原作者：Calogero Bugea

譯者：曾   煜      天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

校對：王宗安     南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院

編輯：劉   賀     濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

當(dāng)使用鎳鈦旋轉(zhuǎn)器械時，醫(yī)生對根管系統(tǒng)解剖的認(rèn)知理解尤為重要。器械折斷是旋轉(zhuǎn)器械預(yù)備中的主要風(fēng)險之一。眾所周知，引起器械折斷的原因之一是在兩個融合根管的交匯區(qū)使用旋轉(zhuǎn)器械。

圖1.Weine按照牙齒內(nèi)從髓室底到根尖走行的主根管的形態(tài)將融合根管分成4種類型。當(dāng)在臨床實踐中治療位于一個牙根中的兩個根管時，該分類非常實用。

圖2.1型：一個根管口，一個根管，一個根尖孔。

圖3. 2型：兩個根管口，兩個根管，一個根尖孔。

圖4.3型：兩個根管口，兩個根管，兩個根尖孔。

圖5.4型：一個根管口，兩個根管，兩個根尖孔。在1型和3型中的根管能夠被分別清理和成形，就好像它們在不同的牙根中一樣。由于解剖的復(fù)雜性，在治療有可能融合的根管時，應(yīng)當(dāng)分別治療每個根管而不是一起治療，以避免過度預(yù)備和根尖偏移，從而造成融合部分從兩個不同的方向清理和成形兩次。例如，50%的病例中，下頜磨牙的近中頰側(cè)和近中舌側(cè)根管共用一個根尖孔。為了降低牙根削弱和帶狀側(cè)穿的風(fēng)險，這種根管盡可能的少擴大。對于早期就能夠容易診斷的2型結(jié)構(gòu)，在清理、成形和充填過程中需要特別謹(jǐn)慎。4型很難診斷，但是每當(dāng)懷疑存在這種結(jié)構(gòu)時，應(yīng)當(dāng)采取一些應(yīng)對策略。早期診斷出牙根有一個共同的根尖孔，也能夠防止預(yù)備時器械的折斷。

圖6.一般來說，下頜磨牙的近中舌側(cè)根管，通常比頰側(cè)根管更直；同樣的原因，上頜磨牙的近中頰側(cè)根管比MB2更直。這些相對直的根管更多地位于牙根中心。

圖7.該圖顯示典型的根尖偏移，它多發(fā)生在融合區(qū)接近根尖時。因此從兩個不同的方向成形將會產(chǎn)生淚滴狀的根尖孔并拉直管壁?？梢酝ㄟ^不同的方法在牙髓治療的不同步驟進行早期診斷。僅通過傳統(tǒng)的口內(nèi)X線片，不可能判斷牙齒的解剖形態(tài)。有時，計劃接受牙髓治療的患者可能已有可利用的CBCT（先前已行種植定位和智齒拔除等治療）。在這些情況下，臨床醫(yī)生治療前就能了解患牙的解剖形態(tài)。

圖8.當(dāng)然，以上設(shè)想的情況很常見，但是并沒有我們設(shè)想的那么多。因此，在筆者看來，最佳方案是通過牙膠尖來顯示融合根管。當(dāng)可能有根管融合時，比如說下頜磨牙，準(zhǔn)備用一支小號的銼去測量工作長度，在已經(jīng)完成根管預(yù)備的根管內(nèi)放入一根牙膠尖（例如，近中舌側(cè)），然后在近中頰側(cè)根管內(nèi)放入一支小號的銼（例如，10#K銼）來測量長度。通過銼的短距離運動，能夠檢查放置在已預(yù)備根管中的主尖是否移位。

圖9.然后從根管內(nèi)取出K銼，接著取出并仔細(xì)檢查主牙膠尖。最好是使用放大設(shè)備，來檢查主牙膠尖上任何的被近中頰側(cè)根管中非侵入性器械留下來的凹槽、刮痕或褶皺。這種方法非常有效，因為它只需要幾分鐘的時間來確定其它根管是否存在。

圖10.另一方面，這種方法可能會失敗，比如根管在根尖部融合的情況下，或者在融合根管中K銼無法刮擦主牙膠尖的所有情況下。

圖11.另一個方法需要使用到電測儀（EAL）。在預(yù)備完第一個根管之后，醫(yī)生可用EAL檢查第二個根管的工作長度。將預(yù)備第一個根管的最后一支銼（即主尖銼）插入預(yù)備好的第一個根管至根尖孔，然后繼續(xù)重復(fù)電測第二個根管的工作長度。如果這次第二個根管的工作長度縮短了幾毫米，這表明第二個根管與第一個根管擁有共同的根尖孔，根管交通就發(fā)生在距離共同的根尖孔的那個相同的距離（即上述的“幾毫米”）。這種方法可能受到?jīng)_洗液或者閉鎖根管的影響。一些臨床醫(yī)生，尤其是那些僅使用thermafil充填系統(tǒng)的醫(yī)生，更喜歡這種方法，因其簡單而且不需要使用牙膠尖。如果有特殊的解剖結(jié)構(gòu)，例如第一前磨牙有3型結(jié)構(gòu)，醫(yī)生可以在主牙膠尖/Thermafil載體插入的同時評估根管是否融合。

圖12.在單獨放置時，主尖或載體能自如地到達工作長度。

圖13.當(dāng)它們同時被放置在不同的根管時，它們只能交替著前進；例如，在下頜磨牙中，如果頰側(cè)到達工作長度，舌側(cè)就會變短（到不了工作長度），反之亦然。同樣的檢查也可以用Thermafil載體進行，結(jié)果相同。

圖14.在沖洗過程中，為了避免氣鎖效應(yīng)、也為了頻繁交換沖洗液，推薦使用沖洗液吸引器。通過這種方式，當(dāng)沖洗針的尖端進入融合區(qū)域，溶液將會同時灌注兩個根管。普通的沖洗針或Endovac即可實現(xiàn)這種沖洗效果。使用這種具有檢查功能的方法，不僅能夠進一步確定融合區(qū)域的存在，而且能夠清潔那些暢通的、但是未被旋轉(zhuǎn)器械預(yù)備到的融合區(qū)域。

圖15.該圖顯示兩個根管之間有很多的交通支；這些區(qū)域未被旋轉(zhuǎn)器械接觸到，只有經(jīng)過充分的沖洗才能清潔并徹底消毒根管。透明標(biāo)本照片由A.Landolo醫(yī)生 (意大利)提供。

圖16.即使是存在多個根管的情況下，識別、成形、清理和充填的規(guī)則與其它形態(tài)的根管相同。

圖17.根管融合可能會隱藏一些特殊的解剖結(jié)構(gòu)，因此，根管清理之后，對這種解剖結(jié)構(gòu)進行3D充填尤為重要。在充填根管時,建議將牙膠尖與根管封閉劑同時放置,然后分別充填;在使用載體充填技術(shù)時,放置一個塑料載體阻止從另一個根管而來的牙膠的通道，然后用你喜歡的方式充填匯合的根管。

   結(jié)語

   熟悉并遵循根管解剖結(jié)構(gòu)至關(guān)重要，可預(yù)防根尖偏移、帶狀側(cè)穿和牙根削弱，避免器械分離。早期明確診斷就可以安全、可預(yù)測地解決所面臨的這類情況。

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