心衰治療策略的演變-上世紀(jì)90年代至2010年

治療的靶標(biāo)：延緩/逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)

主要治療的對策：應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯劑

◆關(guān)鍵是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活和心肌重構(gòu)的惡性循環(huán)治療措施

◆從短期、血液動力學(xué)／藥理學(xué)的模式轉(zhuǎn)為更長期的修復(fù)性的策略，目的在于改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)

◆心衰治療概念的根本性轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致治療策略的轉(zhuǎn)變

應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯劑過去30年使病死率降低50-80%

2014中國心衰指南推薦慢性收縮性心衰基本治療方案：“金三角”

2014中國指南強(qiáng)調(diào)慢性心衰治療方案應(yīng)達(dá)到優(yōu)化 

◆利尿劑 ：使液體滯留消失，處“干重”狀態(tài)

◆ACEI：  達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量        

◆β受體阻滯劑 ：

——達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量

——或心率達(dá)55-60次/分

◆螺內(nèi)酯：最大劑量20mg/天 

現(xiàn)有慢性心衰治療仍有局限性即使應(yīng)用“金三角”治療1年死亡率仍超過20%

伊伐布雷定：單純減慢心率的藥物

特異性阻滯竇房結(jié)起搏細(xì)胞的起搏電流(If)

SHIFT研究中國亞組：伊伐布雷定顯著降低我國心衰患者死亡及再住院風(fēng)險(xiǎn)

[1]

中國和歐美心衰指南對伊伐布雷定的推薦

[2]

EVEREST研究：心率增快(＞80次/分) 是過渡期心衰患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因素

聯(lián)合伊伐布雷定能顯著降低過渡期心衰患者再住院風(fēng)險(xiǎn)

諾欣妥(LCZ696)一個(gè)新型血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑

PARADIGM-HF試驗(yàn)：LCZ696頭對頭與ACEI做比較

[3]

中藥芪藶強(qiáng)心膠囊治療慢性心衰研 

[4]

治療組NT-proBNP下降超過30%的患者比例顯著增多                            

  --JACC 2013

明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分顯著改善

左室射血分?jǐn)?shù)治療后顯著提高

芪藶強(qiáng)心膠囊改善心衰預(yù)后的療效機(jī)理兩組左室舒張末期內(nèi)徑治療前后變化

Editorial Comment—  Cardiotonic Modulation in Heart Failure: Insights from Traditional Chinese Medicine讓衰竭的心臟更加強(qiáng)勁

   -中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)給我們的啟示

[5]

托伐普坦：一種新型利尿劑

重視消除液體潴留的臨床重要性

◆急性心衰90%的住院因?yàn)殁c水潴留

◆慢性心衰幾乎均有鈉水潴留。

◆液體潴留既是心衰的結(jié)果，又是心衰進(jìn)一步進(jìn)展的“原因”

◆液體潴留使金三角治療效減損，又會增加不良反應(yīng)

傳統(tǒng)利尿劑的局限性：ESCAPE研究: 利尿劑劑量和死亡率關(guān)系

[6]

利尿劑的應(yīng)用方法

[7]

◆袢利尿劑為主如呋塞米、托塞米、布美他尼,全部或大部靜脈應(yīng)用

◆中等劑量，在起初6 h不超過80 mg，起初24 h不超過200 mg。與平時(shí)應(yīng)用相比，增加一倍。DOSE研究表明常規(guī)劑量與高劑量比較，復(fù)合終點(diǎn)事件無差異

◆襻利尿劑單用效果不佳，可以增加劑量，加用噻嗪類利尿劑，或聯(lián)用兩種襻利尿劑

消除液體潴留的步驟

1.限鹽，限制液體攝入

2.袢利尿劑（口服或靜脈）

3.加噻嗪類利尿劑（口服）

4.新型利尿劑托伐普坦（口服）

5.超濾

心衰患者AVP增高的機(jī)理和后果

托伐普旦的作用機(jī)制

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QUEST研究：托伐普坦對于慢性心衰的有效性和安全性研究：

托伐普坦15mg×7天      主要終點(diǎn):　體重變化

METEOR研究死亡或心衰惡化時(shí)間

EVEREST 試驗(yàn): 心衰伴低鈉血癥患者

新型利尿劑托伐普坦應(yīng)用 對慢性心衰治療具有重要意義

未來慢性收縮性心衰處理流程

主要應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯劑的傳統(tǒng)理念已改變

慢性心衰治療的新理念已產(chǎn)生

總 結(jié)

◆心力衰竭的治療近30年有長足進(jìn)步，基本治療為金三角，體現(xiàn)了于預(yù)傳統(tǒng)靶點(diǎn)即神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活的理念，但并未改變患者預(yù)后惡劣的狀況

◆新藥伊伐布雷定、諾欣妥(LCZ696)、托伐普坦、中藥芪藶強(qiáng)心膠囊均已證實(shí)可產(chǎn)生有益的治療效果，也改變了慢性心衰治療的傳統(tǒng)的理念。