⊙作者：王炳恒，孫華，崔維，張國(guó)海

李發(fā)枝（1943－），河南中醫(yī)藥大學(xué)原《金匱要略》教研室主任，第四批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人指導(dǎo)老師，全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家李發(fā)枝傳承工作室指導(dǎo)老師。李發(fā)枝老師業(yè)醫(yī)50余載，學(xué)宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，法崇仲景，旁及東垣，主張方證相應(yīng)、專(zhuān)方專(zhuān)病與辨證論治相結(jié)合。

咳喘是臨床上的常見(jiàn)病、多發(fā)病，是肺系疾患的主要癥狀之一，可由部分慢性咳嗽經(jīng)久反復(fù)發(fā)展而成?？梢?jiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的急慢性支氣管炎、急性上呼吸道感染、肺炎、肺結(jié)核、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、肺膿腫、肺癌等病。咳喘之論肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在張仲景的《傷寒雜病論》中有很多的章節(jié)條文述及，其理法方藥自成一體，可見(jiàn)其對(duì)咳喘的重視?，F(xiàn)將其運(yùn)用小柴胡湯、大柴胡湯、小青龍湯、甘草瀉心湯、千金葦莖湯、麥門(mén)冬湯、半夏厚樸湯、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯治療咳喘經(jīng)驗(yàn)分述于下，供同道參考。

典型病例 1

蔡某，女，63歲，2014年10月10日初診。主訴：咽癢、咳嗽、痰鳴1周余，夜甚，平臥則咳重，側(cè)臥咳減，咳時(shí)吐少許白黏痰則咳止，時(shí)汗出，舌質(zhì)正常，苔薄白，脈弦。予小柴胡湯加減：柴胡20g，黃芩10g，清半夏18g，干姜10g，五味子12g，細(xì)辛3g，烏梅20g，甘草12g，7劑，水煎服，日1劑。其后陪他人來(lái)診，訴服上藥7劑而愈。

典型病例 2

陳某，女，60歲，2014年8月1日初診。主訴：咳嗽遇冷加重40年，上腹不適，近日又感冒，咳嗽加重，夜間咳甚，吐白黏痰，側(cè)臥則咳減，舌淡苔白滑，脈沉滑。予小柴胡湯加減：柴胡20g，黃芩10g，清半夏12g，干姜12g，五味子12g，細(xì)辛3g，烏梅15g，甘草12g，5劑，水煎服，日1劑。二診：訴咳嗽吐痰大減，另下肢時(shí)抽筋，再服上方加白芍12g，服6劑而愈。

按：上述二例均是用小柴胡湯加減治療咳嗽，其辨證之關(guān)鍵在于：咳嗽夜間重；平臥咳重，側(cè)臥咳減，有或多或少的白黏痰，舌質(zhì)淡或正常，苔白。

典型病例 1

張某，女，65歲，農(nóng)民，2014年12月3日初診。主因夜間咳嗽、低熱1周余求診。患者來(lái)診時(shí)已于某省級(jí)醫(yī)院以肺部感染住院1周而癥不減。患者2周前因于田間似聞“農(nóng)藥味”而嘔吐不止，于當(dāng)?shù)匕础拔秆住敝委煵恍?，且?周前因夜間咳嗽、發(fā)熱而轉(zhuǎn)入所住醫(yī)院。就診時(shí)癥見(jiàn)咳嗽夜甚，平臥時(shí)加重，側(cè)臥則咳嗽減輕，無(wú)痰；1周來(lái)仍至夜發(fā)熱，T：38℃，時(shí)有噯氣、惡心、甚或嘔吐，素有便秘，現(xiàn)2日未行，患者體形略胖，“按之心下滿(mǎn)痛”，項(xiàng)背不適、時(shí)痛，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。查胸部CT示：①右肺炎癥；②右側(cè)胸膜局限性增厚。彩超：①三尖瓣中量反流；②二尖瓣、肺動(dòng)脈瓣輕度反流；③左室松弛功能減退；④膽囊壁厚毛糙；⑤甲狀腺雙側(cè)葉囊實(shí)性結(jié)節(jié)。診為膽胃不和證，予大柴胡湯加味：柴胡24g，黃芩10g，清半夏18g，炒枳實(shí)12g，白芍20g，大黃3g，烏梅10g，干姜9g，甘草12g，1劑，水煎分3次溫服，囑禁食油膩。二診：服藥當(dāng)晚，咳大減，未再發(fā)熱，噯氣明顯減少、仍感惡心，已不再?lài)I吐。再服上方加五味子12g，4劑，煎服法同前。三診：家屬述患者于二診后第二日出院，現(xiàn)諸癥悉愈，為求鞏固療效而索藥，再予上方7劑。

