第317條

少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服，其脈即出者愈。面色赤者，加蔥九莖；腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩；嘔者，加生姜二兩；咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩；利止脈不出者，去桔梗，加人參二兩。病皆與方相應(yīng)者，乃服之。

下利清谷，手足厥逆，脈微欲絕，為里寒；身熱，不惡寒，面色赤為外熱。此陰甚于內(nèi)，格陽于外，不相通也，與通脈四逆湯，散陰通陽。面色赤者，加蔥九莖。蔥味辛，以通陽氣。腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩。

芍藥之酸，通寒利。腹中痛，為氣不通也。嘔者，加生姜二兩。辛以散之，嘔為氣不散也。咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩。咽中如結(jié)，加桔梗則能散之。利止脈不出者，去桔梗，加人參二兩。利止脈不出者，亡血也，加人參以補(bǔ)之。經(jīng)曰∶脈微而利，亡血也。四逆加人參湯主之，脈病皆與方相應(yīng)者，乃可服之。

【注】

少陰腎也，腎象乎坎。一陽陷于二陰之中，二陰若盛，則一陽必衰，陰邪始得內(nèi)侵，孤陽因之而外越也。下利清谷，手足厥冷，脈微欲絕，里陰盛極也。身反不惡寒，面色反赤，其外反熱，格陽于外也。故雖有腹痛、干嘔、咽痛等證，亦當(dāng)仿白通湯之法，加蔥于四逆湯中，以消其陰，而復(fù)其陽可也。

【集注】

程應(yīng)旄曰：熱因寒格，無論腹痛、干嘔、咽痛，皆下利中格陽之證，即使利止，而脈仍前，欲絕不出，亦不得謂里寒已退，輒妄治其外熱也。須循四逆湯例，消陰翳于下部，但加蔥白，宣陽氣于下焦，使陽氣通而脈亦出，始為真愈。

林瀾曰：格，拒格也。亦曰：隔陽，陰陽隔離也。又曰：戴陽，浮于上如戴也。夫真寒入里，陰氣未有不盛者，然其劇，不過陽愈微陰愈盛耳！

【方解】

論中扶陽抑陰之劑，中寒陽微不能外達(dá)，主以四逆；中外俱寒，陽氣虛甚，主以附子；陰盛于下，格陽于上，主以白通；陰盛于內(nèi)，格陽于外，主以通脈。是則可知四逆運(yùn)行陽氣者也，附子溫補(bǔ)陽氣者也，白通宣通上下之陽者也，通脈通達(dá)內(nèi)外之陽者也。今脈微欲絕；里寒外熱，是腎中陰盛，格陽于外，故主之也。倍干姜，加甘草佐附子，易名通脈四逆湯者，以其能大壯元陽，主持中外，共招外熱返之于內(nèi)。蓋此時(shí)生氣已離，亡在俄頃，若以柔緩之甘草為君，何能疾呼外陽，故易以干姜，然必加甘草與干姜等份者，恐渙漫之余，姜、附之猛，不能安養(yǎng)元?dú)?，所謂有制之師也。若面赤者，加蔥以通格上之陽。腹痛者，加芍藥以和在里之陰。嘔逆者，加生姜以止嘔。咽痛者，加桔梗以利咽。利止脈不出氣少者，俱倍人參。以生元?dú)舛鴱?fù)脈也。

此寒熱相半證。下利清谷，陰盛于里也；手足厥逆，寒盛于外也。身不惡寒面赤，陽郁在表也；咽痛利止，陽回于內(nèi)也。腹痛干嘔，寒熱交爭也。溫里通脈，乃扶陽之法。脈為司命，脈出則從陽而生，厥逆則從陰而死。

下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，陰旺陽虛。設(shè)見惡寒，則陽敗而無生望，若身反不惡寒，其人面見赤色，或風(fēng)木賊土而腹痛，或濁氣上逆而干嘔，或滯氣沖擊而咽痛，或下利雖止而脈微欲絕不出者，是陽弱而氣郁也。通脈四逆湯，姜、甘，溫中而培土，附子暖下而回陽。服之其脈即出者，是陽回而氣達(dá)，其病當(dāng)愈，以其陽微欲絕，而實(shí)原未嘗絕也。

面色赤者，加蔥九莖。陽郁不達(dá)則面赤，加蔥以達(dá)陽氣也。腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩。芍藥瀉風(fēng)木而止腹痛。嘔者，加生姜二兩。生姜降濁止嘔。咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩。桔梗開結(jié)滯而利咽喉。利止脈不出者，去桔梗，加人參二兩。人參補(bǔ)陽氣以充經(jīng)脈。

