來源：醫(yī)大幫      講者：呂柏楠，河北省人民醫(yī)院 血管外科

深靜脈血栓（Deep Vein Thrombosis，DVT）是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。血栓形成大都發(fā)生于制動狀態(tài)（尤其是骨科大手術(shù)）。DVT發(fā)生在深靜脈，腿部靜脈發(fā)生率最高，約為90%，也見于?臂、骨盆。按所累及的靜脈位置分為遠端DVT和近端DVT。

– 遠端DVT：包括脛前靜脈、脛后靜脈和腓靜脈，發(fā)生部位低于膝蓋

– 近端DVT：包括腘靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、股總靜脈以及髂外靜脈。近端DVT是指生于腘靜脈或以上的靜脈血栓。

既往研究指出，超過70%的致死性肺栓塞是在死亡后被發(fā)現(xiàn)的。約80%的DVT在臨床上是無癥狀的，易被漏診。DVT患者癥狀無特異性，患者的小腿或大腿往往會出現(xiàn)以下一至多項異常感覺：腫脹感、觸覺異常、疼痛。而DVT的臨床表現(xiàn)包括：單側(cè)水腫及皮膚發(fā)紅、皮膚溫熱、壓痛、栓塞的靜脈繩索樣硬化等。DVT的標準診斷流程見下圖：

血漿D-二聚體測定、多普勒超聲、靜脈造影仍是DVT檢查的最只要檢查方法，但最新指南 將多普勒超聲檢查作為DVT檢查的首選。

DVT的治療包括抗凝治療、溶栓治療和手術(shù)取栓。清除血栓是非常必要的，原因是溶栓能有效清除靜脈內(nèi)血栓，保護靜脈瓣膜，恢復靜脈通暢，而降低血栓后綜合征的方式。目前來說，溶栓是清除血栓最常用的方法，由于溶栓治療的有效性，手術(shù)取栓已經(jīng)很少應用。

溶栓藥物選擇

尿激酶(Urokinase，UK)是?種纖溶酶原激活劑，既可以激活血漿中游離的纖溶酶原，又可以激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶，而纖溶酶不僅能裂解血栓中交聯(lián)的纖維蛋白原，也能降解血液中游離的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用。

重組?尿激酶原（prourokinase，pro-UK）為UK的前體，其活性具有選擇性，在正常血液循環(huán)中活性很低，對血漿內(nèi)源性纖溶酶原影響很小，只有與血栓表面上的纖溶酶原結(jié)合才發(fā)揮出最大活性，變成UK，從而激活結(jié)合在血栓表面的纖溶酶原變成纖溶酶，加速血栓溶解。

充足鏈激酶（Recombinant Streptokinase，r-SK）采用基因工程方法在大腸桿菌中合成提取的，其可激活纖溶酶原形成纖溶酶，催化血栓中纖維蛋白水解，從而溶解血栓；因纖維蛋白可以增強r-SK的溶栓左右，所以其溶栓作用有一定的特異性。

阿替普酶（Alteplase，rt-PA）重組阻止型纖溶酶原激活劑。具有較高的纖維蛋白親和力和特異性，半衰期較短（5min），在歐美國家rt-PA已廣泛應用于導管接觸性溶栓，但在國內(nèi)因其價格昂貴，應用較少。美國心血管與介入放射學學會推薦的rt-PA在導管接觸性溶栓中的治療方案為：rt-PA 0.12~2.0 mg/h，總劑量不超過20~40 mg，下肢深靜脈血栓的治療傾向于較大劑量。

溶栓途徑包括：全?系統(tǒng)溶栓和導管接觸性溶栓（Catheter-Directed Thrombolysis，CDT），后者具有創(chuàng)傷小、溶栓時間短、局部溶栓作?強、藥物?量少、療效突出、并發(fā)癥少等特點。中國DVT診治指南推薦，對于急性期中央型或混合型DVT，在全身狀況好，預生存期≥1年，出血風險較小的前提下，首選導管接觸性溶栓，如不具備導管溶栓的條件，可進行系統(tǒng)性溶栓。

下肢靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的中國專家共識提出的CDT適應癥與禁忌癥見下表

CDT常見入路主要包括：①經(jīng)頸內(nèi)V：多用于雙下肢深靜脈血栓或血栓蔓延至下腔靜脈時，下腔靜脈濾器置入的入路；②經(jīng)健側(cè)股靜脈：同一穿刺點完成下腔靜脈濾器置入、置入溶栓導管。合并髂靜脈病變時，不易“翻山”通過。③患肢順行入路：唱過腘V、脛前及脛后靜脈。（患肢順行靜脈造影路圖指引下穿刺）大隱靜脈及小隱靜脈也是常用的入路。

溶栓導管通過閉塞的靜脈段后，就已開通了部分管腔，恢復了少許血流，在?定程度上緩解了流出道梗阻導致的靜脈高壓。導管的工作段位于血栓中，溶栓藥物可經(jīng)其側(cè)孔直達血栓部位，增加了血栓處藥物的濃度，提高了局部溶栓作用。聯(lián)合脈沖噴射技術(shù)給予溶栓藥物，可進?步提高溶栓效果。

就溶栓藥物劑量來說，指南建議：首次25萬U尿激酶加生理鹽水于50 ml中，一次性經(jīng)溶栓導管注入，然后①用高壓泵經(jīng)溶栓導管脈沖式注射，60~80萬單位/24h，分2次給藥，每次1小時內(nèi)注萬。間歇期經(jīng)導管滴注肝素100~150 mg/24h；②經(jīng)導管持續(xù)勻速泵入尿激酶，同時皮下注射低分子肝素5000 U，12h一次，一般連續(xù)用7天。