高齡女性的心理問題普遍存在，而多數人并沒有接受相應的治療。孕期及產后心理問題得到社會各屆重視，但女性孕前心理健康問題一直被忽視，尤其高齡女性孕前比年青女性承受更大的精神心理負擔。文獻認為孕前心理壓力會增加女性孕期及產后抑郁癥或抑郁癥狀的發(fā)生率。孕前承受精神心理壓力是增加新生兒死亡風險的獨立危險因素，與特定時間(孕前6個月內) 及強度有關，但孕期承受精神心理壓力并不增加新生兒死亡風險，表明孕前是增加新生兒死亡風險的一個敏感期。因此需要引導高齡女性孕前正確認識高齡妊娠相關風險，緩解心理壓力及負擔，改善妊娠結局。

1.1 高齡女性孕前心理特征

高齡女性產生心理問題主要源于生理和社會兩方面。生理上由于高齡需承擔更多的妊娠風險:不孕癥、流產、早產、死胎、胎兒染色體異常、胎兒畸形、胎兒發(fā)育異常、妊娠并發(fā)癥及合并癥等，特別是不孕癥及不良孕產史明顯增加高齡女性的心理壓力。另一方面在職場及家庭承擔更高的社會心理負擔，擔心因妊娠分娩影響職業(yè)晉升和家庭和睦。

1.2 高齡女性孕前心理的評估方法

如果高齡女性表現出煩躁、多疑、多慮等焦慮及抑郁的相關癥狀，建議患者到心理專科進行醫(yī)院焦慮及抑郁量表測量(hospital anxiety and depression scale，HADS) ，按流行病學調查問卷方法，對患者進行初步評估。另外也可以選擇焦慮自評量表(SAS) 和抑郁自評量表(SDS) 。

1.3 高齡女性孕前心理問題的處理辦法

1.3.1 調節(jié)孕前情緒

通過孕前健康教育，開設輔助生殖知識講座和孕婦學校，讓高齡女性了解各種輔助生殖技術的利弊，孕育胎兒的過程及各期發(fā)生的生理變化，使其對妊娠分娩有一個正確的認識。重點在于讓其正確認識各種并發(fā)癥的可能性及預防措施，使其明白多數高齡女性在合理的產前檢查及監(jiān)護下妊娠結局是令人滿意的，并消除各種疑慮及擔憂。

1.3.2 親人的陪伴

親人應經常抽空陪伴日常各種活動，盡量減少家庭瑣事對孕婦的不良刺激。醫(yī)務人員可以組織孕婦產前學習有關分娩知識，消除緊張、疑慮、恐懼心理。根據情況給予適當的疏導、解釋、安慰、理解、支持、關懷，解除各種孕前心理負擔。

1.3.3 保持健康的生活方式

良好的生活方式和行為受健康心理所支配，其不僅能促進母體和胎兒的身體健康，也是心理健康的保障。因此，高齡女性在孕前就應該開始堅持規(guī)律生活，科學飲食，參加戶外運動，戒煙戒酒，遠離寵物，并有意識地調整自己的生活方式，使之適應優(yōu)生的需要。

1.3.4 心理咨詢

高齡女性表現出嚴重的焦慮、抑郁等情緒時，應當指引家屬送其到心理?？七M一步確診并治療，根據具體情況必要時使用藥物治療控制病情。由于孕前的不良心理因素嚴重影響母兒預后，因此需待病情穩(wěn)定后方可考慮妊娠。

高齡女性有慢性疾病或身體不良狀況時妊娠風險會增高，但對于身體健康的婦女而言，沒有慢性疾病，其風險會降低。孕前對慢性疾病如糖尿病和高血壓病加強預防和管理，以及其他飲食和藥物干預，是非常重要的。因此，高齡女性病史及體格方面需進行詳細評估，如: 家族遺傳史、既往慢性病史、生育史、手術史、藥物服用史等。采集相關病史及檢查結果進行綜合分析，識別、判斷和評估可能存在的導致出生缺陷等不良妊娠結局風險因素，避免或去除風險因素，改善妊娠結局。

2.1 高齡女性的病史

2.1.1 家族遺傳史

夫妻雙方家族中若存在某種遺傳性疾病的先證者，那么孕前必須進行遺傳咨詢，評估該遺傳疾病的再發(fā)風險及應對策略。

2.1.2 既往慢性病史

高齡女性患有高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病、自身免疫疾病等慢性疾病或病毒性肝炎等傳染性疾病時，其妊娠風險會增高。孕前應當?？圃u估內科病情是否穩(wěn)定，評估能否耐受妊娠，使用藥物是否對胎兒存在影響，孕前需更換對胎兒影響小的藥物。另外需評估是否有腫瘤放療及化療治療史。權衡利弊決定是否適宜妊娠及了解孕期可能存在風險和應對措施。

2.1.3 手術史

腹部手術史特別是婦科手術史對生育可能存在一定影響，因此，高齡女性孕前應全面評估風險。如剖宮產、卵巢手術、子宮肌瘤手術、宮頸手術等。剖宮產次數越多出現前置胎盤、胎盤植入風險增加；卵巢手術導致卵巢組織破壞，使卵巢儲備功能下降；子宮肌瘤術后瘢痕形成增加孕期子宮破裂風險；宮頸手術有導致宮頸粘連及宮頸機能不全等可能。孕前全面評估手術史，以便孕期加強監(jiān)護。

2.1.4 生育史

既往生育史重點在于了解不良生育史，復發(fā)性流產史、死胎史、早產史、畸形胎兒史等情況。復發(fā)流產的病因復雜，明確是否存在遺傳因素、免疫因素、血栓前狀態(tài)、感染因素等，對下次妊娠有指導作用。兩次以上晚期流產史及早產史的患者孕前明確是否有宮頸機能不全，孕期應適當干預。

