真愛中醫(yī)的你,一定要這么做。
中醫(yī)書友會(huì)第1444期 每天一期,陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng) I導(dǎo)讀:肺在前列腺疾病中占有重要位置,故治當(dāng)以肺為主,虛者補(bǔ)之,陷者升之、熱者清之等,并同時(shí)兼顧他臟,在腎虛者補(bǔ)腎,脾滯者轉(zhuǎn)脾,肝郁者疏肝。至于痰、瘀之患,有者除之,使治有主從,辨證論治。(編輯/張亞娟) 從肺論治前列腺增生、慢性前列腺炎 作者/陳亦人 前列腺增生、慢性炎癥之論治多強(qiáng)調(diào)本虛標(biāo)實(shí),多從腎治,以補(bǔ)腎化氣、活血化瘀、利氣化痰為基本治療法則,從而形成了以腎為中心論治前列腺疾病的原則。近代多種書籍教材論及前列腺疾病(尤其是慢性者),亦多偏執(zhí)腎虛之說,或間有闡釋脾氣不足者,使補(bǔ)腎(滋腎陰、溫腎陽)化痰活血為治該病之主流。 前列腺疾病之病機(jī),莫不與肺息息相關(guān)。肺氣充盈,氣機(jī)升降出入有度,則津液代謝正常,自無水道不暢、水液潴留之患。若肺氣虛弱,宣散失司,氣機(jī)壅遏,則水道不通,濁陰內(nèi)壅,故見小便點(diǎn)滴不暢,氣機(jī)下陷,濁陰阻遏,則每見肛門墜脹疼痛。肺熱壅盛,氣機(jī)不通,不能正常肅降,則津液輸布失常,水道通調(diào)不利,不能下輸膀胱,又因熱氣過盛,下移膀胱,以致上、下焦均為熱氣閉阻,形成淋證或癃閉,癥見尿急、尿痛、小便淋漓不盡等等??梢?,肺在前列腺疾病中占有重要位置,故治當(dāng)以肺為主,虛者補(bǔ)之,陷者升之、熱者清之等,并同時(shí)兼顧他臟,在腎虛者補(bǔ)腎,脾滯者轉(zhuǎn)脾,肝郁者疏肝。至于痰、瘀之患,有者除之,使治有主從,辨證論治。正如清代李用粹在《證治匯補(bǔ)·癃閉》中所說:“一身之氣關(guān)于肺,肺清則氣行,肺濁則氣壅,故小便不通肺氣不能宣布者居多,宜清金降氣為主,并參他癥治之”,確為經(jīng)驗(yàn)之談。余于此疾,在炎癥期或前列腺增生合并感染,出現(xiàn)小便澀痛、點(diǎn)滴難下等癥時(shí),每以清肺導(dǎo)熱為法,炎癥期過后,每以補(bǔ)肺升提為要,參合他臟虛實(shí),病理機(jī)轉(zhuǎn),獲效滿意,下舉兩案為例。 患者,男,42歲,南京市人,1992年3月12日初診。患者1981年患前列腺炎,曾經(jīng)中西醫(yī)治療而“痊愈”。去年突又發(fā)作,先經(jīng)西醫(yī)治療乏效,而后轉(zhuǎn)中醫(yī)診治效果不顯,繼而中西醫(yī)合治,仍無效驗(yàn)。屢經(jīng)更醫(yī),數(shù)進(jìn)湯、丸散劑及肌注、靜注等,均無所效,患者痛苦異常,特來求治。刻診:肛部墜脹,少腹疼痛,小便色黃,尿道澀痛,便意不了了,口苦咽干,舌尖紅,苔薄,脈沉細(xì)。析此證,一派火熱之象,乃肺氣不足,邪熱壅遏之證;肺虛氣陷,則肛部墜脹;肺熱內(nèi)盛,失于肅降,不能通調(diào)水道,熱移膀胱,則見小便澀痛,點(diǎn)滴難已,便意頻頻,少腹疼痛;肺失清肅,津液不布,則見口苦咽干等癥。急則治標(biāo)清肺熱,再利水道調(diào)氣機(jī)。 桑白皮9g,魚腥草15g,細(xì)生地15g,細(xì)木通6g,粉甘草6g,杭白芍15g,澤瀉15g,柴胡6g,枳實(shí)10g,炒橘核10g,當(dāng)歸15g 水煎服,每日1劑。4月6日二診:服上方15劑,少腹疼痛減輕,小便較前暢利,但肛門墜脹更甚,近來飲食不香。