少陰為病，水寒而血敗。水滲腸胃，則中脘陽衰，不能消融入胃之飲食，而完谷不化。陰寒內(nèi)據(jù)而虛陽外浮，故里寒而外熱。血中熱度低弱，溫度不達(dá)四肢，故四肢厥冷。血為寒水浸灌，不能流通脈道，故脈微欲絕。內(nèi)真寒而外假熱，故身反不惡寒而面色赤。寒濕內(nèi)陷，故腹痛。水氣留于心下，胃中虛寒，故干嘔。濕痰阻塞肺管，故咽痛。陰氣以下利而日損，故利止而脈不出。通脈四逆湯用甘草、乾姜以溫中焦，生附子以溫下焦。蓋水盛血寒，為少陰本病，故以「下利清谷，手足厥逆」為總綱，惟兼見脈微欲絕，乃為通脈四逆湯本證。蓋胃為生血之原，胃中寒則脈微，按太陽篇脈結(jié)代用炙甘草，則本方之甘草，亦當(dāng)用炙。惟里寒外熱，外內(nèi)不通，因病戴陽，面色乃赤，故加蔥以通之。血絡(luò)因寒而瘀，腹中為痛，故加苦平之芍藥以泄之。嘔者，為胃中有水氣，故加生姜以散之。咽痛為濕痰阻滯，故加有鹼性之桔梗以開之。利止脈不出為里陰虛，故加人參以益之。此又通脈四逆湯因證加減之治法也。

這一條是論述少陰病里寒外熱的病理變化。里寒是本質(zhì)，外熱是假象。后世醫(yī)家就把這種病理叫做戴陽或格陽。里寒外熱就是陰盛格阻、陰盛戴陽的證候。

少陰病，下利清谷，清谷就是完谷不化，說明陽虛而寒已到了極點(diǎn)。陰盛里寒，陰陽發(fā)生格拒，陰和陽不相順接，就會手足厥逆。脈微欲絕反映陽虛之甚。外熱表現(xiàn)為身反不惡寒，其人面赤色。這就是格陽，因?yàn)殛幒苁?，而陽氣根于少陰，陰寒就格拒弱小的陽氣，這叫無根之陽，又叫虛陽外浮。這個(gè)熱正是無根之陽的一個(gè)反映。陽氣在下焦藏不住了，被寒邪格拒而上戴于頭面，臉上發(fā)紅，身反不惡寒，其人面色赤，張仲景把這個(gè)叫外熱。這個(gè)病很嚴(yán)重，如果出一身大汗，那就會亡陽?；蛘咴僖淮?，那陽氣就外越了。這個(gè)證也有或見之證，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出。

關(guān)于治療，通脈四逆湯主之。從藥物組成來看，通脈四逆湯就是四逆湯。為什么叫通脈四逆湯？因?yàn)樗膭┝勘人哪鏈?。四逆湯的附子是一枚，通脈四逆湯的附子是大者一枚。原來附子是六錢，大附子可能就是一兩二，增加一倍多。四逆湯的干姜大概一兩半，生附一枚兩半姜，炙甘二兩玉函方，通脈四逆湯的干姜是三兩，強(qiáng)人可四兩。由于附子、干姜的劑量加大，祛寒破陰、招納亡陽、溫通血脈的所用也就強(qiáng)大了。因此，就叫通脈四逆湯。

有一年，我去山西太原的山西省中醫(yī)研究所，有個(gè)老所長叫李漢卿，跟我是朋友，也是研究傷寒的。我?guī)瑢W(xué)在所里實(shí)習(xí)，就向他請教了幾個(gè)問題。譬如《傷寒論》的燒裈散現(xiàn)在講還是不講？通脈四逆湯只是四逆湯加點(diǎn)兒劑量，是不是叫通脈四逆湯啊？李老說通脈四逆湯應(yīng)加人參，不加人參就不叫通脈四逆湯，因?yàn)檫@里邊說的很清楚啊，利止脈不出者去桔梗加人參二兩，因?yàn)槔姑}不出者，亡血也，加人參以補(bǔ)之，今日脈微而利，亡血也。四逆加人參湯主之。他說這個(gè)不應(yīng)該在下邊小注里，應(yīng)該提到原方里，就是說通脈四逆湯這個(gè)方子有人參，他說臨床上用了很多的四逆湯加人參，治陽虛無脈，或者出現(xiàn)了危險(xiǎn)的下利清谷、手足厥逆，皆以四逆湯加人參收功。

對于格陽，要加蔥九莖，就是加九個(gè)蔥白。蔥白有通陽破陰的作用，能消解陰寒的勢力，使陽氣恢復(fù)。所以一個(gè)加人參，是通脈的，一個(gè)加蔥，是通陽破陰的，這兩點(diǎn)很重要。

在臨床看病，要有一個(gè)常識。老年病人突然渾身熱，面色發(fā)紅，要一分為二來看，有的可能是陽氣恢復(fù)了，是個(gè)好事；有的可能是陽氣被格拒，要亡陽。人在臨死的時(shí)候，還有臉紅的，然后逐漸白了、黃了。這就是回光返照。后世的趙養(yǎng)葵、張景岳，有引火歸原法，在干姜、附子里加牛膝、車前，這些都是從《傷寒論》的通脈四逆湯之下發(fā)展、引申而來的。

