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中醫(yī)書友會第1465期

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I導(dǎo)讀：正如作者所說，切診不只是指切脈，而是“用手親近病者之軀來診斷疾病”。從這角度來說，文中所列舉的是作者的點(diǎn)滴經(jīng)驗(yàn)。據(jù)此，我們需要舉一反三，在書籍和臨床中學(xué)習(xí)更多的切診。（編輯/居業(yè)）

切診不只是切脈

作者/樊正陽

說起切診，一般會說是切脈，其實(shí)切診不單單是切脈，還有切皮膚、切脅下、切心下、切大小少腹等。切字有貼近之意，如切身、親切，就是用手親近病者之軀來診斷疾病?，F(xiàn)在有很多醫(yī)生只是注重切脈，把其他的切診都忘記了。

仲景治病，除了注重切脈之外還很注重胸脅、心下、腹部的切診，這在《傷寒論》中的敘述很多。病人來診，寒暄問候先知道基本情況后就是切脈了。在切脈搭指之先，可用手捫尺部肌膚，感覺尺膚的溫度，若有發(fā)熱，已先知曉部分病情，這是第一步的切診。

尤其對于小兒發(fā)熱的診斷，除了用體溫表、摸皮膚之外，我喜歡用嘴唇去感知，親親孩子會更有親切感。嘴唇的感覺靈敏度是手無法夠及的，用手去摸額頭遠(yuǎn)沒有用嘴唇去感知的好。人的體溫并不是每人一樣固定不變的，體溫表有時(shí)也會說謊，問母親在孩子吃奶時(shí)感覺孩子的口溫與平時(shí)的差別，這樣有無發(fā)熱、在一天之中何時(shí)發(fā)熱，有何規(guī)律，孩子的母親就可為醫(yī)生提供第一手資料。

汗，在問診時(shí)一般要先問的，這個在成年人很好弄清楚，小兒就不好問清了，可用手掌捫前胸后背，肌膚的干燥與濕潤就很明白了，可以判定汗之有無，若濕潤，雖該汗之，也要用藥適度。這些都是些許之舉，卻是診斷必不可缺的功夫。

胸、脅、腹部的切診首先需要病者擺正姿勢，平臥診斷床上，下肢屈曲，意念放松、勿刻意和醫(yī)者抵抗。

先說說小柴胡的“胸脅苦滿”，這是病者的自我感覺，若“脅下痞硬”，這個病人就說不清楚了，以手按壓當(dāng)脅之下，腹部之側(cè)，輕循或覺飽滿，重按就覺有抵抗力，此時(shí)病者蹙眉，或言微痛；“心下急”“心下痞硬”“按之心下滿痛”就是按壓有硬感而拒按，程度大有不同。柴胡證的大小自可分辨。

胸脅的痰飲蓄水，除病者隨呼吸有胸滿或痛的自我感覺外，醫(yī)者依此也可切出，往上按壓心下胃脘，擠壓膈上，即牽引胸脅疼痛，并覺窒息難忍，此即為“心下痞硬滿，引脅下痛”。

心下之證，“痞”字為先。痞者謂閉塞不通，雖和“結(jié)胸”之“不可近”有別，但是痞證之“心下痞硬”乃和結(jié)胸“硬滿而痛”對待而言，切按軟硬程度、疼痛有無明白于心中，以此來分辨病之輕重、虛實(shí)，斷無隱情。

“腹?jié)M時(shí)痛”，喜溫喜按，就是虛，病在太陰，“大實(shí)痛”而拒按就是實(shí)，病在陽明，緩急止痛和攻下就可斟酌用藥。

腹部皮膚的溫度、腹肌的緊張與松弛在切診時(shí)?？筛杏X到，切診主要了解腹部涼熱、軟硬度、腫塊、壓痛等情況。

如切腹部皮膚涼熱，可辨別病證的寒熱虛實(shí)。捫之不溫或冷，為寒證，喜暖手按撫，為虛寒證；捫之熱甚而灼手，為熱證，喜冷物冰涼，為實(shí)熱證。按之灼熱，為里熱內(nèi)伏；輕按腹壁柔軟，而重按臍腹有力，多為正常狀態(tài)。

腹壁瘦薄，按之柔軟無力，多為虛證；腹壁按之堅(jiān)硬，為實(shí)證。

腹部脹滿，按之有充實(shí)感，有壓痛，叩擊聲音重濁者，為脹滿實(shí)證；按之不充實(shí)，無壓痛，叩擊聞空聲如鼓者，為脹滿虛證。

按腹疼痛，甚而拒按，為實(shí)證。

按之疼痛，痛處固定不移，刺痛不止，為瘀血。

按之疼痛，痛無定處，脹痛時(shí)發(fā)時(shí)止，為氣滯。

切腹發(fā)現(xiàn)腫塊，須注意其大小、形狀、硬度、有無壓痛、表面是否光滑等。腹部腫塊疼痛為積聚。腫塊固定不移，按之有形，疼痛有定處，為積病，病屬血分；腫塊聚散不定，按之無形，疼痛無定處，為聚證，病屬氣分。

用叩擊的方法震動臟器也是切法的一種，如疑似尿路結(jié)石的診斷。結(jié)石小者，B超往往會看不到。不劃破尿路，鏡下也看不到血細(xì)胞，有些也沒有尿路刺激感，除腎結(jié)石疼痛固定明顯外，在輸尿管發(fā)生結(jié)石的腹部疼痛，與急性闌尾炎、婦科急腹癥也常易混淆，我常叩擊病側(cè)腎，若震動時(shí)腹部疼痛的部位明顯有加重的感覺，再比對另一側(cè)，就可確診。

看婦科尤要注重切診，若單憑病者主訴，不加切腹，病情常常不易弄清楚。子宮和附件的病變切診是不一樣的。

切按小腹，首先感覺子宮的飽滿度，飽滿脹大多實(shí)，柔軟癟小多虛。自感疼痛而按之痛緩或喜按為虛，按之疼痛加重或拒按為實(shí)。附件的切診位置在少腹，有無包塊、疼痛，切而可知。

仲景婦人三篇所論以寒癥、實(shí)證居多，因“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^，至有歷年，血寒積結(jié)，胞門寒傷，經(jīng)絡(luò)凝堅(jiān)······”，可知其梗概。

熱病切肌膚，可知表里與寒熱；雜病切胸腹，可探陰陽和虛實(shí)。

醫(yī)生躬身體察得來的認(rèn)識是感性的認(rèn)識，冰冷的機(jī)器認(rèn)識是機(jī)械的認(rèn)識，永遠(yuǎn)也只能作為醫(yī)生的輔助?，F(xiàn)在完全依賴醫(yī)學(xué)輔助檢查認(rèn)識疾病已成為惡習(xí)，醫(yī)者的診斷功夫日益下降，甚至說就沒有了診斷技能，這是很危險(xiǎn)的。