Different forms of Psychoanalytical Therapy

精神分析治療的不同形式

講者：Hans-Thomas Sprengeler，德國醫(yī)學(xué)博士，心身醫(yī)學(xué)及心理治療，精神病學(xué)及精神分析領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)專家。德國精神分析協(xié)會(huì)（DPG）會(huì)員以及西根-維根斯坦精神分析及心理治療研究院精神分析培訓(xùn)師。（1990-2013期間任課程委員會(huì)主席）。在老年人心理治療、住院病患心理治療以及夢的分析方面發(fā)表著作。

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在今天的演講中，我會(huì)具體談一談精神分析治療的幾種不同方法。其中包括經(jīng)典的精神分析和精神分析取向的方法，如，分析性心理治療、焦點(diǎn)和短程療法、加上一些特別的修正的方法，之后我會(huì)具體一一談到。這些方法可以適用于個(gè)體和團(tuán)體治療、兒童和青少年的精神分析取向心理治療，以及固定療法。

盡管個(gè)體治療的各種技術(shù)差異很大，但是它們之間有很多共性：對人格和心理治療的精神分析式的理解、治療理論、心理和心身疾病的發(fā)展和維持理論等。正是這些共性賦予了治療過程基本的形態(tài)，對此，我想先在PPT1中介紹一下，隨后，我將會(huì)詳細(xì)討論一些個(gè)體精神分析治療方法的差異，尤其是分析性心理治療、和精神分析取向及修正的精神分析心理治療方法之間的差異。最后，我會(huì)給大家提供一個(gè)修正的精神分析治療方法的案例。

所有的分析性治療方法都對人格、精神病理學(xué)和心理治療的理論有一個(gè)共同的理解(PPT2)。

1. 動(dòng)力無意識的心理學(xué)

2.   沖突心理學(xué)、客體關(guān)系心理學(xué)和自體心理學(xué) 

3.   移情和反移情過程的理論和分析

4.   治療過程

4.1   預(yù)計(jì)治療過程的框架

4.2   治療師的中立和節(jié)制

4.3 阻抗理論及處理阻抗

4.4  治療過程中退行進(jìn)程的意義和重要性

4.5  使用治療關(guān)系中的人際動(dòng)力

（情緒/內(nèi)容取向的過程---修通---付諸行動(dòng)---洞見）

1.  無意識這個(gè)詞

一個(gè)人沒有意識到一個(gè)東西，這不僅僅不是不同尋常的，實(shí)際上也代表了事物總體圖式的規(guī)則，而不只是個(gè)特例。不斷有實(shí)證研究顯示，多數(shù)的心理活動(dòng)發(fā)生的過程實(shí)際上都是不知不覺的、無意識的。

與此相對的是，動(dòng)力無意識這個(gè)概念代表了精神分析中的一個(gè)核心的基本假設(shè)。弗洛伊德從自己的治療實(shí)踐中演繹出了這個(gè)概念，他注意到，心理過程不能只簡化為無意識的過程。在他看來，無意識的出現(xiàn)是兒童早期壓抑過程的結(jié)果。壓抑指的是一個(gè)過程：內(nèi)在的心理進(jìn)程被意識的自我感知排除在外，但仍在一個(gè)人沒有留意的情況下對其個(gè)人的意識體驗(yàn)保持著深遠(yuǎn)的影響。人類心理中的這個(gè)領(lǐng)域，是一個(gè)無法直接進(jìn)入意識而帶來的結(jié)果，盡管行為、想法和感覺還一直在受到個(gè)人意識不到的心理過程的影響。舉一個(gè)例子，有一個(gè)病人剛開始接受精神分析治療時(shí)總是堅(jiān)持家人一定要嚴(yán)格守時(shí)，盡管有時(shí)候這毫無意義。直到分析開始后，他開始意識到他對待家人的基本方式與他暴力的、懲罰的父親一模一樣，他無意識中認(rèn)同了他父親的高壓和強(qiáng)迫方式，盡管他自己還是兒童時(shí)深受其害。

按照精神分析的觀點(diǎn)，動(dòng)力無意識的源頭與壓抑的防御機(jī)制緊密相連。 當(dāng)沖突情景沒有得到解決或克服的時(shí)候，壓抑就發(fā)生了。比如說，一個(gè)兒童的滲透性的、膨脹性的、攻擊性的或自主性的本能愿望就會(huì)導(dǎo)致他/她與父母或直接環(huán)境中的他人產(chǎn)生這種痛苦和沖突的情景，只有通過壓抑自己的需要，才能緩解家庭中的壓力。它的發(fā)生可以是依據(jù)一種真實(shí)和緊迫的需要，因?yàn)?，對于兒童而言，在與父母的關(guān)系中找到穩(wěn)定感和安全感、并保持這種安全感和對父母的依戀感，遠(yuǎn)比為了其他次要的需要而危害這種需要要重要的多。

2. 沖突心理學(xué)

