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醫(yī)影醫(yī)譯 肌骨組 譯作 滕文公曰 編輯 譯者 張?zhí)?青島市海慈醫(yī)療集團(tuán) 文獻(xiàn)來源：Geriatric Trauma: A Radiologist’s Guide to Imaging Trauma Patients Aged 65 Years and Older；RadioGraphics 2015; 35:0000–0000【譯作僅供參考學(xué)習(xí)，建議閱讀原文獻(xiàn)，需要原文獻(xiàn)，請聯(lián)系微信 tenyis】 摘要 放射科醫(yī)生在評估老年人外傷中發(fā)揮著重要的作用。老年病人受傷后類型明顯不同于年輕成年人，往往較小的外傷就會引起嚴(yán)重的損傷。老年人創(chuàng)傷包括：頭頸損傷、胸肋骨損傷、腹部鈍性傷、盆腔骨折和四肢骨折。因?yàn)槔夏昊颊咛撊?、有多種疾病和藥物效應(yīng)等，所以臨床評估老年人創(chuàng)傷比較困難。要特別關(guān)注這類病人的藥物作用，包括：抗凝藥、類固醇藥和雙磷酸鹽類藥物。放射科醫(yī)生應(yīng)該按照年齡對老年人創(chuàng)傷行平片、CT和MR檢查，對于腎功能不全的病人也要按照指南行增強(qiáng)檢查。因?yàn)閷τ谶@個年齡病人的放射所致的癌腫的關(guān)注度不高，因此CT的應(yīng)用比較廣泛。 前言 美國的老齡化人口增加最快，急診所處置的老年創(chuàng)傷人數(shù)漸增。因?yàn)槔夏耆吮容^脆弱、有多種疾病并且藥物的相關(guān)作用，所以很小的外傷就會引起嚴(yán)重的損傷風(fēng)險增加。護(hù)理人員和保健中心按照外傷的機(jī)制就會低估此類病人的嚴(yán)重程度，這是導(dǎo)致這一人群發(fā)病率和死亡率增加的一個重要的因素。平片對于早期評估外傷很重要，而CT用于進(jìn)一步檢查；腎功能正常的病人還可以行增強(qiáng)檢查。對于腎功能不全的病人，按照年齡指導(dǎo)的指南行造影劑對比增強(qiáng)檢查非常的重要。老年創(chuàng)傷與年輕人的創(chuàng)傷類型明顯不同，很小的創(chuàng)傷就會引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。早期診斷及積極的干預(yù)能明顯減少死亡率并讓病人能夠自理。這篇文章主要討論頭部創(chuàng)傷、脊柱損傷、胸肋聯(lián)合外傷、腹部鈍性傷、骨盆骨折、四肢骨折和老年人群相關(guān)的多種疾病。作者列舉了很多臨床實(shí)例。 知識點(diǎn)： ■目前的臨床證據(jù)表明：年齡超過55歲的外傷病人行CT檢查，年齡并不是對比劑腎病的一個獨(dú)立的危險因素。但是，靜脈碘劑強(qiáng)化后，老年病人比年輕人更容易發(fā)生腎功能不全，原有的腎功能不全可能是血清肌酐升高的一個獨(dú)立危險因素。 ■老年病人中，退行性變使得下部頸椎更加固定，增加了顱頸關(guān)節(jié)損傷的可能性，尤其是C2和齒狀突。因?yàn)楣琴|(zhì)疏松，齒狀突更易骨折。 ■老年人肋骨骨折后比年輕人后果更嚴(yán)重，發(fā)病率和死亡率翻倍。骨折的數(shù)目越多，后果越嚴(yán)重，肋骨骨折數(shù)目和死亡率幾乎呈線性關(guān)系。 ■老年人生理儲備下降，外傷后更易出現(xiàn)灌注不足。老年人嚴(yán)重的腹部外傷的死亡率是年輕人的5倍。老年病人CT檢查的適應(yīng)癥更寬松一些，與年輕人檢查技術(shù)一樣。 ■外側(cè)壓迫傷是老年人骨盆骨折最常見的形式，是前后方壓迫損傷的5倍。 一、流行病學(xué) 老年人的劃分是主觀的，但是最常用的年齡下限是65歲。這個年齡是東方創(chuàng)傷外科協(xié)會推薦的老年人創(chuàng)傷的下界限。因生育潮，2010至2050年老年人口將快速增加。1946至1964年的二戰(zhàn)后生育潮導(dǎo)致現(xiàn)在美國的老年人潮。2010年第一波生育潮人群超過65歲；到2030年，所有的生育潮人群將超過65歲，占美國人總數(shù)約20%。 美國國家創(chuàng)傷資料庫收錄了美國和加拿大與外傷有關(guān)的入院病人信息。