我像往常一樣打開了今天的會(huì)診列表。嗯，果然又有梅毒螺旋體抗體陽性的。

作為皮膚科的住院總，其中一項(xiàng)主要工作內(nèi)容就是，全院會(huì)診，去看那些不明原因起疹子的、懷疑跟皮膚病相關(guān)的疾病，或者梅毒指標(biāo)陽性患者。

今天這位，是一位 45 歲女性。

她不解地看著我，又看看丈夫，但還是下床往門口去了。

「別擔(dān)心，事情是這樣的，您入院檢查的時(shí)候發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)有點(diǎn)高，這算我們皮膚科的病，所以我來問您一下?！?/span>

我把化驗(yàn)結(jié)果異常的部分給她看：TP 6.12，TPPA（＋），RPR（－）。

「您過去聽說過梅毒這個(gè)病嗎？」她眼里閃爍一下，默默地抿住了嘴?！该范臼且环N細(xì)菌，說白了是細(xì)菌感染，但是它屬于性病?！?/span>

「我……去年是查出來過。當(dāng)時(shí)我都不想活了我跟你講！唉你說我怎么能得上這個(gè)病呢，我得癌癥好幾年了，我老頭幾年前也得了心梗，我倆誰也不能??！」……

常有會(huì)診科室的醫(yī)生悄悄問我，這患者有沒有傳染性呀？更多的時(shí)候，在急診處理患者中不小心傷害到了自己，或者手上的傷口沒有很好地保護(hù)好，回過頭來，發(fā)現(xiàn)接診的患者是 TP 陽性的，這樣就更讓人心焦了。 

但其實(shí)，這種擔(dān)心為時(shí)尚早。

許多住院病人在做梅毒篩查的時(shí)候，會(huì)被查出梅毒指標(biāo)陽性。但這并不等同于著他 / 她被確診為梅毒患者，也不意味著患者具備傳染性。

比如開篇提到的這位女患者，她的實(shí)際情況可能有有兩種：

1. 之前感染過梅毒，因?yàn)槠渌蚴褂眠^青霉素，或其他有抑制梅毒螺旋體作用的藥物，將 RPR 滴度降至陰性并未發(fā)??；

2. 近期剛剛感染梅毒，RPR 還未上升。

結(jié)合她自我陳述的病史（去年曾查出來過），可以推斷，她是第一種情況的可能性更大。這樣的病人，一般不具有梅毒的傳染性。

那作為非皮膚科的醫(yī)生，應(yīng)該關(guān)注的梅毒篩查的指標(biāo)有哪些？指標(biāo)陽性意味著什么？什么時(shí)候才能得到確診結(jié)果？今天就盡我的能力，跟大家分享一下吧。

梅毒的檢驗(yàn)指標(biāo)都有哪些？

包括梅毒螺旋體暗視野檢查和血清學(xué)試驗(yàn)。

梅毒螺旋體暗視野檢查，是直接在顯微鏡下查找組織或體液中的梅毒螺旋體，相當(dāng)于直接查找「元兇」，但由于標(biāo)本取材送檢和檢驗(yàn)操作等方面的原因，這項(xiàng)檢查不作為常規(guī)檢驗(yàn)。

暗視野下的梅毒螺旋體

臨床上更常用的，是血清學(xué)試驗(yàn)。

當(dāng)人體感染梅毒螺旋體后 4 周～10 周左右，血清中可產(chǎn)生一定數(shù)量的抗類脂質(zhì)抗原的非特異性反應(yīng)素，和抗梅毒螺旋體抗原的特異性抗體（主要是IgM、IgG）。這些抗體均可用免疫學(xué)方法進(jìn)行檢測(cè)，血清學(xué)檢查是輔助診斷梅毒的重要手段。 

