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近日，由北京衛(wèi)生局制定了《北京醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南》一文，現(xiàn)將其中抗腫瘤藥物處方點(diǎn)評(píng)指南整理如下，供大家參考學(xué)習(xí)。 概述 腫瘤是機(jī)體在各種致癌因素作用下，局部組織的某一個(gè)細(xì)胞在基因水平上失去對(duì)其生長(zhǎng)的正常調(diào)控，導(dǎo)致其克隆性異常增生而形成的新生物。學(xué)界一般將腫瘤分為良性和惡性兩大類，一般所說(shuō)的癌即指惡性腫瘤。 抗腫瘤藥物的主要適應(yīng)證是： 1. 對(duì)某些全身性腫瘤如白血病、絨毛膜上皮癌、惡性淋巴瘤等作為首選的治療方法，在確診后應(yīng)盡早開始應(yīng)用； 2. 對(duì)多數(shù)常見腫瘤如骨及軟組織肉瘤、睪丸腫瘤、肺癌和乳腺癌等可在術(shù)后作為輔助或鞏固治療，以處理可能存在的遠(yuǎn)處散播；對(duì)某些腫瘤如視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤等輔助應(yīng)用抗腫瘤藥可提高放射治療效果； 3. 對(duì)晚期腫瘤作為姑息治療，以減輕患者的痛苦，延長(zhǎng)壽命； 4. 對(duì)某些淺表腫瘤如皮膚癌等可試行局部治療，部分可以治愈。 此外，多種抗腫瘤藥還具有免疫抑制作用，可用于治療某些自身免疫性疾病，有暫時(shí)緩解癥狀的效果，又可用于防止器官移植的排異反應(yīng)。 傳統(tǒng)上，根據(jù)藥物來(lái)源、化學(xué)結(jié)構(gòu)與作用原理，將抗腫瘤藥物分為六類（見表 1）。 正確合理地應(yīng)用抗腫瘤藥物是提高腫瘤患者生存率和生活質(zhì)量，降低死亡率、復(fù)發(fā)率和藥物不良反應(yīng)發(fā)生率的重要手段，是腫瘤綜合治療的重要組成部分。鑒于部分抗腫瘤藥物有明顯毒副作用，可給人體造成傷害，對(duì)抗腫瘤藥物的應(yīng)用要謹(jǐn)慎合理，因而需進(jìn)行抗腫瘤藥處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)抗腫瘤藥的合理使用。 點(diǎn)評(píng)依據(jù) 1.《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第 53 號(hào)） 2.《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā) [2010]28 號(hào)） 3.《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 (征求意見稿)》衛(wèi)生部醫(yī)政司 抗腫瘤藥物處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施方案 1. 抽樣標(biāo)準(zhǔn)：抽取診斷包含「腫瘤」、「白血病」或「癌」的處方及用藥醫(yī)囑單。 2. 抽樣日：每月 1 日～月末； 3. 抽樣頻率：1 次/月； 4. 抽樣方法：隨機(jī)抽樣或全樣本抽樣； 5. 點(diǎn)評(píng)方法：根據(jù)本指南點(diǎn)評(píng)所抽取患者的處方或用藥醫(yī)囑，按要求填寫《抗腫瘤藥處方點(diǎn)評(píng)工作表》、《抗腫瘤藥不合理處方統(tǒng)計(jì)表》和《抗腫瘤藥處方基本信息統(tǒng)計(jì)表》。 點(diǎn)評(píng)要點(diǎn) 點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 1. 