【時 間】2016年10月29日20:00-21:00 【參與人數(shù)】截至發(fā)稿統(tǒng)計(jì)2579人次 【主講嘉賓】尤渺寧 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺內(nèi)科護(hù)士長 副主任護(hù)師、護(hù)士長;國際造口治療師(ET);北京護(hù)理學(xué)會傷口專業(yè)委員會委員;北京乳腺病防治學(xué)會護(hù)理專業(yè)委員會常委委員 【文字整理】樊梓怡 王丹迪 大家好,歡迎來到微課堂,也感謝主持人的邀請。今天晚上我跟大家分享的是乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的防治,主要有以下三個部分:乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的危害,乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的預(yù)防,和乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的治療。希望大家能夠從中有些收獲。 我們經(jīng)常在臨床上遇到患者向我們咨詢:“護(hù)士長,您看我兩邊胳膊的粗細(xì)不一樣,而且我常感覺上肢腫脹疼痛。”我們可以看看圖1的三張照片,患者兩側(cè)的胳膊大小不一樣,有的胳膊腫得比較厲害,出現(xiàn)皺褶,皮膚也有問題。 圖1 患者可能在術(shù)后幾個月、幾年、甚至十幾年出現(xiàn)這樣的臨床癥狀,往往伴隨著胳膊的腫脹、皮溫升高、皮膚發(fā)紅、疼痛、麻木、活動困難,甚至有的患者皮膚變硬之后引起了肌腱、關(guān)節(jié)活動受限,進(jìn)而導(dǎo)致上肢功能缺失。這樣的現(xiàn)象是怎么出現(xiàn)的呢?是血栓嗎?還是腫瘤復(fù)發(fā)?醫(yī)生用血管B超可以排除患側(cè)血栓的存在,也可以用淋巴結(jié)B超排除患者腫瘤復(fù)發(fā)壓迫引起患側(cè)循環(huán)的障礙情況。排除了這兩種血栓和腫瘤復(fù)發(fā)的可能性后,結(jié)合患者的病史,我們就可以初步判定這是乳腺癌術(shù)后引起的繼發(fā)性的淋巴水腫。 有患者問,什么是繼發(fā)性的淋巴水腫呢?接下來,我就和大家一起來了解一下什么是淋巴水腫、什么是繼發(fā)性淋巴水腫。淋巴水腫是由于淋巴液生成障礙或淋巴循環(huán)障礙導(dǎo)致的淋巴液在組織間隙滯留引起的組織水腫、慢性炎癥、組織纖維化和脂肪纖維化等一系列的病理改變。原發(fā)性淋巴水腫都是由于先天淋巴系統(tǒng)發(fā)育異常引起的,常在兒童時或者青少年時發(fā)病。而繼發(fā)性淋巴水腫需要和原發(fā)性淋巴水腫相區(qū)別,它是指由明確誘因引起的淋巴水腫,常源于放射治療后、外傷后、感染后、女性乳腺癌術(shù)后、子宮頸癌術(shù)后等。 那么為甚乳腺癌手術(shù)會導(dǎo)致淋巴的水腫呢?讓我們來看圖2,淋巴系統(tǒng)遍布全身,人體內(nèi)各個組織的組織液進(jìn)入淋巴循環(huán)成為淋巴液,再通過淋巴系統(tǒng)回流到靜脈系統(tǒng)。乳腺癌的改良根治術(shù)要求清掃腋窩淋巴結(jié),這樣一來就會破壞了淋巴循環(huán)的中間站(紅色圈所示部位),使得上肢的淋巴液回流受阻,這就會導(dǎo)致組織液淤積皮下,形成上肢淋巴水腫。 