 原 文 一、厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘。下之，利之不止。（《傷寒論》第326條） 二、傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無(wú)暫安時(shí)者，此為臟厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人當(dāng)吐蚘。今病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒，蚘上擾入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔又煩者，蚘聞食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之。又主久利。（《傷寒論》第338條） 三、蚘厥者，當(dāng)吐蚘，令病者靜而復(fù)時(shí)煩，此為臟寒，蚘上入膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出，其人常自吐蚘。（《金匱·趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蚘蟲(chóng)病脈證治第十九》第8條） 四、蚘厥者，烏梅丸主之。（《金匱·趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蚘蟲(chóng)病脈證治第十九》第9條） 烏梅丸方 烏梅三百枚 細(xì)辛六兩 干姜十兩 黃連十六兩 當(dāng)歸四兩 附子六兩（炮，去皮） 蜀椒四兩（出汗） 桂枝六兩（去皮） 人參六兩 黃柏六兩 上十味，異搗篩，合治之，以苦酒漬烏梅一宿，去核，蒸之五斗米下，飯熟搗成泥，和藥令相得，內(nèi)臼中，與蜜杵二千下，丸如梧桐子大，先食飲服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。 講 解 第326條和第338條都和蛔蟲(chóng)有關(guān)，都是寒熱錯(cuò)雜，上熱下寒，也都是烏梅丸的適應(yīng)證，故一并討論。 第326條討論的其實(shí)就是蛔蟲(chóng)證。 因?yàn)楸緱l行文體例和其他五篇的提綱證相同，故歷版教材都將其作為厥陰病的提綱。因?yàn)槠溆懻摰膶?shí)際內(nèi)容是上熱下寒證，所以又強(qiáng)調(diào)這條原文是厥陰病上熱下寒證提綱，言外之意是這條原文作為厥陰病的提綱有點(diǎn)勉強(qiáng)。 蛔蟲(chóng)是腸道寄生蟲(chóng)，成蟲(chóng)寄生在小腸，常見(jiàn)癥狀有臍周疼痛、食欲不振、善饑、腹瀉、便秘、蕁麻疹等，兒童有流涎、磨牙、煩躁不安等，重者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。 一旦寄生環(huán)境發(fā)生變化，如高熱時(shí)，蛔蟲(chóng)可在腸腔內(nèi)扭結(jié)成團(tuán)，阻塞腸腔而形成蛔蟲(chóng)性腸梗阻，患者出現(xiàn)劇烈的陣發(fā)性腹部絞痛，以臍部為甚，伴有惡心、嘔吐，并可吐出蛔蟲(chóng)，腹部可觸及能移動(dòng)的臘腸樣腫物。 