少陰病下利清谷，這就是說這個(gè)少陰病傳里轉(zhuǎn)屬太陰了，里虛寒之極了，食谷不化，下利清谷。它這個(gè)里寒外熱是指的下面的癥候說的，下利清谷，手足厥逆，這是里寒；身反不惡寒，其人面赤色，這是外熱。

那么這個(gè)少陰病里頭虛寒之極，所以下利清谷，而手足厥逆。這個(gè)病常常有這個(gè)情形，真正到這個(gè)危重的時(shí)候，一點(diǎn)一點(diǎn)的浮陽都現(xiàn)于外了，里面是一片沉寒，這個(gè)病最重。那么這個(gè)人應(yīng)該惡寒呀，而反不惡寒。面色應(yīng)該不赤，而反赤，這個(gè)面色赤不是前面的表不解、不得小汗出的那個(gè)浮陽在面，這個(gè)是真正的虛候，里頭極寒把人身上的一點(diǎn)熱量都弄到外面去了，有虛脫之象。

那么也有些特征出現(xiàn)，下利嘛，或者是寒刺激腸子，肚子也痛。或者里頭的水上逆，故干嘔。它有時(shí)下利傷陰太重，所以咽干，也可以咽痛?；蚶姑}不出者，這個(gè)利止脈不出就是無可再下了，沒有脈，脈不出，這就是一個(gè)虛脫之象，這個(gè)只能用通脈四逆湯。所以叫通脈四逆湯，就是脈沒有了，能使它復(fù)通，所以前頭那個(gè)應(yīng)該用通脈四逆湯。

我們看看通脈四逆湯，組成跟四逆湯一樣，也是甘草、附子、干姜，但是附子、干姜都加大用量了，附子是用一個(gè)「大」，附子有大小之分，那可相差很多很多了，我問了藥房他們，附子大的有一兩的，甚至一兩多的，一般的小附子輕得多，干姜擱三兩。你們看白通湯，那干姜才一兩多，差太多了，而且還是分溫再服，分成二劑。那么干姜這個(gè)藥三兩就是9錢，一劑是4.5錢，這很重了，要是強(qiáng)人還要加干姜，底下注了，用四兩，一劑藥里頭就是6錢了，合現(xiàn)在就是18克了，所以通脈四逆湯就是在四逆湯的基礎(chǔ)上而增量附子、干姜。

附子、干姜都起這個(gè)亢奮作用，這個(gè)機(jī)能沉衰，就像現(xiàn)在說的虛脫，以致于心力衰竭，都能振奮這個(gè)機(jī)能的，你看它這個(gè)書它這里面沒擱人參，人參這個(gè)藥也是個(gè)亢奮藥，也是個(gè)補(bǔ)藥，可是它不宜寒證，真正到這個(gè)沉寒痼冷，到了陰證的虛候，人參用不得。咱們現(xiàn)在還有個(gè)毛病，最迷信獨(dú)參湯，遇到這個(gè)時(shí)候，這個(gè)獨(dú)參湯就來了，用一個(gè)死一個(gè)，這我見得多了，這時(shí)只能用通脈四逆湯這個(gè)法子，輕一點(diǎn)的也得用四逆湯，這個(gè)例子多的很。

這里也有些或然的癥候，也用一些加減方，這個(gè)加減方呀，一點(diǎn)也沒道理，這個(gè)時(shí)候你還加蔥9莖，要是脈微欲絕，或者脈不出，你再發(fā)汗那還不是速其死嗎，所以它這個(gè)加減一點(diǎn)也沒道理，這個(gè)好好看一看就知道了。

患少陰病，陽虛而陰盛。脾胃陽虛，腐熟不能，則下利伴有完谷不化；陽虛甚，陰偏盛則格陽于外，故見里寒而外熱，里寒是真，外熱是假，即真寒假熱證；陽氣虧虛難以接續(xù)，則手足厥逆而冷，脈微如同快斷絕一般；外有假熱，不僅身不惡寒，反而面色紅赤，是陰盛格陽于上所致，又稱戴陽證，主方用通脈四逆湯。

格陽于上而見面赤，加蔥白以通陽消陰；陰寒內(nèi)盛，胃腸痙攣則見腹痛，加芍藥和陰止痛；寒飲留胃，胃氣上逆則嘔，加生姜以溫中散飲止嘔；寒痰凝結(jié)咽喉則咽痛，加桔梗散結(jié)利咽；下利止，脈反無，是氣陰隨下利而亡，加人參復(fù)元?dú)獬溲}。

版權(quán)說明

版權(quán)說明：本文部分內(nèi)容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉(zhuǎn)載旨在傳播中醫(yī)文化知識，版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有，如存在不當(dāng)使用的情況，請隨時(shí)與我們聯(lián)系協(xié)商。文中《子恒試注》部分為原創(chuàng)內(nèi)容，轉(zhuǎn)載請說明出處。

第314條：少陰病，下利，白通湯主之。

第315條：少陰病，下利脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死，微續(xù)者生。

第316條：少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。

第317條：少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。

復(fù)制可見