2.2 高齡女性體格評估

高齡女性體格方面需要進行常規(guī)婦科檢查及體格檢查，例如: 盆腔雙合診、宮頸癌篩查、生殖道分泌物檢查、心肺聽診、血常規(guī)、肝腎功能、地中海貧血及傳染病檢查等。

高齡女性的生育力逐漸下降， 37歲之后生育力下降更迅速，同時合并其他影響生育力的疾病的風險也增加，例如子宮肌瘤( 主要影響子宮內膜和輸卵管) 、輸卵管疾病和子宮內膜異位癥。因此，高齡女性應該在超過6個月試孕失敗的情況下快速評價生育力并接受相應的治療。年齡＞40歲的女性更應該及時接受評價和治療。女性生殖功能評估應該包括卵巢、輸卵管功能、子宮及宮頸情況等。高齡女性可能存在眾多不宜短時間內妊娠的高危因素，可考慮在生育能力下降前進行生育力的保護。同時需要評估男方生育力。

3.1 卵巢功能評估

卵巢儲備功能是指卵巢內存留卵泡的數量和質量，反映女性的生育能力。目前采用年齡結合卵巢儲備( 如竇卵泡數、抗苗勒管激素和卵子質量描述女性生育潛力) 是綜合評價卵巢功能較好的方法。高齡女性卵巢功能的檢測方法包括：卵巢基礎性激素和細胞因子的測定、卵巢刺激試驗和卵巢超聲影像學檢查。

3.1.1 基礎性激素的測定

目前常用的卵巢基礎性激素及細胞因子檢測包括: 基礎卵泡刺激素(FSH) 、雌二醇(E2) 、抑制素B(inhibinB，INHB) 和抗苗勒管激素(AMH) 。月經周期第2~4 天(早卵泡期) 血清基礎FSH和E2水平是最常用來評價卵巢儲備功能的指標。對于高齡女性FSH和E2水平升高是不良預后的獨立預測因素?，F普遍認同的正常卵巢儲備功能的標準是早卵泡期FSH＜10IU/L，E2＜292. 8pmol/L。INHB檢測用于預測體外受精的成功率，并不推薦用作卵巢儲備功能的常規(guī)項目。AMH是檢測卵巢儲備更好的標志物，卵泡期和黃體期都可以檢測，基礎AMH水平與卵巢功能呈正相關，與年齡呈負相關。

3.1.2 卵巢超聲影像學檢查

經陰道超聲檢查基礎竇狀卵泡數(AFC)和測量卵巢體積是評估卵巢儲備功能最直接的檢測手段。多數研究建議早卵泡期檢測直徑2~10mm的竇卵泡數，但也有個別研究建議檢測直徑3～8 mm的竇卵泡數。一般認為AFC＜5個考慮卵巢儲備功能降低。卵巢體積大小與卵巢儲備的卵泡數目多少有關，體積大于3立方厘米，提示卵巢反應性好。

3.1.3 卵巢刺激試驗

卵巢刺激試驗，例如: 氯米芬興奮試驗(CCCT) 、外源性FSH卵巢儲備試驗(EFORT)或稱FSH刺激試驗(FCT)和促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)刺激試驗(GAST) 。其中CCCT評價卵巢儲備功能較方便，該方法在月經周期第3天測FSH水平，第5～9天每日給予口服氯米芬(CC)100mg，然后在周期第10天測FSH水平。如第3天或第10天FSH水平升高超過實驗室閾值，則認為患者卵巢儲備功能減退。卵巢儲備功能需聯合多種檢測方法和多次檢查以獲得準備結果。

3.1.4 高齡女性生育力的保護

如果高齡女性處于一個非良好生育條件時：如腫瘤疾病需接受放化療等導致卵巢早衰、內外科疾病需使用明確對胎兒有致畸作用的藥物治療、有早絕經家族史、社會因素推遲生育等情況，可以應用輔助生殖技術保護生育力。目前常用于女性生育力保護的方法有胚胎冷凍、卵母細胞冷凍和卵巢組織冷凍等手段。

3.2 輸卵管功能

輸卵管通暢度檢查的主要目的是檢查輸卵管是否通暢、了解宮腔和輸卵管腔的形態(tài)及輸卵管的阻塞部位，以及與周圍組織的解剖關系，為確定輸卵管性不孕的治療方案提供依據。常用的方法有子宮輸卵管通液術、子宮輸卵管X 線造影、子宮輸卵管超聲造影、腹腔鏡檢查及宮腔鏡檢查術。

3.3 宮頸及子宮疾病

高齡女性孕前需排除宮頸疾病，有篩查指征女性應該進行宮頸癌篩查。如有兩次以上晚期流產或早產史女性需排除宮頸機能不全，孕前宮頸8號探條無阻力通過宮頸內口可診斷宮頸機能不全，應在孕15周左右實施預防性宮頸環(huán)扎術。子宮的評估首先可借助于超聲檢測子宮內膜的厚度、是否有子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、子宮內膜息肉等影響懷孕的因素存在，如有相關疾病應進行相應的處理。

3.4 配偶生育功能的評估

高齡女性評估自身身心狀態(tài)同時，不能忽略男性的評估。男性生育力評價依靠病史和檢查，排除導致不育的生殖系統(tǒng)和內外科疾病，同時需進行精液分析檢查。根據國際衛(wèi)生組織（WHO）第5版的精液分析標準，對少、弱、畸精癥男性應接受專科治療，必要時求助輔助生殖技術。