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高血壓“反跳”一般是指高血壓病在使用中醫(yī)清肝瀉火、平肝息風(fēng)、滋陰潛陽等常法常方，或使用西藥降壓之品治療后，初用效果明顯，漸用微效或無效，甚至出現(xiàn)血壓增高、波動(dòng)較大、持續(xù)不降的臨床現(xiàn)象。 一、辨治要點(diǎn) 柴浩然從中醫(yī)辨證論治著眼，不拘泥于常法常方，針對(duì)高血壓“反跳”的不同病因病機(jī)總結(jié)出7種治療方法。 1.疏肝理氣，將順肝木之性 本法適用于肝郁氣滯、化火上沖所致的高血壓病或其“反跳”者，癥見頭痛頭脹，胸脅滿悶，時(shí)欲太息，煩躁易怒，失眠寐淺，乳房脹痛，舌紅苔薄黃，脈弦而數(shù)。 此證雖有肝火上沖，初用清肝瀉火之法即效，但因肝火乃肝失疏泄、氣郁化火所致，屢用清肝瀉火之法，苦寒清降，有悖肝的疏泄條達(dá)之性，從而使肝氣愈郁愈逆，血壓波動(dòng)較大，不時(shí)出現(xiàn)“反跳”。這種情況，尤其是在情志不遂，憂思惱怒，或值經(jīng)前期、更年期、精神過度緊張時(shí)更為明顯。對(duì)此，柴浩然主張以疏肝理氣為主，將順肝木之性，常用逍遙散或四逆散加天麻、鉤藤、菊花、夏枯草等治之。 病案舉例 原某，女，50歲，1993年3月9日初診。 6個(gè)月前頭痛，頭暈，煩躁，失眠，烘熱，出汗，胸悶脅脹，時(shí)欲太息，經(jīng)查血壓21.3/16.0kPa（160/120mmHg），診為高血壓病、更年期綜合征。初用更年康、谷維素、心痛定，血壓降至14.7/9.3kPa（110/70mmHg），停藥后血壓升高，復(fù)用上藥時(shí)則須加大劑量方能維持。后改用龍膽瀉肝湯加減方，初用血壓正常，10余劑后上癥未除，又增胃脘不適，食后頂脹，大便溏薄，血壓忽高忽低，波14.7~21.3/9.3~16.0kPa（110~160/70~120mmHg）。舌暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)略數(shù)。 辨證：肝郁化火，苦寒傷脾。 治以疏肝解郁，健脾泄熱。方用逍遙散加味。 處方：當(dāng)歸9g，炒白芍9g，柴胡6g，炒白術(shù)9g，茯苓9g，白蒺藜9g，鉤藤12g，夏枯草12g，菊花9g，荷葉9g，炙甘草6g。 3劑后上癥明顯減輕，停服心痛定等，血壓16.0/10.7kPa（120/80mmHg）。繼用上方稍事化裁10余劑，血壓穩(wěn)定在14.7~16.0/9.3~10.7kPa（110~120/70~80mmHg），兩個(gè)月后隨訪未復(fù)發(fā)。 2.行氣活血，調(diào)理氣血郁滯 本法適用于氣血郁滯、肝陽偏亢所致的高血壓病，或中風(fēng)瘀血阻絡(luò)、肝陽上亢、血壓波動(dòng)不穩(wěn)定者。癥見頭暈頭痛，胸脅刺痛，肢體麻木，或半身不遂，唇色紫暗，舌有瘀斑瘀點(diǎn)，脈弦澀或弦細(xì)澀。 此證由于氣血郁滯導(dǎo)致氣血逆亂，上沖于腦，而使肝陽上亢加重。若單純平肝潛陽，氣血逆亂得不到恢復(fù)，往往出現(xiàn)血壓波動(dòng)較大，甚或反跳。對(duì)此，柴浩然強(qiáng)調(diào)以行氣活血為主，調(diào)理氣血郁滯，常用血府逐瘀湯加天麻、鉤藤、珍珠母等平肝潛陽之品，使血壓恢復(fù)正常。 病案舉例 崔某，女，39歲，1992年5月20日初診。 