在2012年，國家創(chuàng)傷資料庫顯示發(fā)生在超過65歲老年人的事故占25%。摔倒占老年人創(chuàng)傷約75%，并且90%是由站著摔倒的；剩下的25%老年人創(chuàng)傷主要由車禍引起。老年人分為兩部分：65-80歲和80歲以上。脊柱的文獻(xiàn)定義老年人的年齡更小一點(diǎn)也包括年齡超過75歲的老年人。老年人摔倒的數(shù)目明顯超過車禍傷人數(shù)。 每年三分之一的社區(qū)老年人和三分之二的長期護(hù)理老人要摔倒。5-10%的摔倒會導(dǎo)致嚴(yán)重的損傷，包括頭部創(chuàng)傷和骨折。老年人摔倒受傷后安置于特殊的醫(yī)療器械里，耗費(fèi)了大量的經(jīng)費(fèi)；而且，創(chuàng)傷在老年人死亡中居第5位。在Level I創(chuàng)傷中心引導(dǎo)的研究中，Mosenthal等發(fā)現(xiàn)僅僅14%摔倒的入院病人中與老年人有關(guān)；但是，這一人群中摔倒所致的死亡占50%，且大部分都是從很低的高處摔倒。 相對于年輕人，損傷部位、機(jī)制及嚴(yán)重程度相同的情況下，老年人的死亡率增加。超過65歲時創(chuàng)傷病人死亡的一個獨(dú)立的預(yù)測因子。近期的幾個研究推薦所有的老年創(chuàng)傷病人被分類到Level I或II中心。在創(chuàng)傷中心監(jiān)護(hù)病房的老年外傷病人監(jiān)測顯示存活率提高30%。護(hù)理人員意識缺乏、年齡偏見，往往低估老年創(chuàng)傷病人，造成此類病人死亡率和出院后殘疾比年輕人增加四倍。 二、臨床與影像評估 很多臨床因素造成老年人小創(chuàng)傷后易出現(xiàn)并發(fā)癥、評估和治療更加困難。β阻滯劑在出血性休克中能夠掩蓋致命征象的改變，所以，通過對基礎(chǔ)攝入和血清乳酸水平的評估發(fā)現(xiàn)隱藏的灌注不足非常重要。老年人因?yàn)樯韮洳蛔?，對致命改變更敏感，而且老年人通?；A(chǔ)血壓更高。老年人對休克的反應(yīng)的臨界值較年輕人差：心臟收縮壓＜110mmHg VS 年輕人＜90mmHg；心率＞90次/分 VS 年輕人＞100次/分。病人意識障礙使得精神狀態(tài)檢查和格拉斯哥昏迷評分受到限制?？咕耦愃幬锖投喟桶肥荏w拮抗藥以及治療青光眼的藥物能夠影響神經(jīng)病學(xué)檢查，包括瞳孔大小和反應(yīng)的評估。最后，相同的損傷，老年人的疼痛比年輕人少。因此，仔細(xì)的體格檢查和堅持老年病人圖像的低閾顯得非常重要。 老年病人暴露于放射線中的危害下降，可行CT檢查。老年病人外傷譜包括頭部外傷、脊柱損傷、胸肋外傷、腹部外傷、骨盆骨折、四肢骨折和已知的或偶然發(fā)現(xiàn)的共存疾病。 三、CT檢查中碘造影劑的應(yīng)用 因?yàn)橐紤]到老年人腎功能情況，一些放射科醫(yī)生并不愿意建議靜脈碘劑造影檢查。目前的大于55歲老年人外傷后行增強(qiáng)CT檢查，目前的臨床數(shù)據(jù)表明年齡并不是導(dǎo)致造影劑腎病的獨(dú)立的危險因素。但是，老年人潛在腎功能不全的幾率比年輕人要高（圖表所示），并且原先存在的腎功能不全是靜脈碘劑增強(qiáng)檢查后血清肌酐增高的一個獨(dú)立的危險因素。血清肌酐濃度常常用于確定腎功能不全程度，它是骨肌肌酐釋放和腎臟清除平衡的結(jié)果。血清肌酐水平升高與腎功能不全相關(guān)。老年人和女性的肌組織含量減少，他們的血清肌酐水平相對要低；單獨(dú)應(yīng)用血清肌酐水平就會過高評估此些患者的腎功能。 腎小球?yàn)V過率估測值（eGFR），應(yīng)用腎臟病膳食改良公式計算可以更精準(zhǔn)的評價老年人腎臟功能；盡管此公式并未用于70歲以上老年人進(jìn)行檢測。GFR等于60mg/mL或更高，認(rèn)為腎功能正?；蜉p微異常，更低的eGFR提示腎功能不全。全美放射學(xué)院提倡超過60歲的老年人強(qiáng)化前應(yīng)用血清肌酐水平評估腎功能，但是，同時也聲明作為造影劑腎病的一個危險因素并不明確，因此其增高并不是靜脈碘劑強(qiáng)化的絕對禁忌癥。靜脈碘劑強(qiáng)化可以用于慢性腎功能不全的穩(wěn)定期和血清肌酐濃度在1-2mg/mL的病人。 