從動(dòng)力學(xué)的視角來看，壓抑的全部主題與精神分析思想中的另一個(gè)基本概念緊密相關(guān)，即，沖突心理學(xué)。沖突占據(jù)了生活中的多數(shù)，代表了每個(gè)人心理體驗(yàn)中一個(gè)不可避免的因素。沖突這個(gè)詞表示一個(gè)人體驗(yàn)到的，或同時(shí)需要滿足的無法解決的、相互沖突的需要。 它們與嚴(yán)重的心理壓力有部分的關(guān)聯(lián)。例如，安全依戀感和依賴于一個(gè)熟悉的照料者的基本需要可以是某種沖突的來源，比如說，當(dāng)這個(gè)人同時(shí)也有希望自己有獨(dú)立自主和自給自足的活動(dòng)的愿望時(shí)。 通常情況下，達(dá)成某種妥協(xié)、或者限制自己去把需要付諸行動(dòng)或在其他的時(shí)刻去滿足，這些方式可以解決沖突。

但是，沖突也可以是懸而未決的。精神分析師自精神分析運(yùn)動(dòng)之始便一直致力于解決這個(gè)問題。 一個(gè)人必須在早期階段開始就要去學(xué)習(xí)如何用妥當(dāng)?shù)姆绞娇朔?nèi)在的沖突。倘若失敗的話， 久而久之就真的會(huì)有形成神經(jīng)癥性人格障礙的危險(xiǎn)。 比如說，當(dāng)一個(gè)兒童想把自己正常的、與其發(fā)展階段相符的攻擊和強(qiáng)迫需要用行動(dòng)表現(xiàn)出來的時(shí)候，而與此同時(shí)他沒有得到與他年齡相符的支持讓他有能力解決這個(gè)沖突，比如，可能是因?yàn)樗母改笀?jiān)持要用武力威脅的方式，要他為了和平和寧靜適應(yīng)和臣服；這時(shí)，兒童唯有壓抑自己的需要方能緩解緊張的情景。唯有如此，與特定沖突情景相關(guān)的恐懼和緊張方可減輕。倘若這種情景不斷重復(fù)，長此以往，可極大得促使神經(jīng)癥性人格的形成。 久而久之，不斷重復(fù)的壓抑行為會(huì)帶來的結(jié)果就是，一些無法達(dá)成的必需的發(fā)展最終會(huì)給整體的心理發(fā)育設(shè)置嚴(yán)重的限制。

壓抑的機(jī)制通常會(huì)伴隨一個(gè)神經(jīng)癥性個(gè)體的余生，程度可以嚴(yán)重到每天這些與內(nèi)在恐懼和緊張相關(guān)的沖突，唯有在某種壓抑行為的幫助下才能緩解。然而，唯有當(dāng)生命發(fā)育的某個(gè)階段中，形成了可以存貯認(rèn)知進(jìn)程的心理結(jié)構(gòu)和自我結(jié)構(gòu)的一個(gè)不同水平，體驗(yàn)、解決或壓抑沖突方有可能。  那時(shí)，沖突的體驗(yàn)方可被充分感知，用語言表達(dá)出來，而這在嬰兒剛出生的前幾個(gè)月里是不可能的。

隨著沖突心理學(xué)的發(fā)展，一些關(guān)于發(fā)展心理學(xué)和人格發(fā)育的其他概念也得到了發(fā)展，它們現(xiàn)在已成為今天精神分析的一些基本原則。

尤其值得一提的是客體關(guān)系心理學(xué)和自體心理學(xué)?？腕w心理學(xué)主要處理的是人際關(guān)系的一些典型方式、在發(fā)育過程中形成的與之相隨的情感體驗(yàn)、和它們因內(nèi)化過程而形成的內(nèi)心存貯方式。這些內(nèi)化的關(guān)系集群，會(huì)最終形成一個(gè)根本的基礎(chǔ)，這個(gè)基礎(chǔ)將不可避免得會(huì)在日后的生活中塑造其人際關(guān)系建立的方式。

在自體心理學(xué)中，其主要代表人物是科胡特，自我的發(fā)展被理解和視為一個(gè)自體導(dǎo)向的過程。當(dāng)代的自戀概念就是在這個(gè)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。

3.  移情

移情是精神分析治療理論中的一個(gè)核心概念。 弗洛伊德發(fā)現(xiàn)，當(dāng)與癔癥女患者一起工作時(shí)，這些女性病人通常會(huì)對他有強(qiáng)烈的迷戀和攻擊，而這無法用治療進(jìn)程中的情景來解釋。他總結(jié)到，這種情緒潛能必然在治療開始之前就存在了。他的病人看起來好像把他當(dāng)成了另外一個(gè)人，一個(gè)在其個(gè)體發(fā)展過程中陪伴過她的人，因此他會(huì)用這樣的方式對待分析師。 如果他的病人是以一種與早期發(fā)育階段和經(jīng)歷相關(guān)的情緒和本能愿望來體驗(yàn)分析師的話，那么他在的談的移情是一種病人在兒童早期從主要照料者身上體驗(yàn)過的更久遠(yuǎn)的情感。在這個(gè)基礎(chǔ)上，弗洛伊德發(fā)展出一個(gè)很有用的公式，可以使用移情過程來進(jìn)行診斷，譬如說，在初始訪談階段可用，尤其是在移情神經(jīng)癥的治療之中。我之后會(huì)展開來講。

