|
20xx年11月25日17時39分左右，江蘇三木物流有限公司丙烷輸送管道泄漏引發(fā)火災(zāi)，至26日上午8點48分，明火完全熄滅。事故造成2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失44萬元人民幣。 依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等法律法規(guī)的規(guī)定，根據(jù)泰州市人民政府授權(quán)，20xx年11月28日，泰州市安監(jiān)局牽頭組織市監(jiān)察局、公安局、總工會、港口局、質(zhì)監(jiān)局、公安消防支隊、泰州海事局等部門組成事故調(diào)查組，并邀請市檢察院派員參加，對這起事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組委托司法鑒定機(jī)構(gòu)對事故物證進(jìn)行鑒定，聘請5位專家組成專家組對事故原因進(jìn)行分析。 事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和專家分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下： 一、企業(yè)基本情況 (一)事故單位情況 江蘇三木物流有限公司(以下簡稱三木物流)于20xx年8月5日在泰興市工商行政管理局注冊成立。經(jīng)營范圍：危險品運輸;危險化學(xué)品批發(fā)、零售;港口貨物裝卸、倉儲和港內(nèi)駁運等。 該公司建有3組球罐，分別是V100球罐組，共6只球罐編號為V101-106;V200球罐組，共5只球罐編號為V201-205;V400球罐組，共8只球罐編號為V401-408。建有2組常壓罐分別是V300罐組，共8只立式儲罐編號V301-308;V600罐組，共xx只立式儲罐編號為V601-6xx。另建有液體化工碼頭和通用碼頭各一座。 20xx年1月25日，該公司取得泰興市港口管理局頒發(fā)的《港口經(jīng)營許可證》，許可作業(yè)危險貨物品包括丙烯、丙烷、苯、丁二烯等44種。 (二)發(fā)生泄漏輸送管道建設(shè)情況 本次發(fā)生泄漏的輸送管道編號為PL-Z0401，沿V307儲罐圍堰南側(cè)東西向地面敷設(shè)，長約78m，西端連接至通向碼頭的管道，東段入地連接V400球罐組，管道中間設(shè)置滑動支座，用發(fā)泡聚氨酯進(jìn)行隔熱保溫。管道設(shè)計輸送介質(zhì)丙烯(液)、溫度50℃、壓力2.5MPa，操作溫度30-35℃。 PL-Z0401管道屬于三木物流罐區(qū)三期改擴(kuò)建項目的變更項目。該變更項目于20xx年3月25日取得泰州市發(fā)改委立項批文(泰發(fā)改發(fā)〔20xx〕93號)，20xx年11月xx日取得泰州市安監(jiān)局安全條件審查批復(fù)(泰安監(jiān)〔20xx〕252號)，20xx年5月5日取得安全設(shè)施設(shè)計審查意見書(泰?；椖繉徸帧?0xx〕002號)，20xx年11月10日開始進(jìn)行試生產(chǎn)，20xx年8月21日通過竣工驗收。 20xx年9月，三木物流經(jīng)泰興市港口管理局批準(zhǔn)，將V400球罐組及附屬管道(包含本次發(fā)生泄漏PL-Z0401管道)原設(shè)計作業(yè)危險貨物丙烯，變更為丙烯、丙烷。 (三)現(xiàn)場勘驗及物證鑒定情況 PL-Z0401管道東側(cè)入地端向西第四個滑動支座處向東位移約35mm，焊接在該管道上方的安全閥側(cè)管在角焊縫熱影響區(qū)發(fā)生脆性裂斷，裂斷處位于安全閥側(cè)管根部上方約5mm處。 二、事故經(jīng)過和救援情況 (一)事故發(fā)生的經(jīng)過 20xx年11月25日xx時40分左右，裝載液化丙烷的巴哈馬籍卡拉維拉號貨輪停靠三木公司液體化工碼頭，辦理海關(guān)手續(xù)。15時左右開始駁接管道。xx時30分左右啟泵，通過PL-Z0401等連接管道向V401、V402球罐輸送丙烷，在輸送丙烷過程中，碼頭班長王小華發(fā)現(xiàn)碼頭就地溫度顯示儀的溫度在-2℃到-3℃之間后,立即通知孫夏(船代)提升貨輪丙烷輸送溫度，但后來溫度繼續(xù)下降到-6℃到-7℃，王小華便上船協(xié)調(diào)停止進(jìn)料，17時左右，停止進(jìn)料，此時就地溫度顯示儀顯示溫度-17℃到-18℃。17時20分左右，溫度上升到0℃以上，第二次啟泵。17時35分左右，罐區(qū)班長樊斌在中控室通過視屏發(fā)現(xiàn)V307儲罐附近有泄漏，隨即戴上防毒面具趕赴現(xiàn)場，并用對講機(jī)通知操作工常躍躍。17時36分，樊斌和常躍躍先后到達(dá)泄漏區(qū)域，發(fā)現(xiàn)PL-Z0401管道發(fā)生泄漏，但因現(xiàn)場丙烷汽化，能見度極低，兩人未能找到泄漏點。17時38分左右，樊斌通過對講機(jī)通知王小華立即停止輸送丙烷，王小華隨即通知貨輪的工作人員停泵，同時關(guān)掉與貨輪連接管道的手動閥門。