本報(bào)上周刊發(fā)《我市今年城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療補(bǔ)償方案出臺(tái)》一文，引起市民的關(guān)注。本期《衛(wèi)生周刊》將對(duì)這方案進(jìn)行進(jìn)一步解讀。值得關(guān)注的是，根據(jù)方案，我市將大力推進(jìn)分級(jí)診療，落實(shí)差別化補(bǔ)償政策，充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬母軛U作用，引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)，緩解群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題。

　　參加對(duì)象及籌資標(biāo)準(zhǔn)、時(shí)間

　　在城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療的參加對(duì)象上，具有本市戶籍的城鄉(xiāng)居民未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，以戶籍為單位自愿選擇參加,杜絕重復(fù)參合、重復(fù)享受待遇。具有宗教活動(dòng)場(chǎng)所的宗教教職人員根據(jù)屬地原則，可在宗教活動(dòng)場(chǎng)所所在地自主選擇參加。莆田武警支隊(duì)官兵按照駐地納入覆蓋范圍。

　　今年我市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療的籌資標(biāo)準(zhǔn)為470元/人，其中居民個(gè)人繳費(fèi)為90元/人，各級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)助380元/人。個(gè)人繳費(fèi)時(shí)間為每年10月份至次年2月底，繳費(fèi)結(jié)束后不再予以補(bǔ)繳。

　　住院報(bào)銷(xiāo)：拉開(kāi)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例差距

　　根據(jù)《方案》，住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)如表①。今年大力推進(jìn)分級(jí)診療，進(jìn)一步落實(shí)差異化補(bǔ)償機(jī)制，拉開(kāi)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線和補(bǔ)償比例差距。另外，新生兒當(dāng)年度隨父母免費(fèi)參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療，享受住院補(bǔ)償；百歲以上老人住院不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)費(fèi)用100%報(bào)銷(xiāo)；城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對(duì)象住院不設(shè)起付線，直接按比例補(bǔ)償。

　　參合人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診入院72小時(shí)內(nèi)應(yīng)提供參合證或社?？ā⑸矸葑C等材料，完成身份登記及審核工作，出院時(shí)實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷(xiāo)。參合人員在市外就醫(yī)未能進(jìn)行即時(shí)結(jié)報(bào)的，出院后應(yīng)攜帶“費(fèi)用總清單、發(fā)票原件、出院小結(jié)、疾病證明書(shū)”等材料回轄區(qū)指定窗口進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償；對(duì)于市外就醫(yī)超過(guò)保障年度3個(gè)月未上報(bào)材料，視為自動(dòng)放棄報(bào)銷(xiāo)。

　　20種疾?。杭{入分級(jí)診療管理

　　《方案》提出，20種疾病納入分級(jí)診療管理。具體是：高血壓、糖尿病、胃潰瘍、十二指潰瘍、膽石癥、膽囊炎、子宮肌瘤、正常分娩、腹股溝疝、闌尾炎、痔、甲狀腺良性腫瘤、老年性白內(nèi)障、青光眼、扁桃體炎、鼻竇炎、下肢靜脈曲張、前列腺增生、睪丸(精索、鞘膜)積液、精索靜脈曲張。參合人員患有以上疾病，請(qǐng)?jiān)谑自\醫(yī)生的指導(dǎo)下，到轄區(qū)的縣級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。未經(jīng)縣區(qū)級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診住院而自行前往市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，補(bǔ)償比例為40%。

　　參合患者在市內(nèi)就醫(yī)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診進(jìn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)的，不設(shè)起付線，補(bǔ)償比例提高10%，補(bǔ)償比例可達(dá)100%。

　　探索省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院轉(zhuǎn)診備案制度。參合人員前往省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，經(jīng)莆田市第一醫(yī)院、莆田學(xué)院附屬醫(yī)院簽署轉(zhuǎn)診意見(jiàn)的，補(bǔ)償比例為40%。未辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，補(bǔ)償比例為25%，并且不納入大病統(tǒng)籌補(bǔ)充補(bǔ)償范圍。

　　22種重大疾病：“定點(diǎn)救治，定（限）額補(bǔ)償”

　　重大疾病22種，具體病種為：兒童白血病、先天性心臟病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、耐多藥肺結(jié)核、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌、尿道下裂、苯丙酮尿癥，采取“定點(diǎn)救治，定（限）額補(bǔ)償”，具體補(bǔ)償辦法請(qǐng)向咨詢(xún)新農(nóng)合管理中心。

　　10類(lèi)特大病種：補(bǔ)償比例80%

　　本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法診治的10類(lèi)特大病種，確需轉(zhuǎn)到省內(nèi)省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或省外三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，經(jīng)縣（區(qū)、管委會(huì)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格審批后，其住院參照縣區(qū)級(jí)（二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以補(bǔ)償。即起付線500元，補(bǔ)償比例80%。