適應(yīng)證不適宜的； 2. 遴選的藥品不適宜的； 3. 藥品劑型或給藥途徑不適宜的； 4. 用法、用量不適宜的； 5. 溶媒不適宜的； 6. 聯(lián)合用藥不適宜的； 7. 用藥順序錯(cuò)誤的； 8. 有配伍禁忌或者不良相互作用的； 9. 重復(fù)給藥的； 10. 化療方案不合理的； 11. 醫(yī)師超權(quán)限使用抗腫瘤藥的； 12. 其它用藥不適宜情況的。 點(diǎn)評(píng)細(xì)則 1. 適應(yīng)證不適宜的； 點(diǎn)評(píng)要點(diǎn) 處方藥品與臨床診斷不符。 參見藥品說(shuō)明書。 點(diǎn)評(píng)細(xì)則 2. 遴選的藥品不適宜的； 點(diǎn)評(píng)要點(diǎn) 1. 藥品適應(yīng)證適宜，但特殊人群禁用的； （1）孕婦或哺乳期婦女； （2）兒童或嬰幼兒； （3）老年患者； （4）肝腎功能異常者； （5）有此類藥物過(guò)敏史者。舉例：門冬酰胺酶使用前須做過(guò)敏試驗(yàn)。 2. 藥品選擇與患者性別、年齡不符； 3. 患者有藥物禁忌的疾病史； 4. 處方藥品與患者疾病輕重程度不符。 舉例： 多柔比星能透過(guò)胎盤，有引致流產(chǎn)的可能，因此嚴(yán)禁在妊娠初期的 3 個(gè)月內(nèi)應(yīng)用。妊娠期婦女用該品后，對(duì)胎兒的毒性反應(yīng)有時(shí)可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年后才出現(xiàn)。 點(diǎn)評(píng)細(xì)則 3. 藥品劑型或給藥途徑不適宜的； 點(diǎn)評(píng)要點(diǎn) 1. 未嚴(yán)格遵守說(shuō)明書注明給藥途徑的； （1）未按照說(shuō)明書要求選擇口服、靜脈注射、靜脈滴注、肌內(nèi)注射、皮下注射等給藥方法的； （2）一般情況下，全身化療采用靜脈、肌內(nèi)或口服給藥。但在某些情況下改變給藥途徑可以加大局部殺滅腫瘤的力度，減少對(duì)全身的不良反應(yīng)。主要有： A 腔內(nèi)注射：包括胸腔、心包腔和腹腔內(nèi)化療，常用藥物有：順鉑、卡鉑、絲裂霉素、塞替派等。 B 動(dòng)脈插管化療：對(duì)局限性的腫瘤為了提高局部的藥物濃度，可采用動(dòng)脈介入灌注藥物治療，例如肝癌的肝動(dòng)脈介入，頭頸部癌的頸外動(dòng)脈插管等，可選擇的藥物有：氟尿嘧啶、多柔比星、順鉑、絲裂霉素等。 C 鞘內(nèi)注射：常用于治療腦膜白血病或淋巴瘤，或其他實(shí)體瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的轉(zhuǎn)移，也可將抗腫瘤藥直接注入腦脊液。 D 局部注射：將抗腫瘤藥直接注射到腫瘤內(nèi)，常用于淺表腫瘤的局部治療和肝癌、肺癌等的姑息治療。 舉例： 1. 依托泊苷注射液靜脈推注。 分析：依托泊苷注射液屬細(xì)胞周期特異性藥物，其作用位點(diǎn)是拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ。由于其與 DNA 拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ的結(jié)合是可逆的，并作用于細(xì)胞周期中持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的 S 期、G2 期，因此血藥濃度持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短比峰濃度更重要，且高峰濃度 (>5～10 mg/L) 與嚴(yán)重的骨髓抑制有關(guān)，故一般采用靜脈滴注，而不用靜脈推注，靜脈滴注時(shí)間不少于 30 min。 