四逆的，不過因為有枳實的關(guān)系，這個氣閉塞厲害的時候，或者有，但是不一定有，所以四逆在臨床上很少見，雖然名為四逆散，但四逆很少見。

那么由于氣不得下行，上逆于肺，有時候也咳，凡是柴胡劑大概都治咳，柴胡劑這個藥呀是疏理胸膈這一帶的，枳實是個疏氣的藥。或者悸，悸是指心下悸?；蛐”悴焕?，因為枳實、厚樸，這類藥能消脹，也有祛水、祛濕的作用，那么要小便不利呢，行氣也能利水?；蛘吒怪型矗@個方子里有芍藥甘草湯、枳實芍藥湯二個合起來，枳實芍藥湯是行氣緩腹痛的，這個在《金匱要略》里頭有。腹?jié)M腹痛，芍藥甘草湯、枳實芍藥散全治的，再就是婦女產(chǎn)后腹中痛，一般要是沒有瘀血，大概都是用枳實芍藥散就好的，除了行氣，它也止痛，所以它這個藥也治腹中痛，根本上就是治腹中痛，不用加味?；蛐估轮卣?，有這個芍藥甘草湯，芍藥甘草湯就治下利呀，除了芍藥、甘草這二味藥，如果再有熱，柴胡能清熱，所以這個也是治熱利的。熱利、心下閉塞而有下利的，這個方子也能治，所以這個方子有治下利的機會。

雖然它是一個或者見證，但是我們都把它當(dāng)成主證看是可以的，假設(shè)說病人有柴胡證，同時有這些問題，尤其有這個腹中痛，或者有下利的這種情況，可以用這個四逆散。這個跟我在一起看病的人都知道，我們治肝病有大便不好的，我常用四逆散，用四逆散合用當(dāng)歸芍藥散，肝區(qū)痛的厲害的，加郁金、香附，我在臨床上常這么用。從哪來的呢，就是根據(jù)這條的下利腹痛，所以我們在慢性病里頭，就是治肝炎呀，我們不能不用柴胡，因為它疏理肝嘛，但是它要是下利，你用柴胡桂姜湯就不行，柴胡桂姜湯它是治大便干，你用這個倒是很好的，就是這個方子合用當(dāng)歸芍藥散加減，肝功能不好的，你可以加丹參、人參?？偠灾阌眠@個方子，你得熟，你到時候合用或是化裁，心里就明白一些，它不嘔嘛，你就不要擱半夏，要嘔，就是大柴胡湯把大黃去了就行了，那我也常用過，它底下這些，這些加減更要不得。

患少陰病，出現(xiàn)四肢逆冷。四肢為諸陽之本，四肢逆冷或是陽氣虧虛不能溫煦，或是陽氣不能通達所致。如果是陽虛陰盛，四肢失于溫煦所致的四逆，必然伴有下利、腹痛、惡寒等虛寒癥狀。以四逆散方測證，此四逆并非陽虛而致，而是因陽氣郁結(jié)不能通達四肢。腎中陽氣郁結(jié)，應(yīng)責(zé)之于肝疏泄失職。人體的津液運轉(zhuǎn)需要靠氣的推動，若陽氣郁結(jié)，水道必然不通，水飲內(nèi)停必然會出現(xiàn)很多或然癥狀。

水上逆于肺則咳，加干姜、五味子溫化水飲；水飲凌心則悸，加桂枝降逆止悸；水道不通，小便不利，加茯苓利水；水飲留于胃腸則腹痛，加附子以溫陽利水；下利伴有里急后重，是氣機郁結(jié)所致，加薤白理氣通陽散結(jié)。