典型病例 2

石某，女，71歲，初診：2015年3月12日。主訴：夜間咽中有白黏痰2a，必須坐起將痰吐出方可躺下，每夜3～4次，便秘，自汗，右上腹壓痛，舌質(zhì)正常，苔薄白，脈沉弦。處方：柴胡20g，黃芩10g，清半夏12g，炒枳實(shí)10g，白芍15g，烏梅12g，干姜10g，五味子10g，甘草10g，5劑，水煎服，日1劑。二診：服上方，便通汗止，夜間咽中已無(wú)黏痰，再服上方7劑。三診：訴近來(lái)晚飯多吃后，又有黏痰，再服上方加雞內(nèi)金12g，7劑而愈。

按：上述二例為大柴胡湯加減治療咳嗽的病例，其中病例2，不咳但咽中有白黏痰，即古人所謂之“嗽”癥，如劉河間《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·咳嗽論》云：“咳謂無(wú)痰而有聲，肺氣傷而不清也；嗽謂無(wú)聲而有痰，脾濕動(dòng)而為痰也”。其辨證要點(diǎn)也是咳嗽夜甚，平躺重，側(cè)身減，但與前述小柴胡湯加減證相比，前者舌質(zhì)多淡，苔白滑，大便正?；蜾?，口不苦，右上腹無(wú)壓痛；后者舌質(zhì)多紅或正常，苔薄黃或薄白，大便多秘或正常，口多干苦，多有燒心或泛酸，右上腹往往有壓痛，或右肩胛骨有壓痛。李老師認(rèn)為上述所治之咳嗽，頗似胃食管反流性咳嗽。胃食管反流性咳嗽，是因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)，屬于胃食管反流病的一種特殊類(lèi)型。部分胃食管反流病引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀，但有不少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn)。

關(guān)于方中用烏梅，李老師認(rèn)為，膽胃之氣上逆于肺，則肺氣不降反上逆而為咳嗽。烏梅，《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“味酸平。主下氣，除熱，煩滿(mǎn)，安心……”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》云：“熱傷氣，邪客于胸中，則氣上逆而煩滿(mǎn)，心為之不安。烏梅味酸，能斂浮熱，能吸氣歸元，故主下氣”。說(shuō)明烏梅能降膽胃上逆之氣而除熱，故用之而有效。此外，對(duì)于燒心泛酸，《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！薄吧訇?yáng)之勝，熱客于胃，煩心心痛，目赤欲嘔，嘔酸善饑”。說(shuō)明大柴胡湯加烏梅所治之燒心泛酸，為膽胃蘊(yùn)熱所致?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，烏梅有抗菌、抗真菌及抗過(guò)敏等作用，這也可能是其治療此類(lèi)咳嗽而有效的藥理學(xué)基礎(chǔ)之一。

典型病例 1

曹某，男，28歲，2013年12月10日初診。主訴：遇冷咳嗽，吐白痰或黃痰2a，1a前曾服小青龍加石膏湯而愈，今年又發(fā)作?？淘\：咳嗽吐白黏痰，遇冷加重1個(gè)月，舌質(zhì)紅、苔白，脈浮緊。處方：炙麻黃12g，桂枝18g，白芍20g，干姜12g，五味子12g，細(xì)辛3g，清半夏18g，款冬花20g，冬瓜仁30g，生石膏30g，甘草15g，服10劑而愈。

典型病例 2

倪某，男，52歲，2013年12月5日初診。主訴：流清涕，打噴嚏，咳嗽吐白痰，無(wú)汗1個(gè)月，舌質(zhì)紅，苔白潤(rùn)，脈浮緊。處方：麻黃6g，蘇葉10g，桂枝18g，白芍20g，干姜12g，五味子12g，細(xì)辛3g，清半夏18g，款冬花20g，冬瓜仁30g，甘草15g，10劑，水煎服，日1劑。二診：訴諸癥均減輕，上方加鹿角霜10g，7劑而愈。