17時39分40秒，泄漏點出現(xiàn)火苗，39分50秒火苗沿排水溝迅速擴(kuò)散，出現(xiàn)大面積過火，40分05秒過火區(qū)域收縮，集中在泄漏點噴射燃燒。 (二)應(yīng)急救援情況 火情發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打119報警，中控室操作人員端娟立即關(guān)閉V400罐組各球罐的自動切斷閥，開啟噴淋設(shè)施降溫。 17時59分左右，泰興經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)專職消防隊趕到現(xiàn)場滅火。泰興、泰州等消防官兵及有關(guān)專家技術(shù)人員相繼趕赴現(xiàn)場參加救援，通過補充氮氣和保護(hù)降溫等措施，控制管道內(nèi)殘余丙烷在泄漏處穩(wěn)定燃燒。26日早晨8點48分，明火完全熄滅。 接到事故報告后，泰州市安監(jiān)局主要負(fù)責(zé)人受市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)委托第一時間帶隊趕赴現(xiàn)場指揮救援。泰州市港口、質(zhì)監(jiān)等部門負(fù)責(zé)人，泰興市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門負(fù)責(zé)人也在第一時間趕赴現(xiàn)場參與指揮救援。 (三)人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況 1、人員傷亡情況 事故造成2人受傷。 2、事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失 事故造成丙烷泄漏39.8噸，部分管道損毀，直接經(jīng)濟(jì)損失44萬元人民幣。 三、事故原因和性質(zhì) (一)事故直接原因 本次火災(zāi)事故的直接原因是安全閥側(cè)管斷裂，丙烷大量泄漏，高速噴出的丙烷與不規(guī)則斷口摩擦產(chǎn)生靜電火花，點燃周邊彌漫的丙烷氣體，引發(fā)火災(zāi)。 (二)事故間接原因 1、溫差應(yīng)力是引發(fā)側(cè)管斷裂的原因 PL-Z0401管道設(shè)計操作溫度是30-35℃，但本次事故中，在第一次啟泵輸送丙烷時，最低溫度達(dá)到-17℃到-18℃，造成管道發(fā)生軸向收縮，產(chǎn)生位移，由于安全閥側(cè)管剛性連接，從而產(chǎn)生拉力，導(dǎo)致安全閥側(cè)管的角焊縫焊接熱影響區(qū)發(fā)生裂斷。 2、未嚴(yán)格執(zhí)行碼頭駁接的工藝要求 三木公司制定的《丙烷球罐(卸船)的操作規(guī)程及注意事項》要求，管道溫度高于0℃。但王小華違規(guī)操作，第一次啟泵時的最低溫度達(dá)到-17℃到-18℃，大量低溫液化丙烷進(jìn)入管道，導(dǎo)致管道材料遇冷發(fā)生變形。 3、未嚴(yán)格執(zhí)行變更管理的規(guī)定 20xx年9月份，三木公司將V400球罐組及附屬管道(包含本次發(fā)生泄漏PL-Z0401管道)原設(shè)計作業(yè)危險貨物丙烯，變更為丙烯、丙烷，但對變更帶來的安全風(fēng)險認(rèn)識不足，未委托原設(shè)計單位對安全設(shè)施進(jìn)行變更確認(rèn)，也未委托具備資質(zhì)單位進(jìn)行安全評價，落實消除和控制安全風(fēng)險的措施。 4、對事故管道的工藝監(jiān)控措施缺失 發(fā)生事故的丙烷輸送管道僅在碼頭和著火點兩處設(shè)置了就地溫度顯示儀，且沒有設(shè)置不間斷采集和監(jiān)測系統(tǒng)與碼頭中控室和罐區(qū)中控室連接，中控室無法監(jiān)測、監(jiān)控丙烷輸送溫度。 (三)事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，江蘇三木物流有限公司“11·25”一般火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議 (一)事故責(zé)任單位處理建議 三木物流，未能嚴(yán)格履行變更安全管理規(guī)定，未能督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行崗位安全操作規(guī)程，隱患排查治理工作不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規(guī)定，建議由泰州市安監(jiān)局對三木物流處以罰款。 (二)事故責(zé)任人員及處理建議 1、劉霞，三木物流法定代表人，未能督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規(guī)定，對其處以罰款。 