熱象稍減但肺虛更甚,且正虛與標(biāo)實(shí)俱急,若單純清肺利水,必傷正氣,故應(yīng)標(biāo)本兼顧,補(bǔ)肺氣,清肺熱之法。處方: 生黃芪30g,黨參12g,炙紫菀15g,炙甘草10g,杭白芍15g,東銀花12g,炒枳殼10g,春柴胡6g,當(dāng)歸12g,魚腥草15g。 水煎服,每日1劑。4月24日三診:上方連服15劑,肛墜之感全部消失,口苦咽干解除,惟小便后尿道仍有澀痛之感,藥已中病,但清解宣肺之力不足,故原方加秋桔梗6g,黑山梔6g,又服20劑,諸癥消失,遂告痊愈。 患者,男,56歲,南京市人,1996年11月20曰就診?;颊咦?0余年前始出現(xiàn)少腹部不適,小便不暢,曾在省人民醫(yī)院診為“前列腺增生”。多年來,時(shí)發(fā)時(shí)止,小便每有不暢,曾服中藥湯劑、西藥、中成藥及栓劑肛門給藥等,均無效驗(yàn)。近半年來,漸次加重,多方求治不效,而來求診?,F(xiàn)癥:尿出不暢,滴瀝難盡,時(shí)有間斷,舌質(zhì)淡紅,苔薄黃,脈沉。綜合分析,該患者癥狀無多,頗費(fèi)思量。惟患者久罹是疾,肺氣必虧。肺氣一虛,則肅降無力,水道不暢,故見小便不利,時(shí)有中斷,治從肺臟,促其宣降法遵補(bǔ)肺降氣,清熱化痰。處方: 生黃芪30g,炙紫菀15g,杭白芍15g,炙甘草6g,桃仁泥10g,粉丹皮6g,生大黃3g,肥知母10g,嫩桂枝3g。 7劑,水煎服,每日1劑。11月27日二診:有上藥后自覺氣機(jī)調(diào)暢,睡臥均安。藥入較適,守方觀察,上方白芍改為30g,丹皮改為10g,桂枝改為6g,加麥冬15g。以加強(qiáng)潤(rùn)肺開肺之功。7劑,水煎服,每日1劑。12月4日三診:服上藥后小便較暢,但胃中覺脹感覺不舒。于上方加制半夏10g。續(xù)進(jìn)7劑,至12月11日四診,患者小便顯著改善,尿無中斷,藥已中病,續(xù)服上方。此后又服20余劑,小便暢行,一切復(fù)常。 上兩例患者,均為前列腺疾病。前例為慢性前列腺炎,初診之時(shí),雖有肺虛,但少腹疼痛,小便澀痛淋漓,標(biāo)證為急,故急則治標(biāo),先擬清肺熱、利水道之法,有清肺飲意。因患病較久,正氣已虛,黃芩苦寒傷陽,不宜投用,故改用魚腥草,配桑白皮以清肺熱;木通、澤瀉、細(xì)生地、生甘草清熱解毒,通利小便;四逆散宜通氣機(jī);當(dāng)歸、橘核活血疏肝。藥入頗效,少腹痛緩,小便暢利,似應(yīng)效不更方,繼進(jìn)前方,但肛門重墜較前增重,飲食不香,綜合分析,此乃肺虛之本顯露,首處之方,未予照顧,故及時(shí)更方,此即效必更方之意。因在疑難病辨治過程中,病機(jī)復(fù)雜,在治療時(shí)應(yīng)先后有序,待標(biāo)證一除,或顯著緩解后,轉(zhuǎn)而主攻主要病機(jī)因此,初服過程中,往往收到較明顯的療效,否則初效之藥,乃為標(biāo)證而設(shè),病機(jī)已變,再服無效,反而有害。 故二診之時(shí),轉(zhuǎn)而標(biāo)本兼顧,以黃芪、黨參、紫菀升補(bǔ)肺氣療其本,以四逆散疏肝理氣,以銀花、魚腥草清肺熱、解邪毒。三診之時(shí),肛墜已除,惟尿仍有澀痛,故加入桔梗開宣肺氣,黑山梔導(dǎo)三焦之火下行,此即所謂“下病治上,提壺揭蓋”之法,故終收全功。后例為前列腺增生癥。據(jù)其癥狀,當(dāng)屬癃閉范疇,然其癥狀無多,據(jù)其患病曰久,肺氣不足,診為肺失肅降之證,但久病入絡(luò),必有瘀滯,故方以生黃芪、炙紫菀、炙甘草補(bǔ)益肺氣,促肺宣降;桃仁、丹皮活血化瘀,清熱解毒;芍藥酸斂,以收肺氣,緩急止痛;大黃通降肺氣,合知母清熱潤(rùn)燥,桂枝既能配芍藥調(diào)和營(yíng)衛(wèi),和肺固外,更能促進(jìn)下焦氣化。