按：小青龍湯或小青龍加石膏湯證辨證要點(diǎn)是：咳嗽或伴痰鳴或兼喘，吐白痰，或稀或黏，遇冷發(fā)作或加重，無(wú)汗，舌淡苔白滑。對(duì)于原條文所謂之“心下有水氣”應(yīng)活看。如近代名醫(yī)曹穎甫在小青龍湯證案下說(shuō)“……水氣者何?言邪氣之屬于水者也。……凡此種水氣之咳，本湯皆能優(yōu)治之……其舌苔亦不必限于白膩?！贝送?，寒飲內(nèi)郁，飲邪郁久有化熱之象，癥見(jiàn)吐黃或白黏痰，舌質(zhì)紅而苔白，故用小青龍加石膏湯加減治療，如典型病例1，可加冬瓜仁、黃芩等。若小青龍湯證之咳喘，同時(shí)伴見(jiàn)流清涕、打噴嚏等所謂過(guò)敏性鼻炎者，可加鹿角霜，如典型病例2。

典型病例 1

孫某，女，5歲，2013年11月26日初診。主訴：午后發(fā)熱，T：37．6℃，咳嗽、吐白痰已7d，舌質(zhì)紅，苔白厚。曾服清熱解毒顆粒、念慈庵川貝枇杷膏、急支糖漿等無(wú)效，曾有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。處方：清半夏12g，黃芩10g，黃連3g，干姜6g，麻黃6g，款冬花10g，柴胡18g，甘草15g，2劑，水煎服，日1劑。二診：服上方后熱退咳減，按上方去柴胡加炒蘇子10g，3劑而愈。

典型病例 2

張某，男，51歲，2014年8月10日初診。主訴：口干渴，咽癢、咳嗽、吐白黏痰半個(gè)月，右膝關(guān)節(jié)及足跟痛遇冷加重一個(gè)月，曾有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，舌淡苔白滑，脈弦。處方：清半夏24g，黃芩10g，黃連3g，干姜12g，黃芪60g，白術(shù)12g，防己20g，制川烏15g，麻黃6g，杏仁10g，生薏苡仁30g，甘草12g，10劑，水煎服，日1劑。二診：服上方后口干渴、咽癢、咳嗽、吐白痰基本痊愈，再用上方制川烏加至18g，服12劑而愈。

按：以上是甘草瀉心湯加減治療咳嗽的病例，其辨證要點(diǎn)是：既往有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍（若為兒童，其父或母之一方曾有該病史），用清熱解毒類(lèi)或養(yǎng)陰清肺類(lèi)中成藥無(wú)效或加重，舌質(zhì)紅或淡或正常，舌苔白。

典型病例 1

劉某，女，25歲，2013年11月27日初診。主訴：咽喉癢，咳嗽，無(wú)痰2個(gè)月，與冷熱無(wú)關(guān)，舌質(zhì)紅，苔薄白乏津，脈正常。處方：麥冬40g，清半夏12g，南沙參30g，甘草20g，大棗5枚為引，7劑，水煎服，日1劑。二診：咽癢咳嗽均大減，繼服上方7劑。三診：咽喉不癢，偶咳，續(xù)取上方7劑鞏固之。

典型病例 2

姚某，女，50歲，2013年11月25日初診。主訴：咳嗽，咽癢，吐白痰反復(fù)發(fā)作1年，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈浮。處方：麻黃10g，桂枝15g，白芍15g，干姜12g，五味子12g，細(xì)辛3g，清半夏12g，生石膏30g，款冬花12g，甘草12g，3劑，水煎服，日1劑。二診：服上方癥狀不減輕，且咽癢咳嗽加重。處方：麥冬40g，清半夏20g，生曬參15g，甘草20g，大米一撮、大棗5枚為引，2劑。三診：訴服上方諸癥大減，再取上方7劑而愈。