　　這10類(lèi)具體是：1.器官移植：肝、腎、心、肺等；2.干細(xì)胞移植、骨髓移植；3.冠脈搭橋；4.復(fù)雜先天性心臟??；5.腦腫瘤及腦血管疾病的放射治療、伽瑪?shù)丁刀、光子刀治療；癲癇的手術(shù)治療；6.帕金森病的立體定向療法；7.視網(wǎng)膜脫離手術(shù)，8.眼底熒光血管造影；9.嚴(yán)重的產(chǎn)科合并癥、并發(fā)癥；10.重度新生兒溶血病。

　　大病補(bǔ)充補(bǔ)償：年度封頂線33萬(wàn)元

　　大病統(tǒng)籌補(bǔ)充補(bǔ)償是指參合人員住院年度累計(jì)政策范圍內(nèi)費(fèi)用自付部分超過(guò)2萬(wàn)元的，納入大病統(tǒng)籌補(bǔ)充補(bǔ)償范圍；對(duì)于超過(guò)部分，成年人按照80%予以補(bǔ)償，未成年人（18周歲及以下）按照90%予以補(bǔ)償，當(dāng)年度封頂線33萬(wàn)元。累計(jì)補(bǔ)償可達(dá)到45萬(wàn)元。

　　計(jì)算公式：大病統(tǒng)籌補(bǔ)充補(bǔ)償金額＝（可補(bǔ)償費(fèi)用-實(shí)際補(bǔ)償金額-20000）×補(bǔ)償比例。

　　意外傷害補(bǔ)償：需進(jìn)行審核認(rèn)定

　　參合人員因意外傷害導(dǎo)致的住院，需進(jìn)行審核認(rèn)定。在市內(nèi)發(fā)生意外傷害事故后，患者或親屬須于意外傷害發(fā)生48小時(shí)內(nèi)撥打人保公司報(bào)案電話6726701、6726702，傳真6726700。人保公司在接到報(bào)案電話后2個(gè)工作日內(nèi)完成意外傷害認(rèn)定。屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，出院實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)；不屬于保險(xiǎn)范圍的，患者全額自費(fèi)結(jié)賬。

　　在市外發(fā)生意外傷害應(yīng)在5日內(nèi)向承保人進(jìn)行報(bào)案，屬于保險(xiǎn)責(zé)任，參合人員應(yīng)持①意外傷害審批表；②合作醫(yī)療證（社會(huì)保障卡）；③身份證復(fù)印件或戶口簿復(fù)印件；④參合人有效的銀行卡號(hào)或賬號(hào)；⑤住院醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)（原件）；⑥醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用匯總清單；⑦出院小結(jié)；⑧長(zhǎng)短期醫(yī)囑到人保公司指定地點(diǎn)（莆田市城廂區(qū)梅園西路1163號(hào)或仙游縣新農(nóng)合中心窗口）報(bào)銷(xiāo)。

　　普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償：在村衛(wèi)生所看病補(bǔ)償40%

　　根據(jù)《方案》，普通門(mén)診補(bǔ)償范圍和標(biāo)準(zhǔn)如表②。補(bǔ)償程序具體是：參合人員持《合醫(yī)證》和身份證（或社?？ǎ┰卩l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心和試點(diǎn)村衛(wèi)生所就診，接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)定統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍內(nèi)直接給予報(bào)銷(xiāo)。在非普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用，不予補(bǔ)償。

　　門(mén)診特殊病種補(bǔ)償：方便慢性病患者復(fù)診取藥

　　門(mén)診補(bǔ)償范圍和標(biāo)準(zhǔn)如表③。值得一提的是，今年對(duì)高血壓、糖尿病慢性病特殊門(mén)診實(shí)行復(fù)診取藥、日常隨訪在基層的分級(jí)診療制度，實(shí)行與同級(jí)別醫(yī)院的住院補(bǔ)償比例一致，基層門(mén)診取藥補(bǔ)償比例提高到90%。擴(kuò)大高血壓、糖尿病治療藥品基層用藥目錄，方便慢性病患者復(fù)診取藥。

　　門(mén)診特殊病種的報(bào)銷(xiāo)程序具體是：持“疾病證明書(shū)、《門(mén)診特殊病種審批表》”等材料向縣（區(qū)、管委會(huì)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，經(jīng)審批后，按審批確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種就診。在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)；在市外就診的門(mén)診特殊病種患者應(yīng)保存就診的費(fèi)用清單和發(fā)票，在次年3月底前持到戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）報(bào)賬中心辦理特殊病種報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，逾期視為放棄補(bǔ)償。

　　本報(bào)記者朱金山通訊員許海生

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