凝血相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)

1、血液凝固：是由一系列凝血因子參加的復(fù)雜的酶促反應(yīng) 和分子聚合的過(guò)程，使血液由液體狀態(tài)轉(zhuǎn)為凝膠狀態(tài)的過(guò)程。

2、凝血因子：是指血漿與組織中直接參與血液凝固的物質(zhì)。

3、凝血因子的一般特性

(1) 編號(hào)特殊者：數(shù)字編號(hào)的12種凝血因子，從FⅠ~F XⅢ，但無(wú)FⅥ，因子F Ⅵ因被證實(shí)是F Ⅴ的活化形式而被廢除。

(2) 成分：除F Ⅳ是Ca² 外，其他均為蛋白質(zhì)。

(3) 存在部位：除F Ⅲ存在于組織外，其他凝血因子均存在于新鮮血漿中。但血清中無(wú)因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ。

(4) 依賴VitK：FⅡ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成需VitK的參與，稱依賴VitK的凝血因子。

(5) 血友病因子：F Ⅷ、 Ⅸ缺乏分別引起甲、乙型血友病。

(6) 凝血酶敏感因子：主要包括FⅠ、Ⅴ、Ⅷ、XⅢ，其共同特點(diǎn)就是對(duì)凝血酶敏感，或者說(shuō)是凝血酶的作用底物。

(7) 輔因子：包括因子Ⅲ、Ⅴ、Ⅷ、HMWK、和Ca²

(8) 合成部位：除FⅢ（內(nèi)皮細(xì)胞合成），Ⅳ（Ca² ），F(xiàn)Ⅴ（內(nèi)皮細(xì)胞和血小板合成）外，其他均由肝細(xì)胞合成

(9) 接觸激活因子：包括Ⅻ、 Ⅺ和激肽系統(tǒng)的激肽釋放酶原、高分子量激肽原（HMWK），它們的共同特點(diǎn)是通過(guò)接觸反應(yīng)啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑。

4、凝血過(guò)程

    三個(gè)階段：

（1）凝血酶原激活物的形成 （Ⅹ → Ⅹa）

（2）凝血酶形成 （ Ⅱ → Ⅱa ）

（3）纖維蛋白的生成

    兩條途徑：

（1）內(nèi)源性凝血途徑

（2）外源性凝血途徑

       凝血酶的形成和纖維蛋白的生成組成共同凝血途徑

5、抗血液凝固系統(tǒng)

(1) 細(xì)胞抗凝作用：主要通過(guò)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)、肝細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞來(lái)完成。

(2) 體液抗凝作用

 ① 抗凝血酶Ⅲ（AT- Ⅲ ）:是體內(nèi)主要的抗凝物質(zhì)。AT- Ⅲ是由肝細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的一種肝素依賴的絲氨酸蛋白酶抑制物。

② 蛋白C系統(tǒng)：包括蛋白C、蛋白S、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）及活化蛋白C抑制物。肝細(xì)胞合成的維生素K依賴因子。

③ 組織因子途徑抑制物（TFPI）

④ 肝素：可促進(jìn)抗凝血酶Ⅲ的作用，肝素與AT- Ⅲ結(jié)合，能使凝血酶、F Ⅹa、F Ⅻa、F Ⅺa、F Ⅸa等失去活性。

  二期止血的篩查試驗(yàn)

1.血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定（PT）

          指在體外模擬體內(nèi)外源性凝血的全部條件，測(cè)定血漿凝固所需的時(shí)間。是外源性凝血途徑和共同凝血途徑的篩選實(shí)驗(yàn)。

【臨床意義】

（1）遺傳性 VII缺乏

（2）共同途徑因子I、II、V、X缺乏

（3）維生素K缺乏癥、嚴(yán)重肝病

（4）纖溶亢進(jìn)（如DIC后期）

（5）循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如 SLE

（6）口服抗凝劑(華法林)首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)              

• 縮短：高凝狀態(tài)、血栓性疾病、深靜脈血栓

2. 活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定（APTT）

          是指在體外模擬體內(nèi)內(nèi)源性凝血的全部條件，測(cè)定血漿凝固所需的時(shí)間。是內(nèi)源性途徑和共同途徑的篩選試驗(yàn)。

【參考區(qū)間】25~35秒，超過(guò)正常對(duì)照值10秒為異常。

【臨床意義】

• 延長(zhǎng)     危急值   APTT>80秒

（1）見(jiàn)于Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ和纖維蛋白原缺乏，尤其對(duì)FⅧ、 Ⅸ 、Ⅺ缺乏比較敏感。