有時(shí)蛔蟲(chóng)性腸梗阻可發(fā)展成絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)或套疊；蛔蟲(chóng)也可穿過(guò)腸壁，引起腸穿孔及腹膜炎。 蛔蟲(chóng)有鉆孔的習(xí)性，腸道寄生環(huán)境改變時(shí)可離開(kāi)腸道進(jìn)入其他帶孔的臟器，引起異位蛔蟲(chóng)癥，常見(jiàn)以下幾種： ①膽道蛔蟲(chóng)癥，以?xún)和扒鄩涯隇槎啵暂^常見(jiàn)。誘因有高熱、腹瀉、妊娠、分娩等。 此病發(fā)病驟然，右上腹偏中部有劇烈陣發(fā)性絞痛，鉆鑿樣感，患者輾轉(zhuǎn)不安、惡心、嘔吐，可吐出蛔蟲(chóng)。發(fā)作間期無(wú)疼痛或僅感輕微疼痛。若蛔蟲(chóng)鉆入肝臟可引起蛔蟲(chóng)性肝膿腫。 ②胰管蛔蟲(chóng)癥，多并發(fā)于膽道蛔蟲(chóng)癥，臨床征象類(lèi)似急性胰腺炎。 ③闌尾蛔蟲(chóng)癥，多見(jiàn)于幼兒，因小兒闌尾根部的口徑較寬，蛔蟲(chóng)易鉆入。其臨床征象似急性闌尾炎，但腹痛性質(zhì)為絞痛，并嘔吐頻繁，易發(fā)生穿孔。 原文中提到的饑不欲食、食則吐蛔等，就是蛔蟲(chóng)證的基本表現(xiàn)。 消渴、氣上撞心、心中疼熱等，則可見(jiàn)于膽道蛔蟲(chóng)癥。氣上撞心、心中疼熱，即蛔蟲(chóng)鉆入膽道時(shí)產(chǎn)生的鉆頂樣疼痛。 以上表現(xiàn)，用中醫(yī)的理解，就是上熱中寒證。 上熱即肝陰虛，肝火上炎，耗傷津液，則消渴；肝氣上逆，則見(jiàn)氣上撞心；肝火循經(jīng)上灼，則心中疼熱；熱則消谷，故知饑。 中寒即脾氣虛寒，脾虛不運(yùn)則不欲食；素有蛔蟲(chóng)，因脾虛腸寒而上逆，可見(jiàn)食則吐蛔；下之，更傷中氣，故下之利不止。 第338條重點(diǎn)討論的是蛔厥。 蛔厥，就是因?yàn)榛紫x(chóng)導(dǎo)致的厥。臨床特征就是有蛔蟲(chóng)的表現(xiàn)和厥。 因?yàn)榧纳h(huán)境改變蛔蟲(chóng)扭結(jié)成團(tuán)導(dǎo)致腸梗阻，或者蛔蟲(chóng)鉆入膽道等，都可以出現(xiàn)劇烈的疼痛，劇烈的疼痛可以出現(xiàn)疼痛性休克，用中醫(yī)的理解，就是蛔厥。 蛔蟲(chóng)動(dòng)就會(huì)痛，痛劇就可出見(jiàn)休克，不動(dòng)就不痛，不痛休克就緩解；進(jìn)食可能會(huì)誘動(dòng)蛔蟲(chóng)，疼痛就會(huì)因此復(fù)發(fā)或加劇。這一規(guī)律就是時(shí)作時(shí)止，進(jìn)食可誘發(fā)。 “蚘厥者，其人當(dāng)吐蚘”，強(qiáng)調(diào)的是蛔厥和蛔蟲(chóng)的關(guān)聯(lián)。 “今病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒，蚘上擾入其膈，故煩，須臾復(fù)止”，強(qiáng)調(diào)了蛔厥時(shí)作時(shí)止的規(guī)律。 原因是“臟寒，蚘上擾入其膈”，臟寒，應(yīng)該是腸寒，也可理解成脾寒；蛔蟲(chóng)本來(lái)寄生在腸道，現(xiàn)在腸寒，環(huán)境不適合蛔蟲(chóng)寄生因此“上入其膈”，其實(shí)是對(duì)蛔蟲(chóng)寄生環(huán)境改變引起的蛔蟲(chóng)竄動(dòng)的描述。 