在本中心，我們常規(guī)評估老年人GFR和那些血清肌酐濃度高于1.2mg/mL的病人。我們將給于輕中度腎功能不全和GFR≥60mg/mL的老年病人注射造影劑。根據(jù)CT掃描的特點(diǎn)，對中度腎功能不全和GFR30-59mg/mL的病人，靜脈滴注鹽溶液并降低造影劑的含量。在重大外傷中，即使病人重度腎功能不全（GFR＜30mg/mL），在評估腎功能之前就要應(yīng)用造影劑用于明確致命性損傷。全美放射學(xué)院正在更新慢性腎功能不全病人的造影劑應(yīng)用指南，等明年出版了，放射科醫(yī)生應(yīng)該遵守新的指南操作。 因?yàn)槔夏瓴∪遂o脈血管脆弱和不舒適感，更易于發(fā)生造影劑外滲。建立安全的靜脈通道和生理鹽水注射試驗(yàn)可以降低外滲的風(fēng)險。 四、頭顱損傷 在所有的頭部外傷中，老年人頭部創(chuàng)傷后比年輕人更容易出現(xiàn)顱內(nèi)損傷，死亡率是年輕人的2倍，并發(fā)功能障礙的幾率是年輕人的3倍。老年人腦萎縮蛛網(wǎng)膜下腔出血，更容易牽拉橋靜脈，造成硬膜下出血；當(dāng)然也容易出現(xiàn)腦內(nèi)、腦室內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下腔出血，因?yàn)槔夏耆搜艽嗳醪⒖鼓委煹淖饔谩＃▓D1、2）因?yàn)槟X萎縮，老年人顱內(nèi)外傷壓力增高，而神經(jīng)癥狀并不明顯。   如何評估老年人小的頭顱鈍性傷（意識存在、沒有局限神經(jīng)癥狀、格拉斯哥昏迷評分正常），在一些論文中仍存在爭議。加拿大頭顱CT章程和新奧爾良標(biāo)準(zhǔn)排除了那些輕微頭顱外傷不需要行CT檢查的病人，而在Mack的研究中，那些輕微頭顱外傷和格拉斯哥評分13-15的病人有14%頭顱發(fā)現(xiàn)異常，這21%的異常發(fā)現(xiàn)需要神經(jīng)外科干預(yù)。在老年損傷的病人中，有21%格拉斯哥評分正常、沒有神經(jīng)癥狀、無酗酒和抗凝藥應(yīng)用。這些病人唯一的發(fā)現(xiàn)就是頭皮挫傷或撕裂。Rathlev報道26%的隱匿性頭顱外傷的老年病人CT陽性，他們沒有意識改變、神經(jīng)障礙或是頭顱骨折；2.2%的嚴(yán)重顱內(nèi)隱匿損傷病人要行常規(guī)干預(yù)，否則會留下長期的殘疾。全美指南目前推薦此類輕微頭外傷病人即可行顱腦CT檢查。顱內(nèi)頭顱外傷病人經(jīng)過合適的治療能夠獨(dú)立生活。 病人應(yīng)用抗凝藥、或有血液病及肝病，外傷后腦內(nèi)出血的風(fēng)險增加，且出血更致命；而且，神經(jīng)外科治療增加了繼續(xù)出血的風(fēng)險并會留下后遺癥。（圖2、3）最常見的需要抗凝治療的狀態(tài)是心房纖維化，其他包括人工心臟瓣膜、缺血性心臟病、腦血管疾病、靜脈血栓栓塞癥和高凝狀態(tài)。   抗凝藥物包括華法林、肝素、低分子肝素，抗血小板藥氯吡格雷和其他新型口服抗凝藥。阿司匹林和非甾體類抗炎藥也可以引起凝血病。Mina等報道稱頭顱外傷前應(yīng)用抗凝藥（華法林或阿司匹林）死亡率增加4-5倍。Li等報道應(yīng)用華法林的病人，有7%輕微的外傷就引起重大的頭部損傷。Nishijima等報道應(yīng)用氯吡格雷的病人比應(yīng)用華法林的病人腦內(nèi)出血的幾率更高。 目前的指南推薦應(yīng)用抗凝藥的老年外傷病人立即行頭顱CT檢查，包括那些輕微外傷的病人。如果CT檢查顱內(nèi)損傷陽性，要立即停用抗凝藥，因?yàn)轭^顱損傷的風(fēng)險超過抗凝藥帶來的益處。如果CT未發(fā)現(xiàn)出血，病人的抗凝藥不必停，但是病人要在監(jiān)護(hù)病房留觀12-24小時以防遲發(fā)出血的可能。此類病人臨床惡化時，隨診CT要及時。在我們中心，所有創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血的病人每4-6小時或更早要行CT檢查來評估出血情況。 老年病人摔倒后面部也受外傷。老年女性面部骨折的風(fēng)險大于男性，部分是由于骨質(zhì)疏松（圖3）。偶而呢， CT還會發(fā)現(xiàn)外傷所致的潛在疾病如：出血性休克，缺血性休克或潛在的腫塊。  