患者有家族性高血壓病史，1988年發(fā)現(xiàn)血壓較高，血壓波動(dòng)在21.3~22.7/14.7~16.0kPa（160~170/110~120mmHg），長(zhǎng)期服用復(fù)方降壓片，血壓維持在正常范圍。近1年來雖未中斷降壓藥，但血壓不穩(wěn)定。癥見頭暈頭痛，部位固定，伴胸悶刺痛，上肢時(shí)作麻木，舌質(zhì)淡青、苔白潤(rùn)，脈弦細(xì)澀，血壓18.7/13.3kPa（140/100mmHg）辨證：氣血郁滯，肝陽偏亢。 治宜行氣活血，平肝潛陽。方用血府逐瘀湯加味。 處方：生地15g，當(dāng)歸15g，赤芍藥9g，川芎9g，桃仁9g，紅花9g，懷牛膝15g，柴胡9g，炒枳殼9g，桔梗9g，天麻9g，鉤藤15g，丹參15g，甘草6g。 上方服用8劑，血壓穩(wěn)定在16.0/12.0kPa（120/90mmHg）。后用上方酌加珍珠母30g，竹茹15g等，前后服用20劑，血壓正常，未見復(fù)發(fā)。 3.降胃安沖，以利肝陽下潛 本法適用于胃氣不降、沖氣上逆所致高血壓“反跳”。癥見頭痛眩暈，胸悶不舒，噯氣頻作，食后胃脘痞滿頂脹，甚或時(shí)覺有氣從小腹或胃脘上沖胸咽或頭部而癥狀加劇、血壓波動(dòng)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弦。 因胃氣以下降為順，沖氣以斂藏為常，故肝陽上亢易引動(dòng)胃氣，沖氣上逆，從而助長(zhǎng)肝陽上亢，故長(zhǎng)期服用平肝潛陽之劑，未顧及胃氣不降與沖氣上逆，往往會(huì)出現(xiàn)高血壓“反跳”現(xiàn)象。對(duì)此，柴浩然認(rèn)為，以降胃安沖為主則有利于肝陽的下潛，常用《金匱要略》之奔豚湯加生代赭石、生龍骨、生牡蠣等平肝潛陽之品，使血壓恢復(fù)正常。 病案舉例 韓某，女，49歲，1992年4月28日初診。 患高血壓病兩年，血壓20.0~21.3/12.7~13.3kPa（150~160/95~100mmHg）。經(jīng)常頭暈，烘熱時(shí)作，胸悶脘痞。因服降壓藥不適，改用中藥平肝潛陽之劑，血壓恢復(fù)正常，停藥后多次反復(fù)，用前方效果不佳，兩月前又覺有熱氣從兩大腿內(nèi)側(cè)沿腹部上沖胃脘，作時(shí)頭暈加重，胸悶，氣短，有窒息恐懼感，發(fā)作后胃脘痞塞，時(shí)時(shí)噯氣，舌質(zhì)紅，脈沉弦。 辨證：沖氣上逆，肝陽偏亢，胃失和降。 治宜降胃安沖，平肝潛陽。方用奔豚湯加味。 處方：清半夏12g，黃芩6g，炒白芍12g，當(dāng)歸9g，川芎6g，粉葛根15g，桑白皮15g，生代赭石30g，生龍骨15g，生牡蠣24g，旋覆花9g，甘草6g。6劑，水煎服。 藥后沖氣上逆未作，血壓18.7/12.0kPa（140/90mmHg），繼用上方稍事加減10劑，血壓正常，未再出現(xiàn)波動(dòng)。 4.溫肝散寒，以利濁陰下降 本法適用于肝胃虛寒、濁陰上逆所致高血壓“反跳”。癥見顛頂頭痛，眩暈時(shí)作，干嘔或多吐涎沫，或口中黏滯多唾，胸膈滿悶，胃脘痞塞，吞酸嘈雜，舌淡、苔白滑，脈沉弦滑。 形成本證，一是長(zhǎng)期服用平肝潛陽、清熱鎮(zhèn)逆等重墜寒涼之劑，損傷脾胃，內(nèi)生寒濕痰濁，隨肝氣上逆。二是素體陽弱，肝氣不暢，中焦升降失司，痰濁內(nèi)生，而隨厥陰肝經(jīng)上逆。三是久病不愈，年高陽衰，體質(zhì)從陰化寒，以致陰寒痰濁之邪上逆，阻塞清竅。