在與病人的的接觸中，治療師這里激起的感受、身體感覺、飽滿了情緒的思維過程、幻想和沖動(dòng)等均指的是反移情。這些對治療師均十分關(guān)鍵，可幫助理解病人形成和維持關(guān)系的內(nèi)化公式。如果病人能從認(rèn)知-理性和情緒兩個(gè)層面與治療師建立聯(lián)系，那么，在他的思維和情緒的協(xié)助下，他可以視覺化病人的內(nèi)在過程。我們把治療師的內(nèi)在擾動(dòng)理解為一種對病人移情情感的反應(yīng)，其中，這種反應(yīng)可能是一致性的，也可能是互補(bǔ)性的。

互補(bǔ)意味著，治療師認(rèn)同了病人的主要照料者從而獲得了一個(gè)他人在病人相逢時(shí)會(huì)有什么感受的畫面。一致性意味著，治療師主要認(rèn)同了病人的無意識的自我狀態(tài)，并形成了一個(gè)關(guān)于病人內(nèi)在世界和其所處的情緒狀況的假設(shè)。

4. 治療過程

無意識和誘發(fā)沖突的過程，加上治療中激發(fā)的移情和反移情形成了分析治療的核心?，F(xiàn)在，我想來談?wù)勚委煹倪^程是如何開啟并在特殊的心理治療方法的幫助下發(fā)展下去的。要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目的，病人和治療師必須在治療框架上達(dá)成一致，框架是確保過程可續(xù)持性和治愈性的基礎(chǔ)。在保持這個(gè)基本的框架，或者說，所謂的設(shè)置的同時(shí)， 我們可以使用一些干預(yù)的方法和通過處理會(huì)阻礙治療進(jìn)程（進(jìn)一步）發(fā)展的阻抗，來支持治療的過程。 現(xiàn)在，我來具體談?wù)勥@個(gè)問題。

4.1  框架

首先，我想先談?wù)勚委熯^程的總體框架。  

為了讓治療進(jìn)程在談話或干預(yù)的幫助下順利進(jìn)行，一些東西，如可靠性、信任、治療師仁慈的態(tài)度以及理解的欲望都是至關(guān)重要的，但同樣重要的是他自己已經(jīng)準(zhǔn)備好來接受病人會(huì)把他作為移情客體來使用。但是，唯有一個(gè)可以規(guī)劃病人和治療師之間治療療程的基本框架，這些方可實(shí)現(xiàn)。治療的地點(diǎn)要在一開始就明確，不要經(jīng)常換。同時(shí)，為了讓治療接觸規(guī)律，我們建議預(yù)約要有約束力、要固定。臨床的經(jīng)驗(yàn)顯示，如果一個(gè)有約束力的協(xié)議解決了其他相關(guān)的附帶事件，如假期休假和取消，或者可能的取消費(fèi)用，那么這將有助于治療過程。另外，我發(fā)現(xiàn)，敦促病人不要在事先沒有與治療師討論的情況下做出任何改變?nèi)松臎Q定，這也是很有意義的。設(shè)計(jì)這些規(guī)則是為了保護(hù)病人，病人因?yàn)橄肟焖俚鼐徑馕唇鉀Q的沖突帶來的緊張壓力，一開始可能會(huì)輕易地做出決定，而后又會(huì)在沉浸式的治療工作后開始后悔，如果可能的話，唯有付出很大的努力方能解決這個(gè)問題。

4. 2   中立性

基本框架的另一個(gè)有機(jī)部分是治療的中立原則。例如，治療師應(yīng)該停止對病人的行為和態(tài)度做價(jià)值評判，也需要嚴(yán)格堅(jiān)持節(jié)制的原則，不要不假思索地滿足病人的欲望，不要有肢體接觸，不送禮物，不過多透露個(gè)人信息，其首要任務(wù)是分析。無需多說的是，這個(gè)原則也有例外。治療師自己也不應(yīng)該在治療的過程中滿足自己的本能或自戀需要。

4.3 阻抗

在治療中妥當(dāng)?shù)靥幚碜杩故欠治鲋委熤械牧硗庖粋€(gè)重點(diǎn)。有一些病人很難投入到治療過程中，很難有深層的情緒關(guān)系。通常，是無意識的力量阻抗了病人對治療更多的投入，即使病人毫無保留地同意接受治療。當(dāng)治療中出現(xiàn)阻抗時(shí)，打破病人的阻抗不應(yīng)該是主要任務(wù)，其主要任務(wù)是抓住這個(gè)機(jī)會(huì)去解碼、去理解其潛在的意義和重要性。通常，病人會(huì)激烈地阻抗去深度得處理痛苦的情感、紊亂的行為模式，同時(shí)還有很多負(fù)面的信念，尤其是在與治療師互動(dòng)的時(shí)候。還有些病人對別人打開自己的時(shí)候，可能不愿意呈現(xiàn)自己的脆弱、不想降低自己的防御，因?yàn)檫@么做會(huì)讓他覺得不安全或脆弱。還有些病人可能會(huì)害怕自己的情緒失控，會(huì)因而變得危險(xiǎn)或具有破壞性。