煩，既表示病人因?yàn)榛紫x(chóng)證導(dǎo)致煩躁不安，也表示蛔蟲(chóng)證的臨床癥狀的出現(xiàn)。 “得食而嘔又煩者，蚘聞食臭出”，蛔厥可以因?yàn)檫M(jìn)食而誘發(fā)。 “其人常自吐蚘”，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)蛔厥和蛔蟲(chóng)的關(guān)聯(lián)。 這一條是在第326條蛔蟲(chóng)證的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了厥，所以上熱中寒的性質(zhì)和第326條相同。 “此為臟寒，蚘上擾入其膈”，就是蛔蟲(chóng)離開(kāi)了寒的地方，跑到了熱的地方，就是膈上是熱的，膈下是寒的。 落實(shí)到具體的臟腑，就是腸是寒的，腸也可以屬脾；胃和肝膽等是熱的，熱的表現(xiàn)和肝陰虛、肝火旺相似，所以將其歸屬為厥陰肝。中醫(yī)的證候性質(zhì)就是上熱中寒，即肝熱脾寒。 這應(yīng)該是中醫(yī)對(duì)蛔蟲(chóng)寄生環(huán)境改變而導(dǎo)致蛔蟲(chóng)竄動(dòng)的描述和理解。 脈微而厥，可見(jiàn)于真陽(yáng)大虛，臟氣垂絕的臟厥，也可見(jiàn)于脾寒肝熱，蛔蟲(chóng)竄擾的蛔厥證。 臟厥，真陽(yáng)大虛，臟氣垂絕，故可見(jiàn)膚冷，其人躁無(wú)暫安時(shí)。 蛔厥，此人當(dāng)有吐蛔史，故曰“常自吐蛔”；因臟（腸）寒而蛔上入膈，故見(jiàn)靜而復(fù)時(shí)煩，須臾復(fù)止；因蛔聞食臭出，故可見(jiàn)得食而嘔又煩。 二者的鑒別： 臟厥的厥冷程度重，不但膚冷，且周身皮膚皆冷，躁擾無(wú)一刻安寧； 蛔厥的厥冷程度則輕，無(wú)膚冷，以煩為主，時(shí)靜時(shí)煩，且有吐蛔史。 “又主久利”之意有三方面，第一，厥陰肝木克土，厥陰為病多影響脾胃功能；第二，久利等消化系統(tǒng)疾病多為寒熱錯(cuò)雜；第三，烏梅丸酸斂，有澀腸止利之功。 臟厥，治療當(dāng)用回陽(yáng)救逆（灸法及四逆輩，可參見(jiàn)寒厥治療）； 蛔厥，當(dāng)寒熱并用，扶正安蛔（滋陰瀉熱，溫陽(yáng)通降，安蛔止痛）。 烏梅丸的首要目的是安蛔止痛，治療蛔厥?；紫x(chóng)不動(dòng)就不會(huì)痛，不痛就不會(huì)厥。蛔蟲(chóng)得酸則靜，得苦則下，得辛則伏，得甘則動(dòng)。 得酸則靜，酸味是安蛔止痛的首選。 烏梅味酸，三百枚，折合現(xiàn)在的劑量為680克，在方中用量是最大的，也是超大劑量，并且用苦酒，也就是用醋漬一宿，目的是為了加強(qiáng)其酸味，加強(qiáng)安蛔止痛的作用，當(dāng)然是絕對(duì)的主藥。 得苦則下，黃連十六兩，黃柏六兩。 十六兩黃連，即一斤，折合現(xiàn)在的劑量250克，是除了主藥烏梅以外用量最大的藥物；再加上六兩黃柏，折合現(xiàn)在的劑量為93.75克?？辔端幑捕桑酆犀F(xiàn)在的劑量為343.75克。 得辛則伏。細(xì)辛六兩，干姜十兩，附子六兩，蜀椒四兩，桂枝六兩，共計(jì)三十二兩，即二斤，即500克。其實(shí)當(dāng)歸也有辛味，辛味藥總量?jī)H次于酸味藥。 得甘則動(dòng)，蒸之五斗米下，與蜜杵二千下，都是甘味，具有誘而殺之之意。 以上是從味的角度配伍來(lái)達(dá)到安蛔止痛的目的。 蛔蟲(chóng)的動(dòng)是源于寄生環(huán)境的改變，即上熱中寒，亦即肝熱脾寒。