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中醫(yī)書友會第1466期

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I導(dǎo)讀：作為醫(yī)生，難免在臨床上碰到此種無癥可辨的現(xiàn)象。作者從兩則醫(yī)案出發(fā)，授人以漁，詳細(xì)論述了兩種應(yīng)對的思考方法。（編輯/居業(yè)）

“無癥可辨”怎么辦？

作者/周次青

辨證論治是中醫(yī)診療疾病的基本特點，而有的病人，臨床無明顯的癥狀可辨，常常無法判斷病證的性質(zhì)。

如有的病人，只說本人患有某種疾病，而從主觀感覺和客觀診察上，辨不出疾病的虛、實、寒、熱；也有的患者，只是通過某項檢查證明有某種病證，而主觀感覺上未發(fā)現(xiàn)異常。像這類病人，臨床要把握疾病的本質(zhì)，得出正確的辨證結(jié)論和進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委?，具有一定的困難。遇到這種情況怎么辦?

《素問·至真要大論》對治療前的辨證曾提出這樣的要求：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之?！睂@種沒有外在表現(xiàn)的患者，關(guān)鍵在于“無者求之”，即要追尋它的病理跡象。如何進(jìn)行追究呢?

（一）首先要從病史與疾病的因果關(guān)系中尋求線索

過去病史與現(xiàn)在病史往往存在著直接關(guān)系，要正確認(rèn)識現(xiàn)有病情，必須了解病變?nèi)绾伟l(fā)展而來。如檢驗發(fā)現(xiàn)患者有蛋白尿，若每于起床活動后尿蛋白逐漸出現(xiàn)，長時間站立、行走，尿蛋白的含量隨之增多，平臥休息后尿蛋白含量減少或消失，則應(yīng)考慮證屬氣虛不攝，治療用補(bǔ)中益氣湯合水陸二仙丹，有相當(dāng)好的效果。

如患者有風(fēng)水病史，應(yīng)考慮蛋白尿的出現(xiàn)與肺氣不足、脾氣不攝、腎氣不固有關(guān)。

如患者張某，女，13歲，學(xué)生，檢查有蛋白尿1年多，于1976年9月12日就診?；颊哂?年前患咽痛、感冒發(fā)熱后，出現(xiàn)面目浮腫，伴有頭痛、惡心、納差、尿少、血尿、蛋白尿及管型，在某部隊醫(yī)院診為急性腎炎，用青霉素及維生素C治療3個月，癥狀消失而出院。以后曾因外感復(fù)發(fā)2次，均經(jīng)治療于3周內(nèi)恢復(fù)，唯蛋白尿至今尚存?，F(xiàn)除蛋白尿（+）-（++）外，臨床無異常表現(xiàn)。

根據(jù)患者病史與疾病的因果關(guān)系，疾病初期為風(fēng)邪外襲、肺氣不宣、脾氣不運(yùn)、腎氣開闔不利所致的體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚的風(fēng)水病。經(jīng)住院治療3個月后，病邪已除，正氣基本恢復(fù)，臨床表現(xiàn)痊愈，而疾病過程中對肺氣與腎氣的耗傷，則從兩次外感復(fù)發(fā)與蛋白尿的出現(xiàn)顯示出來。

腎氣不固是由于腎陰腎陽雙方的不足，因為腎陰腎陽仍能保持低水平的相對平衡，所以患者在主觀上并無陰虛則熱或陽虛則寒的癥狀，臨床顯示不出明顯的虛象，只有通過實驗檢查顯示出來。

據(jù)此，擬定補(bǔ)腎陰、益腎陽、化生腎氣、固攝腎精的原則，組合了大補(bǔ)元煎、水陸二仙丹、黃芪大棗湯。服用12劑，檢查尿蛋白（+），繼服24劑，尿蛋白消失。3個月和半年后復(fù)查，尿蛋白仍為陰性。

（二）從正常中辨異常，在治療效應(yīng)上驗辨證

所謂正常，往往是相對而言。如有的病人心率每分鐘八九十次就出現(xiàn)心悸、胸悶的感覺；亦有的血壓在131/88mmHg就有頭痛、頭暈的表現(xiàn)。因此，每當(dāng)從患者的疾病中辨不出病變屬性時，必須注意病證的常中之變。有些臨床難以明辨的疾病，可以通過治療效應(yīng)，驗證是否正確。

如患者劉某，男，62歲，于1983年5月3日就診。3個月來經(jīng)常心慌、胸痛，無明顯誘因，平時無任何不適，脈緩（62次/分）。心電圖示慢性冠狀動脈供血不足。血壓115/70mmHg。用益氣通陽活血化瘀法治療1周，胸痛發(fā)作3次，較治療前有所增加。后來從病歷發(fā)現(xiàn)，患者每當(dāng)胸痛發(fā)作前后，出現(xiàn)心率增快，每分鐘85次左右，脈象變數(shù)，血壓升高145/88mmHg。

從患者發(fā)病與未發(fā)病時的心率、脈象、血壓的變化來看，均在正常范圍，而心悸、胸痛的發(fā)作，大多在心率偏快、脈象偏數(shù)、血壓偏高的時候。據(jù)此推測，陰血不足、心肝陽亢是誘發(fā)心悸、胸痛的主要原因。

治法改用滋陰養(yǎng)血、清心安神，方用《壽世保元》養(yǎng)血清心湯，服用6劑，胸痛未再發(fā)作。因出現(xiàn)大便稀，每日2次，后改用三甲復(fù)脈湯，以滋陰潛陽，服用18劑，半年未再復(fù)發(fā)。

總之，疾病的過程是復(fù)雜的，表現(xiàn)形式是多樣的。無癥狀、無體征，不等于無病變。只要臨床善于思維，從常知變，從外知內(nèi)，從疾病的因果關(guān)系和疾病的變化比較中，就能夠作出較為切合實際的辨證和治療。