全方以治肺為主,促其肅肺而通調(diào)水道。服藥7劑,雖小便無明顯改善,但諸癥并無惡化,亦無明顯不良反應(yīng),說明藥已中病,處于藥效積累過程,故加大芍藥、丹皮用量,以活血通絡(luò),加用桂枝,促進(jìn)下焦氣化,再服之后,效果顯現(xiàn),惟胃中不適,故入半夏降氣化痰,守方守法,終有良效。 癥狀復(fù)雜多變,病理虛實(shí)挾雜 慢性前列腺炎的臨床癥狀極為復(fù)雜,沒有固定的癥候群,經(jīng)過10多年的臨床系統(tǒng)觀察、總結(jié),發(fā)現(xiàn)本病最常見的癥狀依次為:尿道滴白、腰膝酸軟、尿后余瀝、小腹脹痛、神疲乏力、遺精、尿頻尿急、會(huì)陰脹痛、尿液混濁、頭昏頭暈、失眠多夢(mèng)、腰骶脹痛、睪丸精索脹痛、尿道灼痛、陽痿、早泄、血精、不育等。這些癥狀或多或少地在病人身上出現(xiàn)。一般說來,具有典型的臨床癥狀,加之前列腺液常規(guī)檢查,膿細(xì)胞(白細(xì)胞)每高倍鏡視野10個(gè)以上,卵磷脂小體減少或消失;肛門指檢前列腺飽滿、質(zhì)軟、壓痛,或前列腺因纖維化而體積縮小、質(zhì)韌、高低不平等診斷并不困難,但臨床上對(duì)一些癥狀不典型的患者,如僅有雙側(cè)腹股溝處、小腹等處脹痛,或僅以“男子不育”“性機(jī)能障礙”等就診的患者,應(yīng)認(rèn)真分析,仔細(xì)檢查,以免誤診或漏診。 本病臨床癥狀繁雜,大多數(shù)患者表現(xiàn)虛實(shí)夾雜之候。精濁初起以熱證居多,因相火偏旺,濕熱偏盛,擾動(dòng)精室,清濁混淆,精離其位,不能閉藏,則淫溢而下,其時(shí)多為急性前列腺炎或慢性前列腺炎急性發(fā)作。久而久之,濕熱傷及脾腎,脾氣下陷而不化濕,腎精不足而虛象畢露。這是本病由實(shí)轉(zhuǎn)虛的,大致過程臨床又以腎虛者多,脾虛者少。因腎藏精,故精濁傷腎者多,而腎虛中,又以腎陰不足者多。濕熱是標(biāo),腎虛是本,瘀血是進(jìn)入慢性過程的進(jìn)一步的病理反映。中虛是濕熱傷脾的必然結(jié)果,或系素體脾虛所致,或由腎虛及脾之故,虛實(shí)之間常相互影響,或相互轉(zhuǎn)化,互為因果。 治療重在辨證,關(guān)鍵補(bǔ)消兼施 辨證論治是中醫(yī)治病之精髓,臨床上將本病分為5個(gè)證型: 濕熱證:年齡較輕,病程較短,或有包皮炎、龜頭炎、尿道炎、睪丸炎等病史,小溲黃少混濁或有沉淀,尿頻尿急尿痛,尿道灼熱,小腹及會(huì)陰脹痛,大便干結(jié),努爭(zhēng)時(shí)尿道口滴白量多,口中干苦而粘,舌苔黃膩,脈弦滑帶數(shù),肛門指檢:前列腺腫、壓窺前列腺液中膿細(xì)胞20個(gè)以上。治宜清熱導(dǎo)濕為主。方選程氏萆薢分清飲加減處方:川萆蘇10g,茯苓10g,車前子10g,丹參10g,黃柏6g,白術(shù)6g,川樸花6g,生薏米12g,石菖蒲2g,碧玉散15g(包)。 瘀血癥:病程較長(zhǎng),或會(huì)陰受傷。終末尿滴白量少,小便滴瀝澀痛,或者肉眼血精,會(huì)陰部刺痛明顯,痛引陰莖、睪丸、少腹、腰骶部,眼眶黧黑,舌質(zhì)紫或有瘀斑,脈澀,肛門指檢:前列腺質(zhì)地較硬,或有結(jié)節(jié)。前列腺液中有紅細(xì)胞,治宜活血化瘀為主。方選王不留行湯。處方:王不留行15g,延胡索10g,丹皮10g,丹參10g,皂角刺10g,桃仁10g,三棱10g,莪術(shù)10g,牛膝10g,穿山甲6g,紅花6g,蘇木6g,川芎6g,赤芍6g。 