有時(shí)，處理那些到現(xiàn)在還密封和隱藏的記憶是很困難的。會(huì)出現(xiàn)這類恐懼的原因通常是因?yàn)椴∪酥芭c生命中的重要照料者有過負(fù)面的人際關(guān)系體驗(yàn)，而這些可以在治療的過程得到一種情緒上的釋放或緩解。在心理治療的過程中，一個(gè)治療師要牢記，治療中浮現(xiàn)中的受無意識驅(qū)使的逆反行為會(huì)危害治療的成功。至于頑固的阻抗，對治療師而言，它會(huì)成為建立和維護(hù)穩(wěn)定的和自立的治療行為的巨大的挑戰(zhàn)。

4.4  退行過程

另一個(gè)與與治療行為相關(guān)的主題是退行過程。我們說的退行，指的是在治療中，那些本該在成人生活中已經(jīng)發(fā)育好的兒童期的體驗(yàn)、反應(yīng)、態(tài)度和嬰兒式的需要復(fù)活了，從而在當(dāng)下的關(guān)系中重建了嬰兒期的情景。 總體而言，退行過程在日常生活和治療中的每一天都在發(fā)生。可以去誘發(fā)和支持這些過程，就像經(jīng)典精神分析中所做的那樣；也可以去抑制或勸阻這些過程，就像在修正的精神分析治療方法中。我在后面會(huì)展開來講。在精神分析治療的過程中，一旦特定的一些條件滿足了，退行就自然發(fā)生了。從治療的效果來看，唯一的問題是要讓它發(fā)生、強(qiáng)化它，還是試圖徹底得阻止它。

4.5  治療關(guān)系中的人際動(dòng)力學(xué)

病人和治療師之間的關(guān)系或關(guān)系體驗(yàn)，在心理治療中扮演了核心和極為重要的角色，這也是工作聯(lián)盟形成的基礎(chǔ)。一些相關(guān)研究顯示，工作聯(lián)盟的耐久性在很大程度上決定了治療的質(zhì)量，這一點(diǎn)是不可辯駁的。這就是為什么塑造這段治療關(guān)系的模型代表了心理治療最核心的任務(wù)的原因。 比如說，如果病人從一開始就信任咨詢師，可以開放得討論自己的困難，與此同時(shí)，準(zhǔn)備好反思治療師的干預(yù)，它可能會(huì)帶來一個(gè)牢靠的工作關(guān)系。另一方面，更難處理的是某一種情景：有一個(gè)很痛苦的病人，在生命的早期階段與他人在一起的時(shí)候很難感覺到安全，可能原因是與父親或母親有不斷的分離，這帶來的后果是病人在兒童期和青春期均無法確認(rèn)父母是喜歡或支持自己的。如果病人的情感傾向已經(jīng)被家里的體驗(yàn)所塑造，如果他在日常生活中以不信任和拒絕的方式去回應(yīng)潛在的關(guān)系，那么他一定也會(huì)以同樣的方式對待治療師。他（治療師）在考慮到病人的恐懼時(shí)，不得不積極地試圖去維持一個(gè)工作聯(lián)盟，這樣治療最后才能成為一個(gè)安全的地方，病人可以毫不抑制地討論自己的不信任，談?wù)撟约号c他人建立紐帶的能力的不足，談?wù)撍麅?nèi)心充斥的恐懼。

最后，治療師必須知道，他去塑造這個(gè)治療過程的主動(dòng)參與性的程度。在一個(gè)支持性、滋養(yǎng)性占主導(dǎo)的治療中，治療師的一種有所保留的行為與其說是幫助，不如說讓人沮喪。在這種情況下，一個(gè)積極的、主動(dòng)的、有結(jié)構(gòu)的治療對話很有必要。另一方面，在一個(gè)分析性的心理治療中，治療師很有保留的治療方法對于確保病人和治療師的關(guān)系中有一個(gè)自由的、不受阻礙的動(dòng)力又很有必要。

情緒或內(nèi)容取向的過程

你看，為了讓治療行為開展和進(jìn)一步發(fā)展，一個(gè)人需要考慮各種策略去促進(jìn)對治療的投入度。一方面，治療行為是由治療師和病人之間的情緒關(guān)系決定的，但同時(shí)，治療又是一個(gè)內(nèi)容取向的過程，其中，言說的內(nèi)容又是最重要的。情緒關(guān)系建立的過程可以是暢通的、自發(fā)的，例如，病人在治療中有充足的時(shí)間、可以暢所欲言，可以把一兩件事委托給好心的治療師。有另外那么一個(gè)人準(zhǔn)備好要全然得關(guān)注他、他的特殊需要和基本需要，這一事實(shí)本身對病人而言就是一種全新的體驗(yàn)。另一方面，心理治療是一個(gè)有計(jì)劃的治療行為，部分是受治療師的干預(yù)行為掌控的，這樣病人首先可以對自己的疾病狀況有個(gè)更深的了解，這在以后的階段可以與情感方面聯(lián)系起來。為此，治療師會(huì)求助于各種各樣的解釋策略，例如對移情、抗拒、夢和基因解釋的解釋，這些解釋可以在各種各樣的心理動(dòng)力學(xué)治療中使用。