五、脊柱損傷 脊柱損傷的發(fā)生率隨年齡增加。這種趨勢在老年人群中更明顯，超過60歲病人每隔10年脊柱損傷的發(fā)生率翻倍。因?yàn)槔夏耆斯琴|(zhì)疏松，因彌漫性特發(fā)性骨肥厚、強(qiáng)直性脊柱炎和不同水平退變所致的脊柱僵硬，老年病人傾向于更低水平的創(chuàng)傷就可以引起脊柱損傷；脊柱融合手術(shù)病史也能使脊柱僵硬并增加損傷的風(fēng)險。 頸椎損傷在老年人群中更常見。在年輕病人中，C4-C7椎體的活動度最大，也最容易損傷；而老年人，因下部頸椎退行性改變，反而頭頸交界處最易受傷，特別是C2椎體和齒狀突。因齒狀突骨質(zhì)疏松也傾向于骨折。老年病人比年輕人更易遭受多種損傷。老年病人頸椎損傷最常見的原因是低能量創(chuàng)傷，如站立或坐位摔倒，此尤其見于年齡大于75歲的病人。65-75歲病人，最常見頸椎損傷的原因是MVC（車禍傷）。 在所有老年病人中，最常見的頸椎損傷是C2椎體，包括齒狀突高位（Anderson-D’Alonzo typeII）或低位骨折（Anderson-D’Alonzo typeIII）。TypeII齒狀突骨折常常與C1前弓骨折相關(guān)，特別是年齡超過75歲的病人（圖4）。低水平頸椎骨折常見于C5和C6椎體。C2骨折尤其見于老年病人低能量創(chuàng)傷損傷，如站立或坐位摔倒；超過75歲的老年病人可以忽略損傷機(jī)制。   老年病人遭受中重度創(chuàng)傷，如MVC或從高處摔落，如果病人有局部神經(jīng)癥狀、頭顱損傷和相關(guān)損傷要行頸椎CT檢查。老年病人評估頭顱外傷行CT檢查同時要掃描頸椎，因?yàn)轭^顱外傷有約4.9%的病人會有頸椎骨折。年齡大于75歲的老年人輕微外傷也推薦行CT掃描，因?yàn)镃2椎體骨折在這個年齡段發(fā)病率高。65-75歲病人輕微傷后首先行平片檢查，但要隨訪，特別是當(dāng)出現(xiàn)高位頸椎癥狀時，要及時行CT檢查。大部分老年病人輕微傷后，頸部不適的都將行影像學(xué)檢查。加拿大頸椎細(xì)則排除了超過65歲受輕微傷無需影像學(xué)評估的病人。但是，全美急診X線應(yīng)用研究預(yù)測細(xì)則對于這些無需影像學(xué)評估的病人（年齡超過65歲，甚或超過80歲）也要行影像學(xué)檢查。這些細(xì)則指出無頸椎后中線柔軟度缺失、局部神經(jīng)障礙、警覺異常、興奮或注意力損傷，可以不用行頸椎影像檢查。 老年病人頸椎骨折中有40%合并有不相聯(lián)系的椎體骨折，包括胸腰椎；病人一個椎體水平骨折要行全脊柱影像學(xué)檢查。 孤立的頸椎創(chuàng)傷可以發(fā)生頸部血管鈍性損傷并引起遲發(fā)性卒中，抗凝治療可以預(yù)防。根據(jù)Cothren等制定的Denver標(biāo)準(zhǔn)，C1-C3水平骨折累及橫突孔和創(chuàng)傷性頸椎脫位的病人均要行CT血管造影檢查。此研究中大部分病人受到了高能損傷。在我們研究中心，我們應(yīng)用Denver標(biāo)準(zhǔn)，但是，在老年人群，單獨(dú)的II型齒狀突骨折不常規(guī)行CT血管造影檢查，因?yàn)檠軗p傷發(fā)病率低。II型齒狀突骨折伴有C1環(huán)骨折、III型齒狀突骨折和符合Denver標(biāo)準(zhǔn)的高能創(chuàng)傷要行CT血管造影。（圖5）  骨質(zhì)疏松是胸腰段椎體壓縮性骨折的一個主要危險因素。病人中重度骨質(zhì)疏松，平常生活中的創(chuàng)傷，如舉重物或床上翻身等就會造成骨折。骨質(zhì)疏松見于月經(jīng)停后10年，并有約25%的停經(jīng)后婦女發(fā)生骨質(zhì)疏松性壓縮骨折。但是，骨質(zhì)疏松并不唯獨(dú)影響女性，33%的75歲男性有骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松所致的椎體壓縮骨折每年的發(fā)病率約是髖關(guān)節(jié)的2倍。死亡率與椎體累及的數(shù)目相關(guān)。一旦一處發(fā)生骨折，下一年其他椎體發(fā)生骨折的幾率約20%。骨質(zhì)疏松性壓縮骨折最常見于胸腰椎交界處（T12-L2），然后是中部胸椎。 