圖2 國際上將淋巴水腫分為了四個等級,2013版國際淋巴協(xié)會分級標(biāo)準(zhǔn)如圖3。有患者問:我皮膚按下去后沒有凹陷性水腫,程度是不是輕一些?實(shí)則不然,這可能表明表皮下組織已經(jīng)發(fā)生纖維化,水腫程度已經(jīng)在加重了。 圖3 乳腺癌繼發(fā)性水腫有什么危害呢?我們可以看到,上肢水腫后,肢體發(fā)生了形態(tài)的改變,也就是致畸形;隨著水腫的加重,患肢的活動受限,逐漸會造成肌腱萎縮、關(guān)節(jié)硬化,有的患者甚至都拿不了水杯,這樣下去就會致殘;而且有些患者反映患肢常出現(xiàn)表現(xiàn)為紅腫熱痛的炎性反應(yīng),這是頻繁感染的表現(xiàn),這種頻繁的感染會導(dǎo)致慢性的潰瘍,甚至可能合并靜脈疾?。坏搅俗钅╇A段,還有可能導(dǎo)致淋巴管、血管內(nèi)皮細(xì)胞惡變,形成淋巴管肉瘤。 怎么預(yù)防危害是患者最關(guān)心的問題。術(shù)后積極采取措施、及早地進(jìn)行鍛煉,能夠有效地降低患肢淋巴水腫的發(fā)生率,有利于患肢功能恢復(fù)和淋巴引流代償機(jī)制作用的發(fā)揮。我們經(jīng)常有一些在外院做完乳腺癌術(shù)后一月余來化療的患者,由于害怕而一直沒有活動上肢,腋窩因?yàn)楹挂旱慕n發(fā)生了潰瘍,甚至發(fā)生了腋窩粘連,這樣對于日后患肢的淋巴循環(huán)和功能恢復(fù)都產(chǎn)生了很大影響。 那么應(yīng)該何時以及如何進(jìn)行術(shù)后上肢鍛煉呢?從時間上講,術(shù)后幾天就要開始進(jìn)行手指進(jìn)而胳膊肘的鍛煉,術(shù)后一個星期進(jìn)行上肢的鍛煉。從方法上講,患側(cè)上肢的肘、腕、手部屈伸運(yùn)動鍛煉,能夠促進(jìn)血液、淋巴循環(huán);深呼吸也能促進(jìn)淋巴液流動。這些鍛煉建議做到堅(jiān)持每天2次。術(shù)后1個月左右上肢可以外展時,可以進(jìn)行運(yùn)動鍛煉,比如打太極拳就是很好的方式。
a. 關(guān)注有無水腫癥狀,及時與醫(yī)生溝通 乳癌患者在術(shù)后需要定期復(fù)查。在生活中患者可以關(guān)注患側(cè)上肢是否腫脹、腫脹有無加重等,在復(fù)查時與醫(yī)生溝通,有利于預(yù)防和治療淋巴水腫;當(dāng)患側(cè)上肢有皮膚破潰、紅腫熱痛的現(xiàn)象時,提示出現(xiàn)了炎癥,很可能是由感染導(dǎo)致的,如果不采取措施可能會發(fā)展為蜂窩織炎,所以一旦出現(xiàn)上述癥狀一定要及時就醫(yī); b. 應(yīng)注意避免利用患側(cè)上肢采血、輸液和測血壓等 利用患側(cè)上肢采血、輸液會增加淋巴管感染的風(fēng)險,有些醫(yī)院因?yàn)榻釉\量大、護(hù)士工作繁忙,可能在抽血、輸液時不會注意到這一細(xì)節(jié),這就需要患者朋友們自己留意、向護(hù)士說明,在健側(cè)上肢條件良好的情況下利用健側(cè)上肢采血輸液。此外,在患側(cè)上肢量血壓會對上肢局部產(chǎn)生一個一過性的強(qiáng)壓,可能會加重前臂(小臂)淋巴液回流障礙,因此在就診過程中也要盡量避免。 三、淋巴水腫的治療 那么當(dāng)發(fā)生患側(cè)上肢淋巴水腫時,應(yīng)該如何治療呢?淋巴水腫是臨床并發(fā)癥處理的世界性難題之一,目前沒有很好的治療方法。有一些患者嘗試過空氣壓力泵治療,它的原理就是把患側(cè)上肢伸到套袖里,通過空氣加壓促進(jìn)淋巴回流,但是目前來看治療效果欠佳,做完治療后復(fù)發(fā)的幾率比較大。 