（2）維生素K缺乏癥、嚴(yán)重肝病

（3）纖溶亢進(jìn)（如DIC后期）或循環(huán)中病理性抗凝物質(zhì)增加（如 SLE ）

（4）是監(jiān)測(cè)普通肝素用藥的常用試驗(yàn)：一般以維持結(jié)果為基礎(chǔ)值的2倍左右（1.5-3.0倍）為宜。

• 縮短：血栓性疾病和血栓前狀態(tài)，但靈敏度和特異度差

 3.凝血因子Ⅷ、 Ⅸ活性檢測(cè)

【方法原理】

        凝固法：將待測(cè)血漿分別與乏F Ⅷ、F Ⅸ基質(zhì)血漿混合，進(jìn)行APTT測(cè)定。將正常人混合血漿與乏因子血漿混合，測(cè)定APTT，做出標(biāo)準(zhǔn)曲線。從各自的標(biāo)準(zhǔn)曲線中分別計(jì)算出受檢血漿中F Ⅷ:C、F Ⅸ:C相當(dāng)于正常人的百分率（%）

【參考區(qū)間】

       70%~120%

【臨床意義】

（1）增高

        主要見(jiàn)于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如靜脈血栓形成、肺栓塞、晚期妊娠、腎病綜合征、惡性腫瘤

（2）減低    

        F Ⅷ:C減低見(jiàn)于血友病甲、血管性血友病、DIC；

         F Ⅸ:C減低見(jiàn)于血友病乙、肝臟病、維生素K缺乏癥、DIC、口服抗凝藥物

APTT糾正試驗(yàn)

【原理與方法】

（1）凝固反應(yīng)測(cè)定方法（散射光測(cè)定方法）

（2）凝血點(diǎn)測(cè)定方法（百分比測(cè)定方法）

（1）即刻糾正、1小時(shí)糾正，說(shuō)明血漿中有內(nèi)源性凝血因子缺乏，但不含有抑制物。

（2）即刻糾正、1小時(shí)不被糾正，提示血漿中含有時(shí)間依賴性凝血因子抑制物（F Ⅷ 抑制物等）

（3）即刻不糾正、1小時(shí)不被糾正，說(shuō)明血漿中存在即時(shí)作用抑制物

        案例：即刻不糾正、1小時(shí)不被糾正

4.凝血酶時(shí)間（TT）

          是反映血漿中纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的篩查試驗(yàn)。

【方法原理】

【參考區(qū)間】

         16~18秒，超過(guò)正常對(duì)照值3秒為異常 。

【臨床意義】

（1）低纖維蛋白原血癥或異常纖維蛋白原血癥：TT明顯延長(zhǎng)，常見(jiàn)于嚴(yán)重肝病等。

（2）原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)（DIC）時(shí)，TT顯著延長(zhǎng)，可作為DIC的一項(xiàng)診斷試驗(yàn)。

（3）普通肝素抗凝治療（體外循環(huán)、血液透析等）或從滯留管中采血，TT顯著延長(zhǎng)。

（4）血栓性疾病溶栓治療時(shí)，導(dǎo)致FDP增多和纖維蛋白原下降，導(dǎo)致TT延長(zhǎng)。一般TT延長(zhǎng)至1.5-2.5倍時(shí)，說(shuō)明治療效果良好。

（5）血漿肝素樣抗凝物質(zhì)增多時(shí)，TT延長(zhǎng)。見(jiàn)于嚴(yán)重肝病、惡性腫瘤、SLE等。

5.纖維蛋白原（FIB）

   【方法原理】

（1）Clauss法 ： 即凝血酶法。在被檢血漿中加入足量的凝血酶，血漿即凝固，其凝固時(shí)間與FIB濃度呈負(fù)相關(guān)，從國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)品FIB參比血漿測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)曲線中可獲得FIB濃度。WHO推薦的參考方法。