對(duì)此，柴浩然治從溫肝散寒，使?jié)彡幹跋陆?，常用《傷寒論》之吳茱萸湯或合以半夏白術(shù)天麻湯治療。 病案舉例 王某，男，46歲，1991年7月4日初診。 頭痛眩暈，惡心干嘔1年余，時(shí)輕時(shí)重，經(jīng)查血壓24.0/16.0kPa（180/120mmHg），住院治療10天，血壓降至16.0/10.7kPa（120/80mmHg）。因服心痛定、降壓藥等不適，停藥后血壓較前更高。診時(shí)癥見顛頂頭痛為甚，干嘔，吐涎沫，頭暈欲睡，胸悶氣短，口干但欲熱飲，每用涼飲則上癥明顯加重。 辨證：肝胃虛寒，濁陰上逆。方用吳茱萸湯。 處方：吳茱萸9g，黨參15g，鮮生姜15g，大棗8枚。 3劑后頭痛、眩暈明顯減輕，余癥亦有好轉(zhuǎn)。繼用上方合半夏白術(shù)天麻湯20劑，血壓穩(wěn)定在16.0/10.7kPa（120/80mmHg），未復(fù)發(fā)或“反跳”。 5.溫化痰飲，斡旋中焦氣機(jī) 本法適用于脾胃陽虛、痰飲中阻、氣機(jī)升降失常所致高血壓“反跳”。癥見頭暈嗜睡，頭重如裹，心悸短氣，胸脅脹滿，倦怠乏力，舌淡體胖、苔濁膩或滑潤(rùn)，脈沉弦滑。 中焦為氣機(jī)升降樞紐，脾胃陽虛，痰飲內(nèi)停，阻滯中焦，使升降失常，清濁相混而上干清竅則致上癥。若臨床忽視辨證論治，被血壓高低印定眼目，不僅血壓難降，還會(huì)出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象。對(duì)此，柴浩然辨證求因，治從溫化痰飲，斡旋中焦氣機(jī)，常用《金匱要略》之苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯加味治之。 病案舉例 張某，男，39歲，1993年8月27日初診。 患高血壓病1年，血壓20.0/13.3kPa（150/100mmHg），初服小量降壓藥血壓即能降至正常，后用則需逐漸加量，經(jīng)常出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象。癥見頭暈時(shí)作，頭重嗜睡，心悸易驚，短氣乏力，舌質(zhì)淡青，體胖，苔白潤(rùn)，脈弦滑。 辨證為脾胃陽虛，痰飲內(nèi)阻，上蒙清竅。方用苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯加味。 處方：茯苓30g，桂枝6g，白術(shù)24g，澤瀉12g，天麻6g，珍珠母30g，丹參15g，炙甘草6g。8劑。 藥后上癥基本消失，已停服降壓藥，血壓20.0/12.7kPa（150/95mmHg）。繼用上方稍事化裁15劑，血壓降至18.7/12.0kPa（140/90mmHg），停服中藥3月后隨訪，血壓正常，亦未出現(xiàn)“反跳”。 6.溫陽利水，以助膀胱氣化 本法適用于腎陽不足、膀胱氣化不利、水氣上凌或濁邪上逆所致高血壓“反跳”。癥見頭暈頭痛，畏寒肢冷，小便不利或夜尿較多，下肢或全身浮腫，舌淡白，苔白潤(rùn)或小滑，脈沉弱或沉弦遲。 高血壓病屬于腎陽不足、水氣上凌之證臨床雖較少見，但如果未切中病情，不僅徒勞無功，還往往出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象。對(duì)此，柴浩然大膽使用溫陽利水之法，以助膀胱氣化，常用《傷寒論》之真武湯加味。 病案舉例 鄭某，男，59歲，1993年3月22日初診。 