根據(jù)檢測(cè)所用抗原不同，梅毒血清學(xué)試驗(yàn)分為兩大類：

在實(shí)際的篩查試驗(yàn)中，患者可能需要進(jìn)行多項(xiàng)試驗(yàn)，舉個(gè)例子。

這其中包含的篩查方法有：

TP-ELISA：一種基因工程的檢測(cè)技術(shù)，靈敏度和特異性均比較高，操作簡(jiǎn)便，適合大量標(biāo)本的篩查。

TPPA：特異性好、靈敏度高，是目前公認(rèn)的首選梅毒血清學(xué)確證試驗(yàn)，但不適合大量標(biāo)本的篩查。一般來說，一旦感染梅毒，患者的 TPPA 指標(biāo)將終身陽性。

RPR：機(jī)體內(nèi)血清梅毒非特異性抗體的反應(yīng)素試驗(yàn)，特異性和靈敏度比前兩者差，臨床上主要根據(jù)其滴度的下降來判斷治療效果。當(dāng)梅毒患者被治愈，不具傳染性的時(shí)候，PRP 指標(biāo)就呈陰性。

梅毒檢驗(yàn)指標(biāo)結(jié)果的多種可能性

所以，「梅毒陽性」并不是一種準(zhǔn)確的表達(dá)，我們?nèi)ソ庾x梅毒檢查結(jié)果的時(shí)候，必須謹(jǐn)記：有兩個(gè)特殊情況，要正確解讀，必須同時(shí)了解「非特異性」和「特異性」的檢測(cè)結(jié)果。

1. 「梅毒指標(biāo)陽性」也不一定代表感染。

血清學(xué)試驗(yàn)并不是一種百分百準(zhǔn)確的試驗(yàn)，有一些原因會(huì)使得結(jié)果呈假陽性。

（1）其他疾病的干擾。梅毒血清學(xué)試驗(yàn)無法區(qū)分梅毒與其他密螺旋體感染引起的疾病，如雅司、貝耶病等地方性密螺旋體病，也就是說，如果感染了這些疾病，也可能會(huì)出現(xiàn)梅毒檢驗(yàn)結(jié)果陽性的情況。

（2）自身免疫性疾病患者或老年人或靜脈吸毒者亦可出現(xiàn)假陽性。

（3）出現(xiàn)假陽性的原因還有很多。如果沒有梅毒相關(guān)臨床表現(xiàn)、梅毒病史或梅毒 IgM 陽性，僅有一過性（某一臨床癥狀或體征在短時(shí)間內(nèi)一次或數(shù)次出現(xiàn)）或持續(xù)性單一抗螺旋體抗原陽性皆可視作假陽性結(jié)果。

所以這也是為什么，發(fā)現(xiàn)梅毒化驗(yàn)檢查陽性，往往還需要復(fù)查＋使用其他檢驗(yàn)方法檢驗(yàn)的原因。

2. 「梅毒指標(biāo)陰性」也不代表沒有感染。

在感染極早期（2～4 周），由于機(jī)體尚未產(chǎn)生免疫應(yīng)答，梅毒螺旋體抗體試驗(yàn)可出現(xiàn)假陰性結(jié)果，即抗體未被檢測(cè)出——IgM 抗體通常在感染 2 周后能被檢測(cè)出，而 IgG 抗體則需 4～5 周。

此外，在非梅毒螺旋體抗體試驗(yàn)（RPR/VDRL）中可出現(xiàn)「前帶現(xiàn)象」——即由于血清中抗心磷脂抗體量過多而抑制了陽性結(jié)果，將血清稀釋后才可得到陽性結(jié)果；此現(xiàn)象常見于二期或早期隱性梅毒患者，或伴發(fā) HIV 感染的患者。

所以在臨床上，單純通過「陽性」的檢驗(yàn)結(jié)果并不能直接診斷梅毒。更重要的，是必須得結(jié)合患者的病史和臨床表現(xiàn)，如有無高危性行為、有無輸血史、有無經(jīng)過治療，目前有無皮疹、皮疹形態(tài)、有無其他組織和器官受累等，來進(jìn)行診斷。

所以，當(dāng)你看到病人的梅毒指標(biāo)為陽性時(shí)，應(yīng)該給患者復(fù)查 TP，并同時(shí)加驗(yàn) TPPA 和 RPR。