（2）PT衍生法：基于PT反映曲線差值來(lái)確定FIB濃度的方法。儀器法完成測(cè)定PT時(shí)，F(xiàn)IB全部變成纖維蛋白，其濁度與FIB濃度成正比，可采用終點(diǎn)法或速率法換算出FIB濃度

（3）酶聯(lián)免疫法

（4）熱沉淀比濁法

（5）雙縮脲法

【參考區(qū)間】

         成人：2.00~4.00 g/L

         新生兒：1.25~3.00 g/L

【臨床意義】

（1）FIB增高    

①感染：毒血癥、肺炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等

②無(wú)菌性炎癥：腎病綜合征、風(fēng)濕熱等

③血栓前狀態(tài)與血栓性疾?。禾悄虿?、急性心肌梗死等

④惡性腫瘤

⑤外傷、燒傷、外科手術(shù)、放射治療后

⑥妊娠晚期、妊娠高血壓綜合征等

（2）FIB降低

①原發(fā)性纖維蛋白原減少或結(jié)構(gòu)異常

②繼發(fā)性纖維蛋白原減少：DIC晚期、纖溶亢進(jìn)、重癥肝炎、肝硬化、肝癌等

6.抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ：A）活性

【方法原理】

        發(fā)色底物法：受檢血漿中加入過(guò)量凝血酶，使AT-Ⅲ與凝血酶形成1:1復(fù)合物，剩余的凝血酶作用于發(fā)色底物S-2238，釋出顯色基因-對(duì)硝基苯胺（PNA），顯色的深淺與剩余凝血酶呈正相關(guān)，而與AT-Ⅲ呈負(fù)相關(guān)。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算出AT：A的含量。

【參考區(qū)間】

        80%~120%

【臨床意義】：

（1）增高： 見(jiàn)于血友病、白血病和再生障礙性貧血的急性出血期以及口服抗凝藥物治療過(guò)程中。

（2）減低： 見(jiàn)于先天性和獲得性AT- Ⅲ缺乏癥，后者見(jiàn)于血栓前狀態(tài)、血栓性疾病和肝臟疾病、腎病綜合征等。

相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)

1、纖維蛋白溶解系統(tǒng)：

        簡(jiǎn)稱纖溶系統(tǒng)，體內(nèi)最重要的生理性抗凝系統(tǒng)。是指纖溶酶原在特異性激活物的作用下轉(zhuǎn)化為纖溶酶（PL）從而降解纖維蛋白和其他蛋白質(zhì)的過(guò)程。保持血管暢通、防止血栓形成。

        作用：將沉積在血管和間質(zhì)內(nèi)的纖維蛋白溶解而保持血管暢通、防止血栓形成，或使已形成的血栓溶解，血流復(fù)通。

　　　　       纖溶亢進(jìn)—出血

                  　纖溶抑制—血栓形成

2、纖溶系統(tǒng)成分及功能：

（1）纖溶酶原與纖溶酶（PLG /PL ）： PLG由肝細(xì)胞合成。血液凝固時(shí)，纖溶酶原大量吸附于纖維蛋白網(wǎng)上，在t-PA和u-PA作用下激活成PL，使纖維蛋白溶解。

（2）組織型纖溶酶原激活物（t-PA）：主要由內(nèi)皮細(xì)胞合成釋放，先形成t-PA、PLG、纖維蛋白復(fù)合物后，才能有效地激活PLG轉(zhuǎn)變成PL，從而溶解纖維蛋白凝塊。

（3）尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA）：由生殖系統(tǒng)的上皮細(xì)胞產(chǎn)生，直接激活PLG轉(zhuǎn)變成PL。

        t-PA、 u-PA在臨床上是有效的溶栓藥物。

（4）纖溶抑制物

        纖溶酶原激活抑制物-1/2（PAI-1/2）：對(duì)抗纖溶酶原激活劑        

        蛋白C抑制物 （PCI）：抑制APC、尿激酶 

        α2-抗纖溶酶（ α2- AP）: 抑制纖溶酶、部分凝血因子

3、纖維蛋白溶解機(jī)制

        起始階段：纖溶酶原生成少量纖溶酶

        加速階段：大量纖溶酶形成，纖維蛋白（原）被降解

纖溶活性的篩查試驗(yàn)