2. 長(zhǎng)春瑞濱靜滴。 分析：長(zhǎng)春瑞濱靜脈泵藥外滲可引起局部皮膚紅腫甚至壞死，對(duì)靜脈刺激也很大，會(huì)造成靜脈硬化，所以必須將之溶于 0.9%NaCl，于短時(shí)間內(nèi) (15～20 min) 靜脈推注，然后再靜滴 0.9%NaCl 沖洗靜脈。 點(diǎn)評(píng)細(xì)則 4. 用法、用量不適宜的； 點(diǎn)評(píng)要點(diǎn) 1. 療程過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短； 2. 給藥頻次或用藥間隔時(shí)間不合理； 3. 用藥劑量過(guò)大或不足； 4. 不同適應(yīng)證用法用量不適宜； 5. 特殊原因需要調(diào)整用量而未調(diào)整用量的。 臨床上常根據(jù)體表面積來(lái)計(jì)算化療藥物的標(biāo)準(zhǔn)劑量，根據(jù)藥物特性和腫瘤類型設(shè)計(jì)聯(lián)合化療方案，單用或聯(lián)合用藥劑量會(huì)有所不同，治療方案也有多種，如：大劑量間歇給藥、短期連續(xù)給藥、序貫給藥等。 舉例： 1. 注射用鹽酸吉西他濱 1 日 2 次使用。分析：因注射用鹽酸吉西他濱隨滴注時(shí)間的延長(zhǎng)和用藥頻次的增加，其毒性增加，故一般 1 日 1 次使用。 2. 注射用鹽酸阿糖胞苷 1 日 2 次使用，間隔 8 h。分析：注射用鹽酸阿糖胞苷治療白血病時(shí)，加大劑量可增加敏感性。故臨床有采用小劑量、中劑量、大劑量 3 種，而大劑量、中劑量使用時(shí)必須間隔 12 h。 3. 替加氟注射液、氟尿嘧啶注射液靜脈滴注治療胃腸癌時(shí)連用 6d。分析：替加氟注射液、氟尿嘧啶注射液靜脈滴注治療胃腸癌時(shí)一般連用 5d，如連用 6d 為療程過(guò)長(zhǎng)。
點(diǎn)評(píng)細(xì)則 5. 溶媒不適宜的； 點(diǎn)評(píng)要點(diǎn) 1. 溶媒選擇不適宜； 2. 溶媒容量不適宜； 舉例： 1. 吡柔比星溶解于 5% 葡萄糖注射液：該藥在 0.9% 氯化鈉注射液中因溶媒 pH 的原因，可導(dǎo)致效價(jià)降低或出現(xiàn)渾濁。 2. 依托泊苷使用 0.9% 氯化鈉注射液稀釋：該藥在葡萄糖注射液或葡萄糖氯化鈉注射液中，可形成微細(xì)沉淀而失效。 3. 表柔比星使用 0.9% 氯化鈉注射液稀釋：該藥在葡萄糖注射液中降解速度快，1 h 降解率>5%，12 h 降解率>50%。 點(diǎn)評(píng)細(xì)則 6. 聯(lián)合用藥不適宜的； 點(diǎn)評(píng)要點(diǎn) 1. 產(chǎn)生拮抗作用的藥物聯(lián)合使用； 2. 聯(lián)用后加重藥物不良反應(yīng)的； 3. 聯(lián)用后減弱藥物治療作用的； 4. 不需聯(lián)合用藥而采用聯(lián)合用藥的情況。 抗腫瘤藥聯(lián)用時(shí)，藥理作用疊加，毒副作用亦疊加，具有相同毒性作用的藥物不宜配伍使用，避免毒性疊加對(duì)機(jī)體造成更加嚴(yán)重的損害。 舉例： 1. 蒽環(huán)類藥物具有心臟毒性，在與其他具有心臟毒性的藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)慎重，如多柔比星與米托葸醌或絲裂霉素合用會(huì)加重心臟毒性，應(yīng)降低多柔比星的總劑量。 2. 順鉑與多柔比星合用可能導(dǎo)致白血病；與異環(huán)磷酰胺合用會(huì)加重蛋白尿，也可能增加耳毒性。 3. 