視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders, NMOSD)是一組潛在病理機制與視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitis optica, NMO)相近，水通道蛋白4(aquaporin 4, AQP4)抗體陽性率較高，但臨床受累局限，并不完全符合NMO診斷標準的神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病。該病為中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，目前國內(nèi)外尚未見合并周圍神經(jīng)損害的有關(guān)報道?，F(xiàn)將我院近期收治的1例NMOSD診治情況報道如下。

臨床資料

患者男性，43歲，以'右面部發(fā)麻伴頭暈20余天，頭痛2 d'為主訴入院。20余天前患者被電焊光閃眼后出現(xiàn)右側(cè)面部發(fā)麻，至當?shù)卦\所按'感冒'處理，2 d后出現(xiàn)頭暈，表現(xiàn)為視物旋轉(zhuǎn)、不敢睜眼，伴呃逆、惡心、非噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無發(fā)熱、視物重影、肢體麻木無力，就診于駐馬店市人民醫(yī)院，予以口服藥物(具體不詳)治療后無好轉(zhuǎn)，遂至鄭州頤和醫(yī)院行腰椎穿刺腦脊液檢查未見明顯異常，頭顱MRI示：腦干病變。按'腦炎'予以激素、抗病毒、改善循環(huán)、止暈、護胃等治療半個月后復查頭MRI病灶較入院時病變范圍減小，癥狀減輕后出院?；颊弑敬稳朐? d前開始出現(xiàn)右側(cè)頭痛，呈陣發(fā)性針刺樣疼痛，伴雙下肢麻木、發(fā)涼、無力，自覺頭暈、惡心加重，為求進一步診治來我院。神經(jīng)科體檢：意識清楚，言語流利，高級智能活動正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑3 mm，對光反射靈敏，眼球運動充分，雙眼可見水平及垂直眼震，余腦神經(jīng)體檢未見明顯異常，四肢肌張力正常，雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力Ⅳ級，雙上肢腱反射(＋＋)，雙下肢腱反射(＋)，雙手快速輪替試驗正常，雙手指鼻快準，雙下肢膝上10 cm以下感覺倒錯，深感覺正常，雙側(cè)霍夫曼征(－)，巴賓斯基征(－)，余體檢欠配合。輔助檢查：血尿便三大常規(guī)、紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、甲狀腺功能及甲狀腺抗體、風濕免疫全套無明顯異常；腦脊液常規(guī)、生化、細胞未見異常，IgG指數(shù)0.82(正常值0.3～0.7)，寡克隆區(qū)帶(－)，腦脊液AQP4抗體陽性(細胞免疫熒光法)。頭顱MRI平掃＋增強示：延髓異常信號，炎性或脫髓鞘病變可能大。頸胸腰椎MRI示：延髓與頸髓交界處異常信號，炎癥或脫髓鞘可疑待查(圖1)。肌電圖示左腓腸肌神經(jīng)源性改變，左腓腸神經(jīng)末梢感覺傳導速度減慢，左正中神經(jīng)F波出現(xiàn)率異常，潛伏時未見異常；運動誘發(fā)電位示左下肢錐體束傳導未見異常，脊髓刺激周圍段傳導延遲；體感誘發(fā)電位示左下肢深感覺傳導路P40未引出；視覺誘發(fā)電位示雙眼P100未引出。

圖1 患者頭顱MRI結(jié)果。橫截面延髓內(nèi)可見斑片狀長T1、長T2信號影(A、B，箭頭)，矢狀面延髓與頸髓交界處可見T2高信號影(C，箭頭)

入院后診斷為NMOSD，予以大劑量甲潑尼龍沖擊治療后，階梯式減為口服潑尼松并加用硫唑嘌呤，頭暈、呃逆癥狀及下肢麻木無力癥狀明顯好轉(zhuǎn)后出院。隨訪至今未再復發(fā)。