平片診斷骨質(zhì)疏松性壓縮骨折是很困難的。平片上可見椎體前緣骨皮質(zhì)畸形，一般見不到急性骨折線，部分是由于骨礦物減少所致。如果平片顯示病人椎體高度下降和局部疼痛，要行CT檢查明確椎體塌陷是急性還是慢性。CT可以用來為骨折分級：是單純的前柱骨折或是累及中柱的爆裂骨折（圖6）。孤立性的前柱骨折無需手術(shù)或是椎體成形術(shù)。老年爆裂骨折與骨后退有關(guān)并出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，需要外科干預(yù)。MR可以發(fā)現(xiàn)隱匿骨折并對于脊髓損傷或病理性骨折的病例有用。   彌漫性特發(fā)性骨肥厚（DISH）、強(qiáng)直性脊柱炎或廣泛的椎間盤退變和小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)病可以使得下部頸椎和胸腰椎出現(xiàn)僵硬。DISH的危險因素包括老齡化、肥胖和2型糖尿病，西方社會發(fā)病率逐年增加。此類病人小的創(chuàng)傷就易發(fā)生骨折，大部分骨折是關(guān)節(jié)骨折移位。僵硬脊柱最常見的骨折部位是下部頸椎，其次是胸腰椎。平片診斷僵硬脊柱骨折比較困難，因?yàn)楣琴|(zhì)減少使得終板模糊并且骨折平面復(fù)雜。CT顯示這些骨折更好，后背痛有骨折的病人要想到行CT檢查。 MR也要檢查，可以評估損傷的程度、評估脊髓損傷和發(fā)現(xiàn)硬膜下血腫，這些都會影響治療（圖7）。僵硬脊柱骨折會造成神經(jīng)損害，脊柱融合的數(shù)目增加風(fēng)險增加。漏診或是延遲診斷會造成神經(jīng)后遺癥。僵硬脊柱骨折死亡率高（DISH中高達(dá)20%），最常見的死亡原因是肺炎和呼吸衰竭。  老年病人因?yàn)轭i椎椎關(guān)節(jié)僵硬和DISH使得椎管狹窄的發(fā)生率增加，也增加了無影像學(xué)創(chuàng)傷證據(jù)的脊髓損傷（SCIWORET）的風(fēng)險，特別是小的創(chuàng)傷后。這一綜合征與沒有影像學(xué)異常的小兒脊髓損傷（SCIWORA）相似。病人臨床上會出現(xiàn)上肢虛弱或偏癱，但平片和CT無急性創(chuàng)傷的表現(xiàn)。這些病人要用MR評估，表現(xiàn)為脊髓水腫和脊髓管狹窄（圖8）。此類病人也可出現(xiàn)脊髓血腫，長期預(yù)后差。 六、肋骨骨折 肋骨骨折是常見的外傷，占10%外傷住院病人。最近十年，已經(jīng)認(rèn)識到老年人肋骨骨折的重要性。隨著年齡的增加，因?yàn)楣琴|(zhì)低礦化，老年人輕微外傷就會發(fā)生肋骨骨折。一個研究顯示，超過50%的年齡大于65歲因肋骨骨折入院的老年病人，是從低于6英尺的高度摔倒所致，而只有不到1%的小于65歲的病人會發(fā)生肋骨骨折。車禍、摔倒和被汽車創(chuàng)倒是老年人肋骨骨折最常見的原因。低能車禍中，安全帶作用于老年人就會引起肋骨骨折。老年人肋骨骨折的后果比年輕人更嚴(yán)重，發(fā)病率和死亡率增加一倍。肋骨骨折的數(shù)目越多，后果越嚴(yán)重，死亡率與骨折數(shù)目幾乎呈線性關(guān)系。3-4根肋骨骨折的死亡率是19%，6根以上是33%。據(jù)觀察，45歲肋骨骨折病人死亡率也在增加。 胸部平片發(fā)現(xiàn)的肋骨骨折不到CT的一半。肋骨圖像能夠增加肋骨骨折的發(fā)現(xiàn)率，但是因?yàn)镃T更有效不大常用。平片上見到不止一處肋骨骨折或可見肺損傷的病人預(yù)后差。（圖9）肋骨骨折的即刻并發(fā)癥包括氣胸、血胸和肺損傷。遲發(fā)并發(fā)癥包括肺換氣不足、缺氧、肺炎和胸腔積液。 老年病人肋骨骨折處理要積極，包括住院留觀、止痛和呼吸療法。充分的止痛對減少缺氧和肺炎的危險非常重要。硬膜外麻醉可以減少靜脈鴉片類藥物的應(yīng)用，減少住院肺炎的發(fā)生率并縮短機(jī)械通氣的時間。 在我們醫(yī)院，65歲以上的老年人有大于3根的肋骨骨折，或是任何數(shù)目的肋骨骨折但是劇痛的患者，要收入院治療。以下病人要收入ICU治療：老年病人有3根以上的肋骨骨折、有慢性阻塞性肺疾病或充血性心衰、劇痛、急性創(chuàng)傷或慢性疾病所致的精神狀態(tài)改變、肺挫傷或撕裂、血胸或氣胸、連枷胸、氧異常--P/F（動脈氧濃度與吸入氧之比）小于300或是通氣異常（如：呼吸性酸中毒或呼吸費(fèi)力）。 