絲裂霉素與他莫昔芬合用有增加導(dǎo)致溶血性尿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)；與長(zhǎng)春堿、長(zhǎng)春瑞濱合用可致突發(fā)性肺毒性，合用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)病人是否有支氣管痙攣現(xiàn)象。 4. 門冬酰胺酶與甲氨蝶呤同用時(shí)，可通過(guò)抑制細(xì)胞復(fù)制的作用而阻斷甲氨蝶呤的抗腫瘤作用。 注：抗腫瘤藥物的聯(lián)合應(yīng)用原則 聯(lián)合化療是目前腫瘤化療廣泛應(yīng)用的方法，在臨床上單一應(yīng)用某種化療藥物治療腫瘤的方法已極少見。聯(lián)合用藥方案時(shí)應(yīng)考慮以下幾個(gè)方面的問(wèn)題： 1. 從細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)考慮： （1）增殖緩慢、生長(zhǎng)比率較低的實(shí)體瘤，G0 期（靜止期）細(xì)胞較多，可先用周期非特異性藥物，殺滅增殖期和部分 G0 期細(xì)胞，使腫瘤變小，驅(qū)使 G0 期細(xì)胞進(jìn)入增殖期，繼而使用周期特異性藥物殺滅之。 （2）對(duì)生長(zhǎng)快、生長(zhǎng)比率較高的腫瘤，處于增殖期的細(xì)胞較多，應(yīng)先使用周期特異性藥物，使大量處于增殖周期的瘤細(xì)胞被殺滅，以后再用周期非特異性藥物殺傷其它各期細(xì)胞。待 G0 期細(xì)胞進(jìn)入周期時(shí)，再重復(fù)上述療法。 （3）同步化療：是一種特殊的序貫療法。先使用對(duì) S 期（DNA 合成期）細(xì)胞有作用的藥物，使腫瘤細(xì)胞齊集于 G1 期（DNA 合成前期），然后應(yīng)用作用于 G1 期的藥物，可使療效提高。 2. 從藥物作用原理考慮：聯(lián)合應(yīng)用作用于不同環(huán)節(jié)的抗腫瘤藥物，可使療效增加。如烷化劑加抗代謝藥物等。 3. 從藥物毒性考慮：不同毒性的藥物聯(lián)合使用，可望降低毒性，避免不良反應(yīng)的疊加，提高療效。例如：潑尼松、長(zhǎng)春新堿的骨髓抑制作用較小，將它們與其它藥物聯(lián)合使用，可減少對(duì)骨髓的抑制作用。 4. 從藥物的抗瘤譜考慮：例如 （1）胃腸道癌：5-FU，還可選用喜樹堿、塞替派、環(huán)磷酰胺等。 （2）鱗癌：宜用消瘤芥、甲氨蝶呤等。③肉瘤：宜用環(huán)磷酰胺、順鉑、多柔比星等。 點(diǎn)評(píng)細(xì)則 7. 用藥順序錯(cuò)誤的； 點(diǎn)評(píng)要點(diǎn) 未根據(jù)藥物的藥理藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)合理安排聯(lián)用藥物使用順序，從而導(dǎo)致藥效降低或不良反應(yīng)增加的。 舉例： 1. 食管癌患者，先用順鉑注射液靜脈滴注，后用紫杉醇注射液靜脈滴注聯(lián)合化療。分析：在聯(lián)合化療藥物的實(shí)施上，合理地序貫應(yīng)用可在多個(gè)環(huán)節(jié)上殺滅癌細(xì)胞。 紫杉醇與順鉑分別屬于周期特異性藥物和周期非特異性藥物，兩類作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合化療時(shí)，根據(jù)藥物代謝動(dòng)力學(xué)的相互作用，紫杉醇主要在肝臟代謝，若先用順鉑后再給紫杉醇，可使本藥的消除率降低約 1/3，產(chǎn)生更為嚴(yán)重的骨髓抑制。 2. 先用氟尿嘧啶靜脈注射，后用甲氨蝶呤靜脈滴注。分析：根據(jù)藥物藥效學(xué)的相互作用，氟尿嘧啶-甲氨蝶呤方式可導(dǎo)致拮抗或失效，而甲氨蝶呤用藥后 4～6 h 后再用氟尿嘧啶則可產(chǎn)生協(xié)同效果。 