1.血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDPs）

  【方法原理】免疫比濁法

【臨床意義】

（1）陽(yáng)性或增高見(jiàn)于原發(fā)性纖溶或繼發(fā)性纖溶，DIC時(shí)FDPs顯著增高

（2）深靜脈栓塞、肺梗死、溶栓治療時(shí)，F(xiàn)DPs顯著增高

（3）一些惡性腫瘤、腎臟疾病、肝臟疾病、外傷或外科手術(shù)后，F(xiàn)DPs輕度增高。

2.血漿D-二聚體（DD）

   【方法原理】免疫比濁法

   【臨床意義】

（1）陰性或不增高是排除深靜脈血栓和肺血栓栓塞發(fā)生急性或活動(dòng)性的重要試驗(yàn)

（2）FDPs和DD聯(lián)合檢測(cè)有利于鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)：DIC時(shí)，DD顯著增高；原發(fā)性纖溶時(shí)，DD一般不增高。

（3）溶栓治療的監(jiān)測(cè)：溶栓治療有效后，DD在溶栓后2天內(nèi)增高，幅度達(dá)2-3倍。急性腦梗溶栓有效后，DD在4-6小時(shí)即可升高2-3倍，7天時(shí)低于溶栓前水平。

（4）注意陳舊性血塊時(shí)呈陰性。

出、凝血性疾病

1.血友病

【臨床表現(xiàn)】

（1）出血，患者大多自幼即有出血傾向，持續(xù)終身。主要表現(xiàn)為反復(fù)關(guān)節(jié)和深部組織、肌肉出血及輕傷或小手術(shù)后出血難止。皮膚瘀斑、粘膜出血（如紫癜、鼻衄、牙齦）也較常見(jiàn)。

（2）反復(fù)關(guān)節(jié)腔出血常致關(guān)節(jié)腔纖維組織增生和粘連，造成關(guān)節(jié)畸形和殘疾。

【實(shí)驗(yàn)室篩查】

（1）篩檢試驗(yàn)   APTT延長(zhǎng)，PT正常。

（2）凝血因子活性檢測(cè)  用一步法乏因子血漿糾正試驗(yàn)測(cè)定因子活性（Ⅷ﹕C、Ⅸ﹕C），活性減低是常用的確診試驗(yàn)。

（3）凝血因子抗原含量檢測(cè)  因子抗原含量（Ⅷ:Ag、Ⅸ:Ag）減低。

（4）排除試驗(yàn)：作BT和vWF:Ag檢測(cè)以排除vWD；作APTT糾正試驗(yàn)以排除抑制物（尤其因子Ⅷ抑制物）。

（5）基因診斷  結(jié)合分子生物學(xué)技術(shù)進(jìn)行基因診斷，可以確定因突變的類型。據(jù)此可以對(duì)患者家系成員中的相關(guān)女性及胎兒進(jìn)行攜帶者和產(chǎn)前診斷。

2.肝臟疾病引起的凝血障礙

【病因】

        許多凝血因子在肝臟中產(chǎn)生或滅活，所以肝臟在凝血與抗凝、纖溶系統(tǒng)動(dòng)態(tài)平衡中起著重要的作用，肝細(xì)胞功能異常是引起止凝血障礙的常見(jiàn)原因。

（1）凝血因子和抗凝蛋白的合成減少 

（2）凝血因子和抗凝蛋白的消耗增多  

（3）異常抗凝物質(zhì)增多  肝病時(shí)肝素酶減少

（4）血小板減少及其功能障礙  

【臨床表現(xiàn)】

        出血是肝臟疾病的常見(jiàn)癥狀，也是患者死亡的重要原因之一。出血常表現(xiàn)為皮膚瘀斑，粘膜出血（鼻出血、牙齦出血），月經(jīng)過(guò)多，內(nèi)臟出血（黑便、血尿）等，且出血的嚴(yán)重程度與肝功能損害的嚴(yán)重性呈正相關(guān)。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

        可有多種異常，診斷和治療原發(fā)病更為重要。

3.依賴維生素K凝血因子缺乏癥

           由于缺乏維生素K所引起的因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X缺乏所導(dǎo)致的一系列癥狀，稱為依賴維生素K凝血因子缺乏癥。

【臨床表現(xiàn)】

        成人維生素K缺乏時(shí)可表現(xiàn)為皮膚瘀斑、黏膜出血、內(nèi)臟出血（嘔血、黑糞、血尿）等，深部關(guān)節(jié)和肌肉出血少見(jiàn)。