討論

2015年國際NMO診斷小組對NMOSD的診斷標準進行修訂，并根據(jù)血清學檢測(是否有AQP4－IgG)進一步分類。對于AQP4－IgG陽性的NMOSD，核心臨床特征是有視神經(jīng)、脊髓、極后區(qū)、腦干其他部位或大腦相關(guān)的臨床表現(xiàn)或MRI表現(xiàn)。對AQP4－IgG陰性或無法行血清學檢測的NMOSD診斷，則需要更為嚴格的臨床標準及神經(jīng)影像學表現(xiàn)。此外，還提出了兒童NMOSD的診斷標準，以及單相NMOSD、視神經(jīng)脊髓型多發(fā)性硬化的概念^[2,3]。成人NMOSD診斷標準見表1。

本例患者中年男性，急性起病，主要表現(xiàn)為頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、呃逆(極后區(qū)綜合征)，雙下肢無力、腱反射降低、淺感覺異常(累及周圍神經(jīng))?；颊逜QP4－IgG(＋)，其臨床表現(xiàn)符合極后區(qū)綜合征及急性腦干綜合征。輔助檢查提示視神經(jīng)及延髓受損，頭部MRI不符合多發(fā)性硬化的診斷標準，因此可確診為NMOSD。該患者腦脊液檢查AQP4－IgG陽性，AQP4－IgG陽性的NMOSD患者常合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、類風濕關(guān)節(jié)炎等非器官特異性自身免疫病，以及甲狀腺相關(guān)疾病、重癥肌無力等器官特異性自身免疫病^[3,4]。該患者肌電圖檢查結(jié)果示左下肢周圍神經(jīng)運動、深淺感覺傳導延遲，結(jié)合患者雙下肢無力、腱反射降低、淺感覺異常，提示該患者存在明顯的周圍神經(jīng)損傷，但患者既往無關(guān)節(jié)腫痛等病史，風濕免疫全套也無明顯異常，排除自身免疫性疾病引起的周圍神經(jīng)損傷可能，胸腰椎MRI檢查排除了胸腰椎引起周圍神經(jīng)病變可能，考慮NMOSD合并周圍神經(jīng)損害。除了在中樞神經(jīng)系統(tǒng)有表達外，近期研究發(fā)現(xiàn)AQP4同樣少量表達于腸黏膜下神經(jīng)叢、三叉神經(jīng)節(jié)、犁鼻器感覺神經(jīng)元等周圍神經(jīng)系統(tǒng)^[5,6,7]，該患者周圍神經(jīng)癥狀主要表現(xiàn)為淺感覺的感覺倒錯，故我們推測AQP4－IgG介導的體液免疫損傷同樣可能累及周圍神經(jīng)系統(tǒng)，從而引起周圍神經(jīng)病變。大量文獻報道AQP4還在骨骼肌、肺(氣管和支氣管上皮)、唾液腺上皮細胞、胃壁細胞、結(jié)腸上皮細胞等組織細胞表達，與非小細胞肺癌等腫瘤的侵襲性相關(guān)^{[8,9,10,11,12,13]}。Pittock和Lennon^[14]以及Al－Harbi等^[15]報道NMOSD患者可合并胃類癌、胸腺瘤、乳腺癌、肺癌等多種類型腫瘤，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可出現(xiàn)在腫瘤之前或之后，并提出腫瘤細胞可能表達相關(guān)神經(jīng)抗原，從而觸發(fā)AQP4免疫反應(yīng)。因此，對于NMOSD患者，尤其是AQP4抗體陽性者應(yīng)注意篩查是否伴隨其他系統(tǒng)損害如自身免疫性疾病、腫瘤等，以提高診斷的準確性，及早治療。

目前NMOSD的治療尚無可參考的指南，多數(shù)學者建議參考NMO的治療原則，因其發(fā)展為NMD的風險較高。尤其血清AQP4－IgG陽性的NMOSD患者更易復發(fā)，并最終發(fā)展為NMO。