中虛證:病程較長(zhǎng),素體脾虛。終末尿滴白,尿意不盡,尿后余瀝,勞累后加重,會(huì)陰部隱痛,有下墜感,小便清或頻數(shù),神疲乏力,面色少華,納谷不香,形寒畏冷,心悸自汗,舌淡而胖,脈細(xì)而軟,肛門指檢后肛門墜脹感可延續(xù)數(shù)天。治宜補(bǔ)中益氣為主。方選補(bǔ)中益氣湯加減,處方:炙黃芪10g,黨參10g,當(dāng)歸10g,茯苓10g,芡實(shí)10g,薏米12g,煅龍骨(先煎)12g,煅牡蠣(先煎)20g,白術(shù)6g,陳皮6g,炙升麻6g,炙甘草3g。 腎虛證:病史較長(zhǎng),有手淫及房勞史。尿末滴白,尿道口時(shí)流粘液粘絲,小便余瀝不足,腰酸而軟,有夢(mèng)而遺、性機(jī)能減退,或有肉眼血精,面色黧黑,五心煩熱,午后低熱顴紅,大便干結(jié),小便黃少,失眠多夢(mèng),舌紅,苔少中有龜裂或有剝苔,脈細(xì)帶數(shù)。前列腺液中卵磷脂小體明顯減少,或有紅細(xì)胞。治宜補(bǔ)腎澀精為主。方選菟絲子丸加減處方:菟絲子10g,茯苓10g,山藥10g,潼沙苑10g,車前子10g,石韋10g,生熟地各10g,川斷10g,益智仁10g,遠(yuǎn)志肉6g。 混合證:腎虛型兼有其他1-3證者。治療以菟絲子丸為主,加入相應(yīng)證型的方藥。曾總結(jié)一組80例前列腺炎,其中濕熱證6例,瘀血證3例,中虛證4例,腎虛證8例,混合證59例,進(jìn)一步證實(shí)了上述觀點(diǎn)。 既然本病的臨床表現(xiàn)及病理變化虛實(shí)夾雜,治療自當(dāng)消補(bǔ)兼施。所謂消,包括濕熱型用萆蘚分清飲清熱導(dǎo)濕,瘀血型用驗(yàn)方王不留行湯活血化瘀;所謂補(bǔ),包括中虛型用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)益中氣,腎虛型和菟絲子丸滋腎斂精。然臨床虛實(shí)夾雜者多,需量其兼夾之證復(fù)合用之,常推菟絲子丸合萆蘚分清飲加減,兩方均出于程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》,一以補(bǔ)腎,一以導(dǎo)濁,合而用之,為消補(bǔ)兼施之妙方,臨床若能運(yùn)用得當(dāng),洵有良效。 中虛型前列腺炎,著重在會(huì)陰(或少腹、腰骶部)疼痛而有下墜之感。單純中虛型者,可徑投補(bǔ)中益氣湯;如與其他證型相兼者,仍可配服補(bǔ)中益氣丸即使腎虛兼有濕熱,又兼中虛,亦可補(bǔ)腎、清化、補(bǔ)中三者并用。因消中有補(bǔ),不會(huì)克伐正氣;補(bǔ)中有消,毋慮徒增濕熱。 眼眶或面色黧黑,究屬腎虛其色外露,抑或瘀血凝滯,有時(shí)很難分辨。腎虛者,多見陰虛火旺之證;瘀血者,舌有瘀斑,是區(qū)別的要點(diǎn)。但有時(shí)單作腎虛或瘀血治收效甚微,在此虛實(shí)似是之際,可以補(bǔ)腎與活血同用,消補(bǔ)兼施。 此外,不論哪一型,常囑患者配用前列腺炎111號(hào)方(苦參、龍膽草、黃芩、黃柏、制乳沒)煎湯坐浴,對(duì)改善局部血液循環(huán),促進(jìn)炎癥吸收,緩解臨床癥狀有一定幫助。該方有清熱解毒、活血化瘀作用。但兼有血精者忌用,蓋血得熱則行故也,男子不育者,亦不相宜,以免局部持續(xù)加溫,影響睪丸生精及精子活力。
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