按：麥門(mén)冬湯證的辨證要點(diǎn)：咽喉癢，咳嗽無(wú)痰或有少許白黏痰，遇風(fēng)或冷不加重，舌質(zhì)紅。

典型病例 1

劉某，男，30歲，2013年12月5日初診。主訴：原有咳嗽吐白痰，治療后，不咳、不吐痰，但胸悶，遇冷或聞異味加重已半月，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈浮緊。處方：麻黃10g，桂枝15g，白芍15g，干姜10g，五味子12g，細(xì)辛3g，清半夏12g，生石膏30g，款冬花12g，5劑，水煎服，日1劑。二診：服上方諸癥不減，且加重，改用半夏厚樸湯加減：蘇葉15g，清半夏20g，云苓15g，厚樸12g，前胡12g，大腹皮12g，陳皮10g，鬼箭羽15g，廣木香6g，款冬花12g，甘草10g，生姜3片，2劑。三診：胸悶減，昨天又流清涕，咽稍痛，上方加辛夷花12g，桔梗12g，6劑。四診：胸悶大減，另喉中稍有痰鳴，守上方加射干20g，6劑而愈。

典型病例 2

潘某，男，69歲，2014年6月24日初診。胸悶1年，伴上腹脹，彎腰則加重，甚則嘔吐，舌淡，苔白滑，脈弦。予半夏厚樸湯加減：蘇葉15g，清半夏20g，云苓15g，厚樸12g，陳皮10g，炙甘草12g，大腹皮12g，生姜3片為引，7劑，水煎服，日1劑。二診：前癥狀減輕，便溏。守上方加干姜12g，廣木香6g，7劑。三診：未再?lài)I吐，腹脹胸悶均減。處方：蘇葉15g，清半夏20g，云苓15g，厚樸12g，黨參20g，白術(shù)15g，陳皮10g，砂仁10g，大腹皮12g，廣木香6g，干姜10g，炙甘草12g，14劑。四診：胸悶再減，今查心電圖示：ST段輕度改變，繼守上方加炒枳殼10g，生姜3片為引，14劑。

按：半夏厚樸湯證的辨證要點(diǎn)：咳嗽或喘或胸悶，聞異味發(fā)作或加重，吐白痰，舌淡苔白。

典型病例

崔某，女，68歲，2014年7月24日初診。患糖尿病10年，右肺不張1年，現(xiàn)咳嗽吐黃痰，右肺底可聞及濕羅音，雙下肢浮腫，舌紅苔薄黃，脈弦稍數(shù)。予葦莖湯加減：葦根30g，冬瓜子30g，桃仁10g，生薏苡仁30g，當(dāng)歸20g，川芎6g，白芍20g，白術(shù)12g，云苓10g，澤瀉30g，蘇葉20g，木瓜10g，大腹皮20g，葛根30g，金銀花30g，玄參30g，黃芪60g，防己10g，葶藶子30g，黃芩20g，7劑，水煎服，日1劑。二診：諸癥皆減，繼服上方7劑。三診：咳嗽、吐黃痰均大減，但右肺底部濕羅音不減，下肢腫減，上方加黃連6g，14劑。四診：諸癥基本消失，但右肺底濕羅音仍可聞及。再服上方8劑。

按：千金葦莖湯多用于肺部感染者，該患者糖尿病合并肺部感染而致肺不張，辨證要點(diǎn)是：X線(xiàn)胸片或CT胸片示肺部感染，舌質(zhì)紅，苔黃，咳吐黃痰或帶血。

典型病例 1

李某，男，70歲，2014年4月24日初診。冠心病PCI手術(shù)后2年，心功能不全，心律失常，房顫，慢性支氣管炎，住院治療后1周出現(xiàn)胸悶、氣短、心悸，活動(dòng)后加重，咳嗽，無(wú)痰，但喉中時(shí)有痰鳴，便溏，舌淡，苔白滑，脈沉弦、時(shí)一止。處方：生曬參15g，桂枝20g，防己20g，云苓30g，干姜10g，五味子10g，細(xì)辛3g，蘇葉12g，甘草10g，厚樸12g，7劑，水煎服，日1劑。二診：服上方諸癥均大減，守上方再服7劑。