七、腹部鈍性傷 腹部鈍性傷可發(fā)生于從高處摔落、車禍或被車撞傷。平地摔倒多不會出現(xiàn)腹部鈍性傷，除非病人有凝血病病史。老年人嚴(yán)重的腹部損傷臨床診斷更困難。β受體阻滯劑和已有的高血壓可以掩蓋與出血性休克相關(guān)的致命征象，評估病人的基礎(chǔ)疾病非常重要。因?yàn)槔夏耆松韮湎陆?，他們更容易出現(xiàn)創(chuàng)傷后低灌注；他們因嚴(yán)重腹部損傷的死亡率是年輕人的5倍（81%vs17%）。腹部損傷的老年病人行CT檢查的門檻要相對低一點(diǎn)，與年輕人相同的CT參數(shù)。推薦使用造影劑行CT增強(qiáng)檢查，但是要評估病人的腎功能不全以防發(fā)生造影劑相關(guān)腎病。（圖10） 老年病人中，無外科手術(shù)的實(shí)質(zhì)臟器損傷，如脾臟損傷，更易衰竭；保守治療失敗的腹部創(chuàng)傷發(fā)病率和死亡率更高。因此，降低老年人手術(shù)或血管栓塞的門檻非常重要。（圖11） 八、骨盆創(chuàng)傷 老年人最常見的骨盆環(huán)骨折原因是車禍傷。但是，老年人大量的骨盆骨折源于低能量摔傷。側(cè)面擠壓傷（車禍或摔傷典型的側(cè)面撞擊）是老年人骨盆骨折最常見的類型，發(fā)病率是正面擠壓傷的5倍（圖12）。盡管側(cè)面擠壓傷在年輕人中并不嚴(yán)重，但老年人卻會有大量的出血，需要收住ICU，大量輸液和栓塞治療（圖13）。老年人骨盆骨折的死亡率是10-20%，而年輕人是2-8%。老年人死亡源于多臟器衰竭，而年輕人多是由于失血所致。 大于55-60歲的骨盆骨折病人大出血的發(fā)病風(fēng)險增高8倍，特別是側(cè)方擠壓骨折。動脈粥樣硬化限制血管收縮并使骨膜松弛，使得出血的風(fēng)險增加。與前后位擠壓傷出血機(jī)制不同，側(cè)方擠壓傷出血對外固定無反應(yīng)。年齡大于55-60歲是活動性出血的一個獨(dú)立的危險因素，出血多為腹膜后或內(nèi)臟的。骨盆骨折的病人因盆腔血腫行血管造影檢查，可見老年人中有89-94%有活動性出血，而年輕人僅為50-52%。 老年人骨盆骨折行血管栓塞的門檻要比年輕人低，盡管這類人群血管栓塞的標(biāo)準(zhǔn)還不統(tǒng)一。老年人骨盆骨折要行血管栓塞的征象包括：血液動力學(xué)異常（包括基礎(chǔ)疾病所致的隱匿性低灌注）、CT可見盆腔血腫（甚至是沒有活動性造影劑外滲）和需要輸注超過4個單位的濃縮紅細(xì)胞。 九、四肢骨折 老年人四肢骨折包括：高能創(chuàng)傷后骨折、小創(chuàng)傷后骨質(zhì)疏松骨折、骨質(zhì)疏松所致不全骨折、雙磷酸鹽治療相關(guān)骨折、病理性骨折和假體周圍骨折。 因?yàn)樽呗泛蜋C(jī)動性的原因，股骨骨折的發(fā)病率最高。近乎三分之一的股骨骨折老年女性需要輔助日常生活，很多原來有自理能力的病人髖關(guān)節(jié)骨折后要借助輔助器具。老年人群下肢骨折后深靜脈栓塞和血栓栓塞的危險性高于一般創(chuàng)傷的人群。年齡大于40歲是深靜脈血栓栓塞的一個重要的獨(dú)立預(yù)測因子，讓步比為2。 高能和低能創(chuàng)傷所致的骨折中，老年病人的死亡率高于年輕病人。超過預(yù)期約10-20%的女性因股骨近端骨折后1年內(nèi)死亡，在男性中的死亡率要更高。股骨近端骨折行內(nèi)固定針和動力髖螺釘治療后能提高存活率。老年人鎖骨骨折與軀體不全或頭顱損傷相關(guān)，死亡率增加。老年病人鎖骨骨折后要行CT檢查以排除軀干和頭顱損傷。 在美國乃至全球，骨質(zhì)疏松所致骨折的發(fā)生率在增加。2012年美國有報告的髖關(guān)節(jié)骨折人數(shù)超過25000，預(yù)計到2040年數(shù)目翻番或達(dá)三倍（圖14）。因骨質(zhì)疏松所致骨折最常見的部位依次是近端股骨、骨盆、股骨干、肱骨近端、股骨遠(yuǎn)端、髕骨、肱骨遠(yuǎn)端、橈骨遠(yuǎn)端和脛骨近端。病人有骨質(zhì)疏松，骨折的嚴(yán)重性會增加，更需要行外科固定（如：橈骨遠(yuǎn)端骨折）。