除了安蛔止痛，還要解決肝熱脾寒的問(wèn)題。 肝熱的表現(xiàn)是消渴、氣上撞心、心中疼熱、饑。用烏梅、苦酒之酸，配黃連、黃柏之苦，酸苦以瀉肝熱；用米、蜜、人參之甘味而成酸甘養(yǎng)肝陰的配伍，肝熱得瀉，肝陰得復(fù)，則上熱可除。 脾寒的表現(xiàn)則有不欲食、下之利不止、或腹痛等，以十兩干姜為首，配附子六兩、桂枝六兩、蜀椒四兩、細(xì)辛六兩，溫中健脾為主，脾腎同補(bǔ)；和上述甘藥配伍，即是辛苦化陽(yáng)，可以增強(qiáng)溫補(bǔ)的力量。 人參益氣，當(dāng)歸補(bǔ)血，是因?yàn)榛紫x(chóng)證的病人會(huì)營(yíng)養(yǎng)不良，呈現(xiàn)氣血虧虛的表現(xiàn)。當(dāng)然，酸甘配伍也可以緩急止痛，辛熱藥也可以散寒止痛，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，人參益氣行氣，都可加強(qiáng)止痛作用，所以，烏梅丸止痛的作用也很強(qiáng)大。 烏梅丸又主久利，顯然應(yīng)該是肝熱脾寒，肝旺脾虛的久利，并不是所有的久利都可用烏梅丸。 特異性方證 一、病人時(shí)靜時(shí)煩，得食則煩，須臾復(fù)止者，烏梅丸主之。 特異性方證構(gòu)成要素：時(shí)靜時(shí)煩，得食則煩，須臾復(fù)止。 原文第338條之蛔厥證。 二、蛔厥者，烏梅丸主之。 特異性方證構(gòu)成要素：蛔蟲(chóng)、厥、腹痛、時(shí)作時(shí)止。 原文第338條之蛔厥證。 三、蛔蟲(chóng)證，烏梅丸主之。 特異性方證構(gòu)成要素：蛔蟲(chóng)、腹痛、時(shí)作時(shí)止。 原文第326條之蛔蟲(chóng)證。只有蛔蟲(chóng)證的表現(xiàn)，沒(méi)有厥，也是烏梅丸的主治證，其本質(zhì)是蛔蟲(chóng)證比蛔厥要輕。 四、肝熱脾寒者，烏梅丸主之。 特異性方證構(gòu)成要素：肝熱、脾寒的表現(xiàn)并見(jiàn)。 肝熱的表現(xiàn)如急躁易怒、心煩不安、目赤腫痛、頭痛眩暈、口干口苦等；脾寒的表現(xiàn)如食欲不振、腹脹腹痛、便溏腹瀉等。 這也是烏梅丸廣泛運(yùn)用的基礎(chǔ)。 烏梅丸的適用范圍 《傷寒雜病論》中的烏梅丸就是為蛔厥而設(shè)的，只有蛔蟲(chóng)沒(méi)有厥的蛔蟲(chóng)癥也可以用，還有肝熱脾寒的久利也可以用。 烏梅丸也可以用于蛔蟲(chóng)癥以外的疾病，但其性質(zhì)必須是肝熱脾寒，也就是說(shuō)其他疾病表現(xiàn)為肝熱脾寒時(shí)也可以用烏梅丸。 比如說(shuō)腫瘤的病人表現(xiàn)為肝熱脾寒時(shí)可以用烏梅丸，但并不能說(shuō)腫瘤就可以用烏梅丸，余皆仿此。所以烏梅丸廣泛運(yùn)用的基礎(chǔ)是肝熱脾寒。 很多人認(rèn)為，烏梅丸是厥陰病的主方，不能將其僅僅局限于蛔厥。 我認(rèn)為烏梅丸雖然不僅僅可以用于治療蛔厥，但說(shuō)烏梅丸是蛔厥的主方是毫無(wú)問(wèn)題的。 可是，說(shuō)烏梅丸是厥陰病的主方顯得勉強(qiáng)，厥陰病的主題是厥，主要是熱厥和寒厥，厥陰病的厥是從熱厥開(kāi)始的，熱厥可以轉(zhuǎn)化成寒厥，這些都不是烏梅丸的適應(yīng)證。
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