比如說，一個(gè)治療師有任務(wù)確保，治療中的情緒過程和內(nèi)容取向的干預(yù)是相互協(xié)調(diào)的。不同的治療師處理這個(gè)任務(wù)的方式不同。如果有一個(gè)理論的連續(xù)體來表示不同的個(gè)體治療，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)在其中的一端是一些治療師，他們特別允許退行性情緒過程的發(fā)展而不做頻繁的干預(yù)；在另一端我們會(huì)發(fā)現(xiàn)一些治療師，他們確信，任何治療努力中最為重要的部分就是：直面性格結(jié)構(gòu)和阻抗、重建痛苦的兒童期情景、獲悉內(nèi)在沖突的知識并嘗試解決。不管治療師關(guān)注的中心是什么，他都需要在情緒和認(rèn)知兩個(gè)過程中找到一個(gè)平衡，因?yàn)闊o論哪一個(gè)單一的過程均無法帶來預(yù)期的治療改變。

修通

通常而言，治療過程可以簡單得分為三個(gè)階段： 初始階段、中間階段和結(jié)束階段。我已經(jīng)講過初始階段了，現(xiàn)在，我想重點(diǎn)談?wù)勚虚g階段中的一個(gè)重要治療部分，即修通神經(jīng)癥沖突。當(dāng)一段治療關(guān)系建立起來了，病人會(huì)覺得足夠安全，他可以把注意力放在那些重要的、失功能的關(guān)系模式上，嘗試在與他人的互動(dòng)中、或可能的話聯(lián)系著自己的個(gè)人生活史去識別和理解它們。識別那些仍舊懸而未決的內(nèi)在沖突本身就有緩解效果。但是，因?yàn)樯窠?jīng)癥集群很頑固、甚至說一成不變，臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們，單靠這個(gè)不能帶來長期改變。每一個(gè)治療師在覺察到這些狀況之后會(huì)試圖把這個(gè)知識傳遞給病人。要達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，需要不斷得探討對疾病狀態(tài)和他個(gè)人生活的方方面面的重要洞見，不斷得修通以實(shí)現(xiàn)生活中的一個(gè)長期改變。 這樣重復(fù)的工作很有必要，只有這樣，病人才可以涉足新的領(lǐng)域，發(fā)展出新的策略，只有這樣，他才可以在日常的互動(dòng)和人際關(guān)系中不斷得測試。 要完成這個(gè)目標(biāo)，病人需要治療師的支持，還有很重要的是，要有充足的時(shí)間。  

付諸行動(dòng)

治療中出現(xiàn)的另外一個(gè)特殊問題是付諸行動(dòng)，尤其是一些指向他人和治療師的猛烈的沖動(dòng)和行為。如何處理一些自毀的行為傾向，如自殺、自殺嘗試、自傷行為（割自己的皮膚）、過度飲酒等對治療師而言都是特殊的挑戰(zhàn)。很多時(shí)候，治療師在面對這種情景時(shí)不得不采取直接的、現(xiàn)實(shí)的干預(yù)，設(shè)置嚴(yán)格的規(guī)則和固定的約定，在極端的情況下，還需要病人住院治療。另一方面，治療師會(huì)嘗試去理解病人內(nèi)在的沖突情景，跟他討論。這本身也可以緩解情景。

獲悉洞見

我想特別談一下心理治療中的一個(gè)會(huì)支持療愈過程的重要療效因子。  如果精神分析看待事物的方法是正確的，即基本上無法進(jìn)入意識領(lǐng)域的被壓抑的體驗(yàn)?zāi)Ｊ經(jīng)Q定了病人的病理特征的話，那么就很容易理解如果意識的當(dāng)前界限可以被拓寬的話，能獲得什么好處。這種意識的延伸，伴隨著一種更深刻、更完整的自我形象和一種專注而又放松的自我沉思，在所有以精神分析分析為導(dǎo)向的心理療法中占據(jù)了特別突出的地位。當(dāng)一個(gè)病人可以把注意力放在意識的更深層面，那么他通常會(huì)體驗(yàn)到一個(gè)交互活動(dòng)：一邊是緊張得到緩解；另一邊是與恐懼相關(guān)的進(jìn)展暫時(shí)加強(qiáng)了，而這本該在成功的治療中消失的。如果一個(gè)病人能理解并體驗(yàn)他的內(nèi)心世界在他的個(gè)人歷史過程中形成和發(fā)展的過程，這對他而言是很有幫助的。 如果沒有獲得關(guān)于自身發(fā)展歷史的知識，那么從心理動(dòng)力學(xué)的角度來看，這對他自己而言幾乎沒有任何和解，治療的效果仍然是有限的，至少在與沖突相關(guān)的臨床方面。