有骨質(zhì)疏松的病人小的創(chuàng)傷所致骨折的嚴(yán)重性相當(dāng)于年輕病人大的創(chuàng)傷所致的骨折程度。(圖15) 應(yīng)力骨折是正常壓力作用于異常的骨骼上所致；發(fā)生于正?；顒又谢蛐〉乃?。危險因素包括：骨質(zhì)疏松、放射治療、皮質(zhì)激素應(yīng)用、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腎功能不全和骨盆手術(shù)后的機(jī)械學(xué)改變。最常見的四肢應(yīng)力骨折部位是骨盆環(huán)（31%）、骶骨（30%）、脛骨近端（17%）、股骨頸（10%）和胸骨；其他部位還有髖臼頂、股骨頭和股骨轉(zhuǎn)子。骶骨應(yīng)力骨折典型的呈“H”型，兩條垂直的骨折線穿過骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骶骨翼的最厚處。病人常表現(xiàn)為后背痛并先行腰椎CT或MR檢查。不對稱的骨折也可以發(fā)生，尤其是兩側(cè)骨質(zhì)不一致時（如放射治療）或是受力不對稱時（如單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后）。（圖16） 當(dāng)臨床上懷疑骨折是，髖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)平片仍有2-9%的假陰性。髖關(guān)節(jié)和骨盆隱匿性骨折的發(fā)生率取決于不同的因素，包括病人年齡和骨礦物濃度。在Dominguez的一項(xiàng)研究中，有4.4%臨床懷疑髖關(guān)節(jié)骨折的病人出現(xiàn)平片假陰性（前后位骨盆平片和髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片），而MR可見股骨近端或骨盆骨折?；颊叩钠骄挲g為67歲，而92%的隱匿性骨折病人年齡為65歲或更大。應(yīng)力骨折不能及時發(fā)現(xiàn)會引起肢體功能水平下降、動彈不得、深靜脈血栓和進(jìn)展為完全骨折，殘疾和死亡率增加。MR是診斷骨盆和股骨近端隱匿性骨折的最好方法。在MR上，隱匿性骨折的征象包括髓腔水腫和T1WI上線樣低信號（T2WI信號低或高）。MR還可以發(fā)現(xiàn)軟組織拉傷和血腫。 一些老年病人行MR檢查有禁忌癥或相對禁忌癥（如：起搏器、幽閉恐懼、焦躁不安或鎮(zhèn)靜藥過敏）。CT可以發(fā)現(xiàn)大部分需要手術(shù)的隱匿性骨折，比MR更方便。CT上，骨折的征象包括皮質(zhì)破壞和骨小梁壓縮引起的硬化改變。（圖16,17）髖關(guān)節(jié)骨折的一個間接征象是關(guān)節(jié)積脂血癥。CT對軟組織損傷和髖臼股骨頭應(yīng)力骨折的敏感性低。在一些病例中，CT可以幫助分辨MR上小的信號改變是骨挫傷還是由生物力學(xué)不穩(wěn)定引起的骨折。CT的發(fā)現(xiàn)影響治療方法（如：股骨近端骨折--免負(fù)重VS手術(shù)）。 二磷酸鹽常用于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松?，F(xiàn)在已經(jīng)證實(shí)可以增加股骨頸和脊柱的骨密度，并能減少椎體、髖關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)骨折的風(fēng)險。但是，二磷酸鹽與股骨干應(yīng)力性骨折相關(guān)。二磷酸鹽相關(guān)骨折多發(fā)生于二磷酸鹽治療超過3年的女性。這類骨折發(fā)生于股骨近端干骺端外側(cè)骨皮質(zhì)，影像上可見透亮線影穿過厚厚的皮質(zhì)并形成局限性鳥嘴改變。骨折的機(jī)制目前尚不明了，可能是受力部位正?；顒踊蛐〉膭?chuàng)傷后抑制重塑的結(jié)果。應(yīng)力骨折未經(jīng)治療后會進(jìn)展為完全骨折。（圖18）年齡超過55歲的女性，二磷酸鹽治療骨質(zhì)疏松后股骨干應(yīng)力骨折的發(fā)生率是未經(jīng)治療病人的46倍。二磷酸鹽治療可能是主要的癥狀。病理性骨折可發(fā)生于正?；顒踊蛐〉膭?chuàng)傷。最常見于長骨、脊柱和骨盆。