        新生兒出血癥可以表現(xiàn)為較嚴(yán)重的顱內(nèi)、胸腔和腹腔出血，也可有消化道、皮膚和鼻黏膜出血。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

（1）篩選試驗(yàn)可以選擇APTT、PT

（2）確診試驗(yàn) 

①直接檢測(cè)血漿維生素K濃度，本癥患者成人<100ng／L，臍血<50ng／L；

②維生素K依賴的蛋白活性降低，如FⅡ:C、FⅦ:C、FⅨ:C和FX:C均小于50％，蛋白C和蛋白S活性均小于40％。

（3）試驗(yàn)性治療（補(bǔ)充維生素K）有效，也有助于診斷。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

（1）血涂片檢查：50％的病人外周血涂片可發(fā)現(xiàn)破碎紅細(xì)胞增高，通常>3％    

（2）血小板計(jì)數(shù)減少：一般為50～100×109／L

（3）血漿纖維蛋白原含量明顯降低：一般小于1.5g／L，或呈進(jìn)行性下降   

（4）血漿凝血酶原時(shí)間、活化的部分凝血活酶時(shí)間和凝血酶時(shí)間測(cè)定：   

         DIC時(shí)均可延長(zhǎng)，但DIC早期和慢性DIC時(shí)可在正常范圍

（5）血清FDP、D-二聚體測(cè)定：DIC時(shí)明顯高于正常值。血清FDP試驗(yàn)被認(rèn)為是

         DIC診斷中最敏感的指標(biāo)之一

（6）AT- Ⅲ活性<60%，或蛋白C活性降低

【診斷】

結(jié)合臨床表現(xiàn)需同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常：

（1）血小板進(jìn)行性下降

 （2）血漿纖維蛋白原含量下降 <1.5 g/L或呈進(jìn)行性下降

 （3）血漿FDP>20 ug/L，血漿D-二聚體水平明顯增高（4倍以上）   

 （4）PT延長(zhǎng)或縮短3 s以上，APTT延長(zhǎng)或縮短10 s以上

 （5）外周血涂片發(fā)現(xiàn)破碎紅細(xì)胞增高>10％

5.原發(fā)性/繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)

        原發(fā)性纖溶亢進(jìn)：是指在某些病理狀況下，如體外循環(huán)、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝臟疾病等，纖溶酶激活劑釋放入血增多或血液中纖溶酶抑制物減少所致的纖溶酶活性顯著增加（亢進(jìn)）

        繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)：是指原發(fā)?。ㄍ鈧?、手術(shù)、感染、羊水栓塞等）引起的局部凝血或DIC而繼發(fā)的纖溶亢進(jìn)。

      DD正常，F(xiàn)DP增高——原發(fā)性纖溶亢進(jìn)

      DD與FDP均增高   ——繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)

教師補(bǔ)充

2.檢測(cè)TT與FIB時(shí)，二者在待測(cè)血漿中加入凝血酶，不同的是TT檢測(cè)中加入標(biāo)準(zhǔn)量的凝血酶，F(xiàn)IB加入足量的凝血酶和肝素抑制劑，結(jié)果只受纖維蛋白原含量影響。

3.外源性凝血途徑在體內(nèi)凝血中起主要作用，內(nèi)源性凝血途徑起次要作用。因子Ⅸ、Ⅻ、激肽釋放酶原等接觸激活因子缺乏臨床上不出現(xiàn)出血現(xiàn)象或輕度出血。

指導(dǎo)老師：馬萍

徐醫(yī)附院檢驗(yàn)科主任，教授，主任技師，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)師分會(huì)委員，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)副主任委員，江蘇省醫(yī)院管理學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)委員、徐州市醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)副主任委員。

主要從事臨床免疫學(xué)與微生物學(xué)診斷方向研究，先后參與與主持國(guó)家自然科學(xué)基金、江蘇省自然科學(xué)基金、徐州市科技計(jì)劃項(xiàng)目等數(shù)項(xiàng)科研課題，獲科技成果獎(jiǎng)3項(xiàng)。近五年共發(fā)表近20余篇論文，其中SCI論文4篇，中華系列論文6篇。