典型病例  2

陳某，男，66歲，2014年6月12日初診?？却?，吐白或黃痰，遇冷加重，小便不利，食欲不振，少腹熱已3a，舌淡苔白，脈沉弦。處方：桂枝30g，云苓30g，干姜12g，五味子12g，細(xì)辛3g，清半夏15g，制附子10g，白術(shù)12g，白芍12g，甘草10g，5劑，水煎服，日1劑。二診：前癥均大減，再服上方15劑。三診：癥再減，仍服上方15劑。

按：桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯，李老師臨床往往不去桂，而成桂苓五味姜辛夏湯。該方多用于老慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病或冠心病、風(fēng)心病所致之心力衰竭。其辨證要點(diǎn)：素有咳喘之疾，遇冷發(fā)作或加重，動(dòng)則喘甚，吐白痰或有痰鳴，小便不利或下肢浮腫，舌淡苔白滑。若有心力衰竭，可合木防己湯加減；若伴前列腺肥大，小便不利者，可合真武湯加減；若下肢浮腫甚者，可合防己黃芪湯；若兼見(jiàn)化熱之吐黃痰者，可加冬瓜仁、黃芩、魚(yú)腥草等。

綜觀(guān)《傷寒論》《金匱要略》兩書(shū)中肺病諸方17首，以飲邪（包括寒飲及飲郁化熱）郁肺為基本病機(jī)的多達(dá)6首，分別是射干麻黃湯、厚樸麻黃湯、小青龍湯、小青龍加石膏湯、苓甘五味姜辛湯、越婢加半夏湯?！督饏T要略·痰飲咳嗽脈證并治》把痰飲與咳嗽合并為一篇，亦昭示后人，痰飲是咳嗽病的基本病理因素。該篇中條文共41條，其中與肺有關(guān)的18條，他臟影響肺而引起的咳喘有9條，可見(jiàn)痰飲與肺的關(guān)系極為密切。17首方劑使用藥物27味，使用頻率最高的前幾味藥（除外甘草、大棗）依次是半夏50%，麻黃、干姜、細(xì)辛均為35%，桂枝、石膏、五味子均為28%，可以看出辛溫藥在肺病諸方中占有較大比重，這與張仲景在病機(jī)上強(qiáng)調(diào)寒飲為患相一致，亦與“病痰飲者，當(dāng)與溫藥和之”的治療原則相吻合。

這亦與李師治療咳嗽所倡導(dǎo)的飲食宜忌相吻合：咳嗽、咳痰多為寒飲之邪侵肺，素體脾虛濕勝，故不宜服用瓜果、蜂蜜、白糖等物，畏其甜膩礙胃，致遏脾生濕。且市面所售治咳嗽中成藥多為清熱之品，與咳嗽之病因病機(jī)多不符，故不能亂用，更不可濫用。

因痰飲總屬陰盛陽(yáng)虛、本虛標(biāo)實(shí)之候，故治療當(dāng)以溫化為原則?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。”不僅陽(yáng)虛飲邪不盛者應(yīng)用溫藥，且在飲邪盛實(shí)用祛飲治標(biāo)之法時(shí)，亦均應(yīng)佐以溫藥。還當(dāng)分標(biāo)本緩急，痰飲壅實(shí)者分別治以攻逐、利水、發(fā)汗等法，因勢(shì)利導(dǎo)以祛邪，為治標(biāo)的權(quán)宜之法。待邪漸去，繼則溫補(bǔ)脾腎，扶正固本，以杜水飲生成之源。而根據(jù)表里虛實(shí)的不同，采取相應(yīng)的處理，在表者宜溫散發(fā)汗，在里者宜溫化利水，正虛者宜補(bǔ)，邪實(shí)者當(dāng)攻，如屬邪實(shí)正虛，治當(dāng)消補(bǔ)兼施，飲熱相雜者又當(dāng)溫涼并用。因痰飲停積，影響氣機(jī)升降，郁久又可化熱，故本病有夾氣滯、夾熱的不同，又飲邪內(nèi)蓄，復(fù)感外邪，易誘發(fā)而使病情加劇。故治療時(shí)，應(yīng)注意辨明有無(wú)兼夾。另外，痰飲也可有凌心、射肺、犯脾及傷腎的轉(zhuǎn)歸，且病程日久，常有寒熱虛實(shí)之間的相互轉(zhuǎn)化，應(yīng)注意對(duì)本病的早期預(yù)防。

參考文獻(xiàn)：略。