房顫合并ACS患者要平衡出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)，選擇恰當(dāng)?shù)目鼓椒ㄊ顷P(guān)鍵，需抗凝聯(lián)合抗血小板治療的ACS/PCI 患者的抗栓方案有主要以下三種：

1、華法林＋P2Y12受體抑制劑＋阿司匹林（三聯(lián)抗栓）

2、華法林＋P2Y12受體抑制劑

3、NOACS＋P2Y12受體抑制劑＋阿司匹林

各方案的出血風(fēng)險(xiǎn)有多大？需要臨床醫(yī)生根據(jù)不同患者的病情加以評(píng)估。

華法林＋P2Y12受體抑制劑＋阿司匹林（三聯(lián)抗栓）較雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）更能減少心血管事件。

一項(xiàng)meta分析顯示，對(duì)PCI術(shù)后同時(shí)需抗凝治療的病人，TOTA（華法林＋DAPT）比DAPT更能減少心血管事件發(fā)生率和死亡率（OR=0.60，P=0.005），但由于TOTA增加術(shù)后1年內(nèi)的出血風(fēng)險(xiǎn)，故推薦TOTA方案用于出血風(fēng)險(xiǎn)低的病人。

1、臨床上，需要注意的是三聯(lián)抗栓治療會(huì)增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)

一項(xiàng)丹麥全國(guó)性等級(jí)研究結(jié)果顯示：三聯(lián)抗栓組的高出血風(fēng)險(xiǎn)從治療初始即已出現(xiàn)，30天出血事件率高達(dá)22.6%，比較不同組的早期及晚期出血風(fēng)險(xiǎn)，三聯(lián)抗栓組呈現(xiàn)持續(xù)增高，提示即使是短期的三聯(lián)治療也有出血風(fēng)險(xiǎn)。

三聯(lián)抗血栓治療中，普拉格雷出血風(fēng)險(xiǎn)顯著高于氯吡格雷，缺血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)差異。一項(xiàng)回顧性分析顯示，在三聯(lián)抗栓中，替格瑞洛與普拉格雷較氯吡格雷出血風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。WOEST研究次要終點(diǎn)結(jié)果顯示，對(duì)具有長(zhǎng)期口服抗凝指征的PCI患者隨訪一年后，OAC＋氯吡格雷75mg/天預(yù)防缺血的療效不劣于三聯(lián)療法組。

2、指南聯(lián)合抗栓策略使用的出血、缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法

房顫血栓危險(xiǎn)度CHA2Ds2-VASc評(píng)分（如下圖），是一種經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的風(fēng)險(xiǎn)分層工具，有助于明確房顫患者的抗凝獲益是否＞風(fēng)險(xiǎn)；出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估HAS-BLED評(píng)分有助于臨床醫(yī)生權(quán)衡血栓栓塞和出血的風(fēng)險(xiǎn)，尋找最佳抗凝治療方案，從而減少房顫患者的不良事件率。

2015ESC NSTE-ACS指南聯(lián)合抗栓推薦：在二聯(lián)和三聯(lián)治療中推薦氯吡格雷，不推薦三聯(lián)抗栓中使用替格瑞洛或普拉格雷（如下圖）。

2016替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)推薦指出，替格瑞洛臨床應(yīng)用共識(shí)建議，目前缺乏替格瑞洛與口服抗凝藥物聯(lián)合使用的證據(jù)，因此不推薦替格瑞洛與口服抗凝藥物聯(lián)用。

氯吡格雷是現(xiàn)有指南唯一推薦可以與OAC三聯(lián)、二聯(lián)使用的P2Y12受體抑制劑。因此，房顫患者合并ACS等疾病時(shí)需要聯(lián)用抗血小板藥物。各聯(lián)合抗栓方案在出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)上各有特點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)出血、缺血風(fēng)險(xiǎn)選擇三聯(lián)或二聯(lián)抗栓策略。