來源：醫(yī)大幫課件    摘自：《神經(jīng)內(nèi)科常見病臨床思路精解》

（一）案例分析

【主訴】趙某，女，28歲，主因“反復(fù)發(fā)作性四肢抽搐3 年，加重伴意識(shí)不清 2 天”就診。【提示】對癲癇持續(xù)狀態(tài)進(jìn)行臨床擬診時(shí)，通常先根據(jù)典型發(fā)作癥狀得出初步診斷，再做相應(yīng)的輔助檢查加以驗(yàn)證，使其起到支持或排除初步診斷的佐證作用，及時(shí)修正或完善診斷。病史和體征是診斷資料的主要來源，也是臨床思維導(dǎo)向的主要依據(jù)，因此應(yīng)夯實(shí)詢問病史和體格檢查的基本功。癲癇持續(xù)狀態(tài)（status epilepticus，SE）或稱癲癇狀態(tài)，是癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識(shí)未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或發(fā)作持續(xù)30 分鐘以上不能自行停止。

（一）病史采集

【病史詢問思路】（表2-2-1）

發(fā)作性四肢抽搐3 年，加重伴意識(shí)不清2 天。患者于3 年前開始反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性意識(shí)喪失、倒地、牙關(guān)緊閉、口唇發(fā)紺、雙眼向上凝視、四肢強(qiáng)直抽搐，偶有舌咬傷、尿失禁，每次發(fā)作2 ～3 分鐘后自行停止。發(fā)作后，患者嗜睡，約數(shù)十分鐘能恢復(fù)，并訴頭痛。感冒或勞累后發(fā)作稍頻繁。曾診斷為“原發(fā)性癲癇”，一直口服利必通 50 mg（早）和75 mg（晚）治療。數(shù)月發(fā)作一次。半月前患者自行停藥。2天前，患者突發(fā)類似發(fā)作，發(fā)作數(shù)次頻繁，每次持續(xù) 2 ～10 分鐘不等，發(fā)作間歇期意識(shí)不能恢復(fù)，處于淺昏迷狀態(tài)。【既往史】患者既往史、家族史、出生史無特殊。

（一）體格檢查

【提示】體格檢查既要注意了解患者的一般情況，更需注重神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查，力求通過體征尋找患者出現(xiàn)意識(shí)障礙的病變定位（表 2-2-2）。

【本例體格檢查結(jié)果】

血壓138/85 mmHg，心率98 次/ 分，呼吸28 次/ 分，體溫 37.5℃。雙肺聽診呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，無壓痛、無反跳痛及肌緊張。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：淺昏迷，壓眶有反應(yīng)，查體不配合，雙瞳等大等圓，直徑約 4 mm，雙側(cè)瞳孔對光反射稍遲鈍；雙側(cè)肢體可見自發(fā)活動(dòng)，痛刺激有躲避反應(yīng)，四肢腱反射活躍；病理征陰性；腦膜刺激征陰性。

（一）輔助檢查

【輔助檢查項(xiàng)目】

（1）常規(guī)腦電圖和（或）視頻錄像腦電監(jiān)測（有條件醫(yī)院可做）：腦電圖檢查發(fā)現(xiàn)發(fā)作間期異常放電，對癲癇診斷有較強(qiáng)提示作用，發(fā)作間期正常腦電圖表現(xiàn)不能排除癲癇。發(fā)作期發(fā)現(xiàn)與臨床表現(xiàn)有明顯關(guān)聯(lián)的癇性放電能支持癲癇診斷。

（2）影像學(xué)檢查（腦 CT、MRI）等能夠確定腦部結(jié)構(gòu)異?；虿∽?，有助于癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因診斷。

（3）其他檢查：血液常規(guī)、血液生化及電解質(zhì)、甲狀腺功能，毒物檢測、心電圖檢查等，必要時(shí)查腦脊液，以尋找病因診斷。

【本例輔助檢查結(jié)果】急診行頭顱 CT：無明顯異常。

（二）診斷

【本例診斷分析】

（1）目前認(rèn)為驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)應(yīng)早期診斷早期治療，驚厥性癲癇（early status epilepticus，ESE，早期癲癇持續(xù)狀態(tài)）持續(xù)5 分鐘即應(yīng)按癲癇持續(xù)狀態(tài)處理。持續(xù) 30 分鐘為確定的癲癇持續(xù)狀態(tài)。癲癇持續(xù)狀態(tài)經(jīng)兩種不同一線抗癲癇藥物治療1 小時(shí)內(nèi)仍未控制者為難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)。經(jīng)全身麻醉后癲癇在24 小時(shí)內(nèi)仍未控制者為超級(jí)難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)。該患者既往有癲癇發(fā)作史，發(fā)作類型為全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作，因自行停藥出現(xiàn)頻繁癲癇發(fā)作，持續(xù)時(shí)間30 分鐘以上，發(fā)作間歇期意識(shí)不能恢復(fù)，確定性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)診斷成立。

 （2）腦電圖在診斷、鑒別診斷、分類、監(jiān)護(hù)、療效判斷等方面有重要價(jià)值。

（3）影像學(xué)檢查（頭顱 CT、MRI）等能夠確定腦部結(jié)構(gòu)異?；虿∽?，有助于癲癇的進(jìn)一步診斷，有時(shí)能夠做出病因診斷。

 （4）其他檢查：血液常規(guī)、血液生化及電解質(zhì)、甲狀腺功能、毒物檢測等，必要時(shí)查腦脊液，以尋找病因診斷。

【鑒別診斷】

 1. 假性發(fā)作患者可表現(xiàn)為持續(xù)性肢體抽動(dòng)，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，但無意識(shí)障礙，患者常雙目緊閉，查體違拗，可伴有哭泣，深大呼吸，發(fā)作時(shí)無瞳孔散大呼吸道分泌物增多等副交感神經(jīng)亢奮癥狀。2. TIA 發(fā)作常有局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀體征，持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)（小于 24 小時(shí)）后緩解，一側(cè)大腦中動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄可引起對側(cè)肢體陣發(fā)性有節(jié)律的不自主的抽動(dòng)，是一側(cè)大腦灌注不足的體征。

2. TIA 發(fā)作常有局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀體征，持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)（小于 24 小時(shí)）后緩解，一側(cè)大腦中動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄可引起對側(cè)肢體陣發(fā)性有節(jié)律的不自主的抽動(dòng)，是一側(cè)大腦灌注不足的體征。