分析性心理治療的不同形式

我想要再進(jìn)一步去闡述分析性心理治療的各種方法。我們早已聽說，所有分析性治療都有著相同的精神分析的基本假設(shè)和基本應(yīng)用，然而，在心理治療的各種進(jìn)程的規(guī)劃和應(yīng)用中，這些常見的基礎(chǔ)知識的使用及側(cè)重點(diǎn)是不同的。這些是基本的區(qū)別。在個(gè)體治療方法中的差異首先在于治療技術(shù)上的修正。如果拿精神分析治療和精神分析取向的心理治療進(jìn)行比較的話，可能會(huì)更好的說明這一點(diǎn)。（PP 3）

讓我們從設(shè)置開始談起，即這些治療形式的基本條件。在分析性心理治療中，病人躺在躺椅上，治療師坐在其身后，而在深度——心理治療取向的心理治療中，病人和治療師則是面對面坐著的。另一個(gè)區(qū)別是治療的持續(xù)時(shí)間。精神分析治療通常綿延數(shù)年，涉及許多個(gè)小時(shí)。在德國，通常要在160-300個(gè)小時(shí)之間。然而，也可以比這個(gè)還要長。另外，在德國，精神分析取向的心理治療可以是50-80小時(shí)，有時(shí)候會(huì)長達(dá)100小時(shí)。治療頻次也各不相同。精神分析治療一周要3-4次，分析取向的心理治療通常一周一次，具體頻次根據(jù)病人的需要調(diào)整。 為了延長整個(gè)治療期，在治療結(jié)束期的時(shí)候，每個(gè)治療小節(jié)之間的間隔通常會(huì)拉長，從而使得治療過程保持更長的一段時(shí)間。這在一定程度上是非常重要的，這種必要的心理上的改變不僅僅是治療頻次所帶來的，而是這個(gè)被治療師所陪伴的過程。改變只是需要時(shí)間。

這兩種方法在信息的導(dǎo)出和獲取上也各不相同。在經(jīng)典的精神分析的治療中，病人被鼓勵(lì)去講出在治療時(shí)期碰巧引起他關(guān)注的所有的事情。他會(huì)被要求來做一些自由聯(lián)想，來以此引出精神分析的重要的話題。這個(gè)過程在患者背對著治療師斜靠在躺椅上時(shí)會(huì)更容易些。相比面對面坐著的分析取向的心理治療，這樣的方式下，被分析者會(huì)更容易去關(guān)注其內(nèi)在世界。換句話說，在分析取向的心理治療中，自由聯(lián)想就沒有那么重要了。在這種治療形式下，患者可以在治療小節(jié)中隨意選擇自己想說的話題，同時(shí)遠(yuǎn)離那些他唯恐避之而不及的部分。在精神分析取向的心理治療中，心理動(dòng)力性的重要的材料很大程度上是通過治療師試圖去主動(dòng)刺激患者來談?wù)撔睦韯?dòng)力性的主要話題來獲取的，比如問一些心理動(dòng)力性的相關(guān)問題，而不主要是經(jīng)由漫長的等待和耐心，像自由聯(lián)想之類的。

各種治療形式的其它方面的差異在于重要話題被選擇和評估的方式。在經(jīng)典的精神分析治療中，精神分析師和患者之間主要的著眼點(diǎn)直接放在來訪者—治療師之間互動(dòng)中產(chǎn)生的移情/反移情的動(dòng)力。而精神分析取向的心理治療很少將重點(diǎn)放在分析性移情上，而是更關(guān)注患者當(dāng)下的生活狀況以及在他每天的職業(yè)和私人環(huán)境中人際互動(dòng)中（和人之間）的困難。當(dāng)然，作為觀察者，心理治療師應(yīng)該考慮到發(fā)生在和來訪者互動(dòng)過程中的移情和反移情的類型，但是對于這些“聯(lián)想”進(jìn)行解釋時(shí)，應(yīng)該和他每天所打交道的那些人的當(dāng)前的社會(huì)心理關(guān)系聯(lián)系起來。在這種情況下，在治療關(guān)系之外形成的移情的類型應(yīng)該被討論和修通。

在高頻次的精神分析和分析取向的心理治療中，退行過程的進(jìn)程和重要性也是不同的，較高治療頻次以及在分析性心理治療中對移情/反移情的關(guān)注不可避免的會(huì)導(dǎo)致退行過程的強(qiáng)化。這涉及到在生命的早期階段患者和自己以及主要的照顧者之間的早期經(jīng)歷的一個(gè)強(qiáng)化性復(fù)蘇。因此，對患者內(nèi)在精神世界的治療相關(guān)的洞察力的獲取主要源于在精神分析中發(fā)生在治療師和患者之間的移情和反移情。另一方面，在精神分析取向的治療中，對于病人的精神病理學(xué)的思考主要是通過對發(fā)生在他所生活的環(huán)境中和人有關(guān)的當(dāng)下的神經(jīng)癥性沖突的理解得到的。治療師的解釋也和這些人際關(guān)系相關(guān)。治療以這種面對面的形式展開，從而也引發(fā)一種強(qiáng)烈的對話取向的治療形式，在這種形式下退行過程也被最小化了。因此，這種修正形式的主要的特點(diǎn)可以從治療過程中看出來，它主要聚焦于當(dāng)下的日常沖突、他的人際習(xí)慣模式，以及出現(xiàn)移情對其進(jìn)行解釋時(shí)他那一刻的心理社會(huì)環(huán)境。