X線片可見骨折部位骨質(zhì)破壞。（圖19）CT征象包括髓腔低密度為軟組織替代、內(nèi)膜扇貝樣改變、惡性的骨膜反應(yīng)和軟組織腫塊。（圖20）MR顯示T1WI邊界清楚的低信號、T2WI高信號、內(nèi)膜扇貝樣改變、軟組織腫塊和水腫。在轉(zhuǎn)移性疾病的病例中，如果無法治愈，治療主要針對疼痛的緩解和骨折固定，改善患者的活動和生活治療。 很多老年骨折病人行義肢置換或金屬內(nèi)固定。義肢和金屬固定周圍骨折源于骨壓力的傳導(dǎo)。（圖21）這類骨折治療復(fù)雜，要兼顧以前的金屬內(nèi)固定和新的骨折。需要重點(diǎn)關(guān)注的是骨折義肢和骨水泥的位置和穩(wěn)定性并周圍骨質(zhì)的質(zhì)量。CT可以用于評估骨折和內(nèi)固定的關(guān)系。義肢周圍骨折的危險因素包括：女性、年齡大于70歲和曾經(jīng)進(jìn)行過關(guān)節(jié)成形術(shù)。 十、共存疾病 很多老年人有共存疾病，增加了創(chuàng)傷和復(fù)雜手術(shù)的發(fā)病率和死亡率。50%的病人有高血壓；30%有心臟疾??；和10%有糖尿病、癡呆、中風(fēng)、慢性阻塞性肺疾病、心律失?；騼?nèi)分泌功能障礙。創(chuàng)傷后死亡率最高的是肝臟疾病、腎臟損傷或癌癥。（圖22，23）共存疾病并不知情而在檢查時發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)檢查中，放射科醫(yī)師可以明確隱藏的癌癥或血管病變。臨床醫(yī)師可診斷一種臨床狀態(tài)（如心律失常）會引起突發(fā)事件。（圖24）過多用藥易致?lián)p傷?？鼓幬镏委熢黾恿藙?chuàng)傷后出血的風(fēng)險。（圖25，26）激素導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，增加了骨折的風(fēng)險，使得傷口愈合緩慢。 腎病晚期的病人靜脈注射造影劑10分鐘后分泌至胸膜和腹膜液體內(nèi)，這種現(xiàn)象7.5小時達(dá)高峰并持續(xù)72小時。造影劑可以被其內(nèi)的液體稀釋7-80HU，一般不會與創(chuàng)傷后出血液體混淆，后者的密度大于35HU。 創(chuàng)傷病人的影像學(xué)檢查常常發(fā)現(xiàn)偶發(fā)瘤。年齡是偶然發(fā)現(xiàn)的獨(dú)立危險因素，包括危害患者現(xiàn)在或?qū)斫】档闹匾l(fā)現(xiàn)。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)46%超過40歲的病人至少有一種偶然的發(fā)現(xiàn)，而更年輕的病人僅為20%。老年人中偶然發(fā)現(xiàn)的數(shù)目會更高。在處理老年創(chuàng)傷病人中，考慮偶然發(fā)現(xiàn)的疾病是必須的。 十一、預(yù)防 對于老年人創(chuàng)傷的預(yù)防我們給于了很多的關(guān)注。很多損傷源于日常生活中摔傷，因?yàn)槔夏耆硕囿w弱多病、協(xié)調(diào)力下降、視力不佳、步態(tài)不穩(wěn)并因藥物應(yīng)用所致的認(rèn)知障礙。訓(xùn)練老人預(yù)防摔倒并改善家庭環(huán)境能明顯減少損失的數(shù)目。摔傷后最常見的老年人外傷原因是車禍傷。老年人要牢記與機(jī)動車、行人相關(guān)的危險因素。 結(jié)論 老年人群的數(shù)目逐年增加。相對年輕人，老年人小的創(chuàng)傷更容易受到嚴(yán)重的損傷，因?yàn)槔夏耆烁撊?、有合并疾病并有藥物作用。影像學(xué)檢查在老年人創(chuàng)傷中發(fā)揮著重要的作用。CT是這類人群檢查的一個重要的方法，在這一人群中，我們很少關(guān)注因放射線所致的癌癥。腎功能正常的病人可以行增強(qiáng)檢查，腎功能異常的老年病人處理原則同年輕人。通過血清肌酐水平和GFR評估腎功能是非常重要的。MR可用于診斷骨質(zhì)疏松所致隱匿性骨折，評估椎管狹窄所致的脊髓損傷并對過伸損傷進(jìn)行分級。 |
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