點(diǎn)評(píng)細(xì)則 8. 有配伍禁忌或者不良相互作用的； 點(diǎn)評(píng)要點(diǎn) 1. 藥物配伍使用時(shí)，能發(fā)生渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體及變色等外觀異常的現(xiàn)象等理化反應(yīng)的； 2. 藥品配伍使副作用或毒性增強(qiáng)，引起嚴(yán)重不良反應(yīng)； 3. 藥品配伍使治療作用過(guò)度增強(qiáng)，超出了機(jī)體所能耐受的能力，也可引起不良反應(yīng)，乃至危害病人等； 4. 藥品配伍使治療作用減弱或藥品的穩(wěn)定性降低。 舉例： 1. 甲氨蝶呤可增加抗凝血作用，甚至引起肝臟凝血因子的減少或/和血小板減少癥，因此與其他抗凝藥物同用時(shí)應(yīng)慎重。甲氨蝶呤與糖皮質(zhì)激素配伍血藥濃度升高，導(dǎo)致毒性增加；與青霉素類配伍使體內(nèi)清除率降低導(dǎo)致中毒。 2. 替加氟注射液禁止與酸性藥物配伍。尿嘧啶替加氟所含的替加氟呈堿性且含碳酸鹽，避免與含鈣、鎂離子及酸性較強(qiáng)的藥物合用。 3. 伊立替康有抗膽堿酯酶活性?？裳娱L(zhǎng)琥珀膽堿的神經(jīng)肌肉阻滯作用，而非去極化藥物的神經(jīng)肌肉阻滯作用可能被拮抗；與具有抗膽堿酯酶活性的藥物合用，可加重毒性反應(yīng)；與地塞米松合用可進(jìn)一步抑制淋巴細(xì)胞，增加出現(xiàn)高血糖的危險(xiǎn)。拓?fù)涮婵蹬c地塞米松、甲潑尼龍有配伍禁忌。 點(diǎn)評(píng)細(xì)則 9. 重復(fù)給藥的； 點(diǎn)評(píng)要點(diǎn) 1. 同一藥物成份但不同通用名的藥物一起處方； 2. 含有相同主要成分的復(fù)方制劑聯(lián)用； 3. 藥理作用相同的藥物重復(fù)使用。 舉例： 同一患者同日使用了注射用鹽酸吡柔比星后又使用注射用米托蒽醌，兩者均為蒽環(huán)類抗腫瘤抗生素。 點(diǎn)評(píng)細(xì)則 10. 化療方案不合理的； 點(diǎn)評(píng)要點(diǎn) 1. 未根據(jù)患者的機(jī)體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)生趨向制定化療方案。 參見附件：常見抗腫瘤化療指南推薦方案來(lái)源。 點(diǎn)評(píng)細(xì)則 11. 醫(yī)師超權(quán)限使用抗腫瘤藥的； 點(diǎn)評(píng)要點(diǎn) 1. 人員資質(zhì)要求 （1）應(yīng)用抗腫瘤藥物的臨床醫(yī)師須具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和相應(yīng)專業(yè)資質(zhì)，并經(jīng)過(guò)相應(yīng)的?？婆嘤?xùn)且考核合格。 *《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（征求意見稿）》 點(diǎn)評(píng)細(xì)則 12. 其它用藥不適宜情況的。 上述點(diǎn)評(píng)細(xì)則以外的其它不適宜用藥情況。 工作表格 點(diǎn)評(píng)表 1：抗腫瘤藥處方點(diǎn)評(píng)工作表 點(diǎn)評(píng)表 2：抗腫瘤藥處方基本信息統(tǒng)計(jì)表 點(diǎn)評(píng)表 3：抗腫瘤藥不合格處方統(tǒng)計(jì)表 點(diǎn)評(píng)表 4：抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)表
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