目前主要采用歐洲的淋巴水腫治療方法——CDT治療(complete decongestive therapy),即綜合消腫療法,這種治療被認(rèn)為是目前保守治療淋巴水腫的金標(biāo)準(zhǔn)。CDT治療主要包括:①局部皮膚護(hù)理,②手法淋巴引流,③低彈力繃帶加壓治療,④功能鍛煉。其原理是遵循淋巴系統(tǒng)的解剖和生理通路進(jìn)行手法引流、采用低彈性繃帶等方法來增加和加速淋巴液的回流,同時增強(qiáng)肌肉泵的功能,達(dá)到降低纖維化、軟化組織,縮小患肢體積的目的,促進(jìn)淋巴水腫的預(yù)防、治療和康復(fù)。 CDT治療療程是5天。在治療前要給患者做患側(cè)和健側(cè)肢體周徑測量,以便治療后評定治療效果。下面主要來介紹一下治療方法: ①局部皮膚護(hù)理 對患側(cè)肢體進(jìn)行皮膚護(hù)理,涂上淋巴水腫的啫喱膏(舒適寧)能夠減少炎性反應(yīng),松解皮膚。 ②手工淋巴引流 通過按摩皮膚對淋巴液進(jìn)行手動引流,主要有兩個基本手法,包括靜止旋轉(zhuǎn)和泵手法(見圖4),靜止旋轉(zhuǎn)就是在皮膚上一個點(diǎn)通過順時針/逆時針方向揉按來增加局部淋巴液疏散和緩解皮膚緊繃,泵的手法則是促進(jìn)遠(yuǎn)端淋巴液向心性回流,促進(jìn)淋巴液回流。 圖4 ③彈力繃帶加壓治療 與空氣壓力泵治療的不同在于,空氣壓力泵是一天30分鐘的短時間壓力治療,而彈力繃帶加壓治療是通過給患肢持續(xù)性施加低壓力,這種方法包括內(nèi)層管狀針織,外包泡沫和填料來保護(hù)關(guān)節(jié)彎曲和肢體曲線,以使壓力均勻分配,相比前一種治療更加有效。 ④功能鍛煉 積極進(jìn)行患側(cè)肢體的功能鍛煉,這樣不僅能維持患肢的正常工恩能夠,還能增強(qiáng)肌肉泵功能(肌肉收縮將淋巴液“泵”回軀干)預(yù)防淋巴水腫。 圖5是我們的患者經(jīng)過五天的治療之后胳膊的變化對比。下面是我們科的兩位治療師(我和另一位護(hù)士)2015年12月去上海學(xué)習(xí)淋巴治療回來之后給病人進(jìn)行治療的圖片。左邊是治療之前在給病人做患側(cè)與健側(cè)肢體的對比測量,通過周徑的對比看一下患側(cè)水腫的程度。治療之后,我們會再次進(jìn)行測量,與之前的數(shù)據(jù)對照,看一下治療效果如何。右圖是我在為患者做腳趾的捆綁,讓淤積的淋巴液做一個向心性的回流。在治療的過程中我們還會教家屬治療的方法,方便患者在家做長期性的鍛煉。 圖5 那淋巴水腫的預(yù)后是怎樣的呢?我們通過早診斷、早期治療能夠很好地預(yù)防病變的發(fā)展,將淋巴水腫維持或降低在0級或I級從而阻止水腫的進(jìn)一步發(fā)展。需要強(qiáng)調(diào)的是,就像高血壓、糖尿病需要終身服藥一樣,淋巴水腫也需要終身治療護(hù)理和康復(fù)鍛煉,在醫(yī)院進(jìn)行了CDT療程改善癥狀后不能停止治療和鍛煉,否則很容易復(fù)發(fā)甚至進(jìn)展。同時希望家屬能夠給予很好的支持,陪同治療、掌握治療手法,以便在家中進(jìn)行有效維持治療和輔助鍛煉,有效的減輕患者的水腫癥狀,減少患者來醫(yī)院治療的次數(shù)和治療費(fèi)用。 我的分享就到這里,希望大家能夠有所收獲,謝謝大家。 |
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