但即使傳染病報(bào)卡制度已經(jīng)執(zhí)行多年，仍然存在梅毒的漏診和誤報(bào)。

有些患者發(fā)現(xiàn)皮損而未在意，沒有經(jīng)過系統(tǒng)診治，并未記錄在案；還有些隱性梅毒患者，感染梅毒螺旋體而不發(fā)病，雖然血清學(xué)有變化，但患者沒有檢查診治的意識(shí)。這些都給梅毒病例的統(tǒng)計(jì)工作帶來了一定困難。

尤其是那些隱性梅毒患者，他們沒有明顯臨床癥狀或癥狀極輕微，容易造成患者的忽視，其隱匿的傳播性更容易引起患者性伴、家人及胎兒感染，以至常延誤治療，可能造成神經(jīng)、心血管等內(nèi)臟器官的損害。

而另一位 71 歲老年患者，2 年前開始神志恍惚胡言亂語，家屬原以為是得了老年癡呆癥（阿爾茲海默癥），卻在某次因肺炎住院檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn) RPR 竟高達(dá) 1:128 陽性，后來又做了梅毒血清學(xué)和腦脊液檢查，腦脊液中梅毒相關(guān)檢查也明顯高于正常值，結(jié)合臨床癥狀，確診神經(jīng)梅毒，即侵犯了神經(jīng)系統(tǒng)的梅毒。

可是這位老年患者已經(jīng)很久沒有性生活了，怎么會(huì)感染神經(jīng)梅毒呢？可能是由于他的梅毒感染一直處于潛伏梅毒狀態(tài)，潛伏梅毒后期發(fā)展出神經(jīng)梅毒的可能性較其他分期的梅毒要高出很多。

英國(guó)指南指出，早期梅毒患者需回顧 3 個(gè)月內(nèi)全部性伴侶（梅毒潛伏期可長(zhǎng)達(dá) 90 天）；二期梅毒和早期潛伏梅毒患者需回顧 2 年內(nèi)全部性伴侶；晚期梅毒患者需回顧終生全部性伴侶。

對(duì)于早期梅毒患者的性伴侶，即使初篩試驗(yàn)結(jié)果為陰性，仍推薦進(jìn)行流行病學(xué)治療——即基于患病的高危險(xiǎn)性，而非診斷結(jié)果的治療。

流行病學(xué)治療是歐美國(guó)家比較推崇的一種預(yù)防手段，對(duì)于預(yù)防包括梅毒在內(nèi)的性病發(fā)生和傳播具有重要的意義，這也值得我國(guó)醫(yī)務(wù)工作者借鑒學(xué)習(xí)。

1. 及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)正規(guī)治療，愈早治療效果愈好；

2. 劑量足夠，療程規(guī)則。不規(guī)則治療可增多復(fù)發(fā)及促使晚期損害提前發(fā)生；

3. 治療后要經(jīng)過足夠時(shí)間的追蹤觀察；

4. 對(duì)所有性伴同時(shí)進(jìn)行檢查和治療。

作為臨床一線工作的醫(yī)護(hù)人員，我們需要做到的是：

1. 重視對(duì)門診或住院患者潛伏梅毒的診治，完善疑似病例的實(shí)驗(yàn)室檢查；

2. 建立完善的會(huì)診制度，科室之間配合協(xié)作，及時(shí)報(bào)卡；

3. 加強(qiáng)宣教，告知有不潔性生活史的高危人群應(yīng)定期進(jìn)行梅毒血清學(xué)檢查；

4. 做好醫(yī)院內(nèi)感染的控制工作，嚴(yán)防醫(yī)院內(nèi)交叉感染。

對(duì)梅毒患者及潛伏梅毒患者、梅毒孕婦的及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，既能有效防止梅毒傳播與新生兒感染，也是保護(hù)醫(yī)務(wù)人員、防止醫(yī)源性感染的重要手段。（責(zé)任編輯：貓羯座，單人加）

本文作者董禹汐，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚性病科醫(yī)師。