患高血壓病10年，血壓持續(xù)在22.7~25.3/13.3~17.3kPa（160~190/100~130mmHg）之間。屢用復(fù)方降壓片、降壓靈、心痛定、尼群地平等藥，始終未能降至正常，還經(jīng)常出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象。近兩年來，頭暈較甚，顛頂悶痛，精神萎靡，全身畏寒，手足不溫，飲食減少，下肢浮腫，小便量少，夜尿較頻。舌質(zhì)淡白，苔水滑，脈沉遲。 辨證為腎陽不足，濁陰上逆。方用真武湯加味。 處方：熟附子9g，茯苓30g，炒白術(shù)30g，白芍藥9g，吳茱萸6g，天麻6g，鮮生姜15g。3劑，水煎服，每日1劑。 3月26日二診：頭暈、頭痛減輕，食欲增加，小便量多，浮腫亦輕，精神明顯好轉(zhuǎn)。 上方去吳茱萸，加澤瀉9g。6劑后上癥基本消失，再用上方稍事化裁10余劑停藥，血壓穩(wěn)定在20.0/12.7kPa（150/95mmHg），亦未服降壓藥。 3個(gè)月后隨訪，血壓未再“反跳”。 7.解表散寒，疏通太陽經(jīng)輸 本法適用于高血壓病兼風(fēng)寒外感、營(yíng)衛(wèi)失和、太陽經(jīng)輸不利而致高血壓“反跳”。除高血壓病常見癥外，又惡寒發(fā)熱，肢體酸楚疼痛，后頭部脹痛較甚，且有緊束感，或頸項(xiàng)僵直疼痛等。 高血壓病患者兼夾外感，臨床較為多見，若屬外感風(fēng)熱，疏散風(fēng)熱之桑葉、菊花、蟬衣、僵蠶之類每兼有清熱平肝之功，可與高血壓病辨證用藥相得益彰。若屬外感風(fēng)寒，皮毛閉塞，太陽經(jīng)輸不利，往往會(huì)使血壓增高，出現(xiàn)“反跳”。對(duì)此，柴浩然認(rèn)為，只要有風(fēng)寒表證，即可使用解表散寒之法，表實(shí)宜用《傷寒論》之葛根湯，表虛宜用桂枝加葛根湯治之 病案舉例 展某，男，49歲，1991年10月13日初診。 患者素有高血壓病史，血壓持續(xù)在21.3~22.7/12.7~13.3kPa（160~170/95~100mmHg）之間。間斷服用復(fù)方降壓片、降壓靈等藥，血壓降至正常后停藥。7天前因夜間受凍后即惡寒發(fā)熱，后頭部脹痛較甚，頸部僵直疼痛似落枕狀，全身拘緊急疼痛，血壓上升至24.0/14.0kPa（180/105mmHg），服用速效感冒膠囊，注射安痛定，發(fā)熱雖輕，但余癥未減；又用復(fù)方降壓片，血壓不降。 辨證：風(fēng)寒束表，皮毛閉塞，太陽經(jīng)輸不利。 方用葛根湯加味。處方：粉葛根18g，麻黃9g，桂枝6g，白芍藥6g，甘草6g，天麻6g，鮮生姜9g，大棗8枚。1劑，水煎服。 服藥后汗出熱退，惡寒已解，頭痛、身痛、頸部僵痛減輕，血壓降至18.7/12.0kPa（140/90mmHg）。 10月14日二診：方用桂枝加葛根湯2劑，外感痊愈，血壓正常，未見“反跳”。 柴浩然治療高血壓“反跳”的經(jīng)驗(yàn)是在運(yùn)用清肝、平肝、潛陽、息風(fēng)等常法治療效果不佳時(shí)，根據(jù)審證求因而使用變法。常法與變法實(shí)為辨證的統(tǒng)一，都是因人而異，針對(duì)不同病因病機(jī)而采取的具體治法，可謂高血壓病的“同病異治”。治療高血壓“反跳”要注重突出中醫(yī)辨證論治特色，不被血壓的高低與清、平、潛、鎮(zhèn)等治法印定眼目。 柴浩然 |
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