2、湯益平，三木物流總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司日常管理工作，未能督促有關(guān)人員切實履行變更管理程序，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規(guī)定，對其處以罰款。 3、高劍，三木物流分管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理，未能嚴(yán)格履行變更管理程序，對作業(yè)人員崗位操作規(guī)程教育培訓(xùn)不到位，隱患排查治理工作缺乏針對性，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規(guī)定，對其處以罰款。 4、王小華，三木物流碼頭班長，負(fù)責(zé)碼頭接卸作業(yè)，違反公司操作規(guī)程，對本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由三木物流按照公司有關(guān)規(guī)章制度予以處分。 五、事故防范和整改措施建議 1、三木物流應(yīng)認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。 一是應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行危險化學(xué)品安全管理的相關(guān)規(guī)定，強化變更安全管理，對工藝條件發(fā)生變化的，必須經(jīng)原設(shè)計單位對變更安全條件進(jìn)行確認(rèn)，對變更可能帶來的安全風(fēng)險，要制定切實可行的消除和控制安全風(fēng)險的措施，堅決杜絕未經(jīng)設(shè)計確認(rèn)，擅自變更生產(chǎn)工藝的情況發(fā)生。 二是應(yīng)制定切實可行的崗位操作規(guī)程，明確異常狀況下的處置措施，加強對操作人員的安全教育培訓(xùn)，認(rèn)真落實崗位操作規(guī)程，避免由于操作不當(dāng)引發(fā)的事故。 三是應(yīng)與相關(guān)協(xié)作單位簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，并指定專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)，將相關(guān)協(xié)作單位納入本單位統(tǒng)一安全管理。四是應(yīng)立即對所有長輸管道及其側(cè)管、支管進(jìn)行檢查，消除剛性連接結(jié)構(gòu)，加裝溫度監(jiān)測、監(jiān)控系統(tǒng)。五是恢復(fù)生產(chǎn)前，要舉一反三，在全廠范圍內(nèi)進(jìn)行全面細(xì)致的隱患排查，確保生產(chǎn)安全。 2、相關(guān)危險化學(xué)品倉儲經(jīng)營單位，也應(yīng)從本次事故中吸取教訓(xùn)，對本單位?；份斔凸艿篱_展一次認(rèn)真徹底的全面排查，凡涉及輸送低溫、冷凍液體等長輸管道的側(cè)管、支管、支座等一律不得采用剛性支座固定，避免由于溫差劇變，導(dǎo)致金屬材料熱脹冷縮，引起管材設(shè)施破壞，發(fā)生事故。 3、港口監(jiān)管部門也應(yīng)從本次事故中吸取深刻教訓(xùn)，一是加強對危化品倉儲經(jīng)營企業(yè)工藝變更的安全監(jiān)管，參照相關(guān)部門危險化學(xué)品安全監(jiān)管的規(guī)定，制定更嚴(yán)格的監(jiān)管細(xì)則，督促企業(yè)進(jìn)行深入細(xì)致的風(fēng)險分析，落實全面可靠地對策措施，杜絕由于工藝變更帶來的生產(chǎn)安全事故。在事故報告批復(fù)后一個月內(nèi)，對已行政許可的工藝變更要進(jìn)行一次全面復(fù)查復(fù)審。二是加強對港區(qū)內(nèi)危化品管道特別是長輸管道的安全監(jiān)管工作，督促企業(yè)安裝、改進(jìn)自動化控制和連鎖切斷裝置。三是加強對?；穫}儲、輸送企業(yè)的安全檢查指導(dǎo)，幫助企業(yè)提升隱患排查治理水平，切實消除事故隱患。 4、泰興經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會也應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步落實屬地監(jiān)管責(zé)任，加強對轄區(qū)內(nèi)危險化學(xué)品倉儲經(jīng)營企業(yè)的檢查，督促企業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行國家法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的要求，加大隱患排查治理力度，切實消除各類事故隱患。 http://m.gongwen.cnrencai.com/diaochabaogao/192619.html |
|
|