案例報(bào)告

接下來，我想要向大家呈報(bào)一個(gè)使用精神分析取向的心理治療的案例報(bào)告。一個(gè)34歲的特殊教育學(xué)校的老師，我的一個(gè)同事轉(zhuǎn)介給我的，他想要這個(gè)病人及時(shí)接受治療。當(dāng)我第一次見到這個(gè)病人的時(shí)候，她給我留下了一種非常痛苦的印象。她總是在哭，而且淚流不止，但是卻不想用我遞過去的紙巾來擦干眼淚。她告訴我說自己患抑郁癥好幾年了。然而，自從她開始實(shí)習(xí)（作為教師訓(xùn)練的一部分）以來，她的抑郁狀態(tài)變得越來越嚴(yán)重，特別是在工作上開始出現(xiàn)問題以后。為了做的更好，她在工作中感受到越來越多的壓力。為了完成工作任務(wù)，她覺得自己越來越依賴培訓(xùn)老師的支持，但是他們一般都不太愿意給予她這樣的支持。然而，她從大學(xué)里認(rèn)識的另外一個(gè)老師一直在幫助她備課，所以盡管她的抑郁情緒越來越多，但她還是能夠通過最后的考試。后來，她抑郁的情緒狀態(tài)、動(dòng)力缺乏以及嗜睡得到了一些改善，在她成功申請到第一份工作之后，她甚至努力鼓起了新的希望，并對她的新工作充滿了期待。然而，不久之后，熟悉的困難又開始浮出水面：她希望能夠遵循特殊學(xué)校的理念，給班級配兩個(gè)老師，并以這樣的方式來獲取她認(rèn)為需要的支持。然而，事實(shí)并非如此。事實(shí)是，她的新同事拒絕和她一起工作。因此，她不得不在沒有有經(jīng)驗(yàn)的同事的幫助和支持下工作好多個(gè)小時(shí)。她經(jīng)常覺得班級的學(xué)生在攻擊她，而且看起來他們似乎徹底打敗了她。因?yàn)檫@份新工作，她覺得自己越來越不勝重負(fù)了。當(dāng)校長拿出一個(gè)糟糕的績效報(bào)告的時(shí)候，形勢變的更加嚴(yán)峻，這將危及到她在學(xué)校獲得一個(gè)全職的、永久的職位的機(jī)會(huì)。然而，他確實(shí)給了她一個(gè)寬限期，但是她沒有能夠有效的利用這個(gè)機(jī)會(huì)，因?yàn)樗诠ぷ髦幸廊皇俏倚形宜兀詻]辦法做出任何積極的改變。她不能再依賴其他同事的支持了。

當(dāng)她還是一名大學(xué)生的時(shí)候，她工作的困難并不明顯，盡管她確實(shí)通常比其他學(xué)生需要更多的支持。然而，在大學(xué)的時(shí)候她找到了來自同學(xué)及朋友的所需的幫助。她和他們相處的很好，她邀請他們及他們的朋友到家里來并對他們熱情款待。但是她從來都沒有覺得自己在這些團(tuán)體里和他們是平等的。她覺得別人對她沒什么興趣，因?yàn)閷λ麄儊碚f自己委實(shí)不是一個(gè)足夠有趣的人。然而，對她來說至關(guān)重要的是：別人覺得和她有很緊密的鏈接。

我們現(xiàn)在如何去理解與這個(gè)病人個(gè)人史背景相關(guān)的生活狀況？這個(gè)病人和五個(gè)兄弟姐妹在一個(gè)以社區(qū)生活為主的相對保護(hù)性的環(huán)境中長大。人們經(jīng)常在一起唱歌，晚上的時(shí)候一起閱讀。除此之外，還有一個(gè)不成文的習(xí)慣規(guī)定，家庭中的任何一個(gè)成員，尤其是孩子，不應(yīng)該對別人有任何需求——人們只能考慮、或者將他人的需要放在第一位。人們總是需要去關(guān)注其他人可能需要些什么。向家庭中的其它成員提出的愿望都會(huì)受到鄙視。家庭想要維持的目標(biāo)和價(jià)值觀，是想要致力于創(chuàng)建和維持一個(gè)在很大程度上沒有沖突的以及很少或幾乎沒有對抗的和諧的氛圍，或是至少表面上看起來是風(fēng)平浪靜的。在這個(gè)家庭里只有拘謹(jǐn)和利他的行為才會(huì)受到青睞。如果家庭中的一些成員過多的表達(dá)了他/她的欲望，或是“自私”地為他/她自己要求些什么，這統(tǒng)統(tǒng)都會(huì)被完全無視或從來都不會(huì)被予以考慮。

