卒中后痙攣可引起明顯的功能障礙及疼痛，甚至嚴(yán)重殘疾。未治療或治療不佳同樣會(huì)引起非必要性并發(fā)癥如肌肉攣縮，最終導(dǎo)致護(hù)理需求增加，造成嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。卒中后痙攣的管理包括識(shí)別和消除誘因；神經(jīng)理療；手術(shù)切除脊髓背根；以及口服藥物如替扎尼定、巴氯芬和丹曲林；局部注射肉毒毒素、酒精或苯酚，或巴氯芬鞘內(nèi)注射等。
口服藥物
常用的口服抗痙攣藥物有：作用于α2腎上腺素能系統(tǒng)（替扎尼定），γ-氨基丁酸（GABA）能系統(tǒng)（巴氯芬、加巴噴丁、苯二氮桌類(lèi)），及鈣離子特異性阻斷劑（丹曲林）等。
（1）替扎尼定
替扎尼定是α2受體激動(dòng)劑，在大腦和脊髓中增強(qiáng)去甲腎上腺素活性，增加興奮性脊髓中間神經(jīng)元的突觸前抑制，減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，從而使傳遞到突觸后的α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性減少。多項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床研究已證實(shí)，替扎尼定治療卒中具有良好療效。一項(xiàng)納入47例卒中后痙攣患者的研究中，替扎尼定有效降低痙攣MAS評(píng)分、疼痛強(qiáng)度及改善生活質(zhì)量，但不減少肌力。
在另一項(xiàng)雙盲研究，納入105例痙攣患者接受替扎尼定治療。結(jié)果顯示，患者在平地上的步行功能得到有效改善[治療前（572.63±175.00）m，治療后（796.00±247.48）m]，且替扎尼定治療的患者更少因不良反應(yīng)而中斷治療。肌無(wú)力發(fā)生率也低于巴氯芬及丹曲林，故因其良好的安全性及耐受性，替扎尼定使用率優(yōu)于巴氯芬及地西泮，且對(duì)于慢性卒中患者，替扎尼定較巴氯芬得到更多推薦。用藥時(shí)，替扎尼定的劑量需要滴定。初始劑量通常為睡前2～4 mg，每2～4 天逐步增量2～4 mg，最大推薦劑量為36 mg/d。最有效劑量被認(rèn)為是4～8 mg，3次/d。服藥后約2 h達(dá)到峰值效應(yīng)，半衰期為2.5 h。
（2）巴氯芬
巴氯芬于1966 年首次作為口服藥被引入并在1984 年成為一種可植入式藥物。在結(jié)構(gòu)上類(lèi)似于神經(jīng)遞質(zhì)抑制劑GABA，在脊髓水平上可有效抑制單突觸及多突觸反射，阻止鈣離子流入，抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放。臨床試驗(yàn)證實(shí)，巴氯芬可用于多發(fā)性硬化、脊髓損傷、腦癱及卒中，盡管多數(shù)研究結(jié)果均顯示在減少肌張力過(guò)高和痙攣有積極作用，但對(duì)功能改善無(wú)明顯效果。巴氯芬推薦劑量為40～100 mg/d ，因半衰期短需分次給藥，初始劑量為5 mg ，3次/d，一周內(nèi)增量5～10 mg，直至最佳療效。但對(duì)于嚴(yán)重痙攣，因劑量局限性及系統(tǒng)性不良反應(yīng)，口服給藥無(wú)效。值得注意的是，巴氯芬不宜用于有抽搐病史的患者，因驚厥發(fā)作的閾值可能會(huì)降低，失去對(duì)癲癇的控制。所有患者均應(yīng)該避免突然停藥，否則可能會(huì)導(dǎo)致驚厥、困惑、焦慮和幻覺(jué)。
注射藥物
（1）肉毒毒素
肉毒毒素（BTX）是由肉毒梭菌產(chǎn)生的烈性神經(jīng)毒素，分為A型和B型，兩者并無(wú)交叉反應(yīng)。通過(guò)與骨骼肌神經(jīng)肌肉接頭突觸前乙酰膽堿囊泡結(jié)合，阻止興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。BTX注射開(kāi)始后3～7 d內(nèi)痙攣緩解，并可能持續(xù)2～6個(gè)月。一些研究已經(jīng)證實(shí)BTX注射治療卒中后痙攣的療效，但相對(duì)較少的研究有顯示患者功能的改善。在一項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，納入83例上肢痙攣患者，結(jié)果顯示，盡管MAS評(píng)分減少，但RMA殘疾評(píng)分和Barthel指數(shù)沒(méi)有改善。肉毒毒素不需要精確注射部位，注射時(shí)痛感弱，無(wú)永久性肌肉轉(zhuǎn)換或血管反應(yīng)，但并非治愈痙攣的方法，其效果是暫時(shí)的。治療受限于可注射的肌肉數(shù)量和BTX劑量。
（2）苯酚
苯酚直接注射到周?chē)窠?jīng)，通過(guò)蛋白質(zhì)凝固破壞神經(jīng)組織。一項(xiàng)納入20例患者接受3 ml 5%苯酚注射的研究表明，痙攣Ashworth評(píng)分降低，持續(xù)時(shí)間減少。通常注射部位周?chē)募∪馔ǔ?huì)受到損傷。苯酚也會(huì)增加深靜脈血栓形成和白血病風(fēng)險(xiǎn)，但治療痙攣的患者暫無(wú)白血病的報(bào)道。
小貼士
卒中后早期肢體肌張力逐漸增高，并出現(xiàn)痙攣，痙攣是中樞神經(jīng)損傷后的陽(yáng)性癥狀，痙攣加重將會(huì)限制肢體的活動(dòng)能力和掩蓋肢體恢復(fù)的潛力。痙攣的處理要從發(fā)病早期識(shí)別和處理開(kāi)始，以提高患者的功能為主要目的。 2017年《中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南》明確推薦替扎尼定、巴氯芬、丹曲林是常用的治療痙攣的口服藥物。
替扎尼定（凱萊通?）是一種α2受體激動(dòng)劑，廣泛用于治療肌肉痙攣。臨床研究支持該藥物用于治療由腦卒中、多發(fā)性硬化、獲得性腦損傷或脊髓損傷引發(fā)的痙攣，同時(shí)也被證明在治療疼痛方面有良好臨床療效，如肌痛、腰背痛和三叉神經(jīng)痛。在肌松藥中，替扎尼定效力最強(qiáng)（替扎尼定＞地西泮＞巴氯芬＞氟喹酮＞西哌立松＞美金剛≈氯苯唑胺＞乙哌立松≈托哌酮＞卡立普多≈麥酚生）。
特約記者：謝巍