病人強(qiáng)烈地認(rèn)同她家庭中這種謙卑的觀點(diǎn)，這按說不應(yīng)該帶來什么大問題。但是對這個(gè)病人而言，恰恰是這種謙卑的思想導(dǎo)致她患上了神經(jīng)癥，因?yàn)閷λ齺碚f，她很難想象自己能夠去維護(hù)自己，或是建立一個(gè)獨(dú)立的生活方式。在這種情感淡漠和匱乏的家庭氛圍中，她形成了一種抑郁的心理狀態(tài)和人格結(jié)構(gòu)。此外，她的媽媽沒有什么時(shí)間陪她，因?yàn)槠渌鍌€(gè)兄弟姐妹的需要讓她忙的團(tuán)團(tuán)轉(zhuǎn)，有時(shí)候完全不勝重負(fù)。爸爸總是不斷的要求別人學(xué)習(xí)節(jié)制和謙卑，和爸爸一起，她從來都感覺不到滋養(yǎng)和被保護(hù)。就這樣，她變得過于謙卑，沒有力量去自信地按照自己的想法塑造和形成自己的生活。她業(yè)已形成的死氣沉沉和低動(dòng)力的人格很大程度上促成了她的抑郁，從而給她的工作帶來困擾。 她只有付出很大的努力才能夠吸收學(xué)習(xí)計(jì)劃內(nèi)的知識，因此她學(xué)習(xí)所需要的時(shí)間相對長較長。

案例的心理動(dòng)力學(xué)診斷

從心理動(dòng)力學(xué)的視角來看，人們可以診斷性地說這是一種抑郁型人格結(jié)構(gòu)，在這種情況下病人肯定無法過一種輕松的生活。然而，在朋友一定程度的的幫助下，她能夠彌補(bǔ)自己在學(xué)習(xí)上以及吸收新知識的困難，因此她沒有發(fā)展出任何長程的疾病。然而，源自學(xué)校校長的情緒上的傷害性貶低及對峙導(dǎo)致了癥狀和疾病的出現(xiàn)，由于她的神經(jīng)癥性人格，患者不能忍受和適應(yīng)這種精神上的痛苦，而后發(fā)展出抑郁障礙的典型臨床表現(xiàn)。在操作性動(dòng)力學(xué)診斷（OPD2）中，這種狀況在沖突水平上被稱為是一種神經(jīng)癥的表現(xiàn)型需要“渴望關(guān)愛vs專制”，以被動(dòng)模式為主。 

精神動(dòng)力學(xué)治療

治療始于治療關(guān)系的建立，那時(shí)最初被動(dòng)的期望性的心態(tài)也是指向治療師的。她的需要以及對支持的渴望、需要的滿足都被視為完全是自我-協(xié)調(diào)的。在這種初始的阻抗下，她發(fā)現(xiàn)她很難適應(yīng)治療情境，直到最終她清楚地認(rèn)識到她是怎么將生活過地如此被動(dòng)，以及她有多么地缺乏自主生活的潛能。在治療中，這就要求一個(gè)巨大的進(jìn)步，直到她意識到她對他人總的期待是多么的不恰當(dāng)，然后就能夠去捫心自問，他能夠自主地去做點(diǎn)什么來強(qiáng)化她自己的自信，以及她切實(shí)擁有哪些資源。治療關(guān)系的穩(wěn)定性有利于她的療愈，這使得她有機(jī)會(huì)去理解其個(gè)人史背景下人格及障礙的發(fā)展。關(guān)于治療類型，我決定選用精神分析取向的心理治療，因?yàn)槲矣X得對她來說重要的是發(fā)展現(xiàn)實(shí)感、與當(dāng)下生活和工作相關(guān)的視角，以及一個(gè)積極的生活方式的目標(biāo)，理解并努力解決她內(nèi)在的心理的壓抑。治療關(guān)注的焦點(diǎn)直接放在她的心理社會(huì)環(huán)境中和與他人的神經(jīng)癥性的糾纏，例如職業(yè)生涯中和上級以及和同事的關(guān)系，以及在私人生活中和嚴(yán)苛的、敵對的父親和那個(gè)迄今為止幾乎都不會(huì)在她和父親發(fā)生爭執(zhí)時(shí)站在她這一邊的母親。

結(jié)語

現(xiàn)在我的報(bào)告馬上就要接近尾聲了。我想在此呈現(xiàn)的是，人格的概念、精神病理學(xué)的概念和治療技術(shù)已經(jīng)形成了所有精神分析治療過程的基礎(chǔ)，以及他們是如何起作用來共同形成和決定心理治療的過程。自精神分析運(yùn)動(dòng)伊始，治療技術(shù)得到了改進(jìn)，時(shí)長縮短，在一些新方法諸如客體以及自體—心理學(xué)等新方法的幫助下精神分析治療方法的適用范圍得到了擴(kuò)展。尤其一些治療技術(shù)的修正，使得治療方法的擴(kuò)展成為可能，就如我剛才嘗試比較了分析性和精神分析取向的方法的異同。目前正在開發(fā)新的治療方法，以治療結(jié)構(gòu)紊亂、同時(shí)抑制沖動(dòng)控制、調(diào)解情感和管理自尊。從這個(gè)角度來看，我可以說，在今后的精神分析治療中將會(huì)有更多的改變，這將是一個(gè)可循的令人振奮的過程。