摘要

目的：對(duì)動(dòng)脈瘤手術(shù)而言，通過Paine點(diǎn)進(jìn)行腦室穿刺是一種使腦組織松弛的有效技術(shù)。本研究目的在于通過在顱骨及頭皮描繪出確定Paine點(diǎn)的表面標(biāo)志，以將其應(yīng)用于翼點(diǎn)入路以外的神經(jīng)外科手術(shù)。

方法：基于解剖知識(shí)及顱骨三維CT成像，我們確定了用以在顱骨和頭皮上確定Paine點(diǎn)的新的表面標(biāo)志。這一新的方法被用于腦室出血及前交通動(dòng)脈瘤破裂所致的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人中。

結(jié)果：在顱骨上，穿刺點(diǎn)定位于眶上緣上方2.5cm的顳線上；在皮膚上則定位于眉弓上方2.5cm的顳肌前緣處。對(duì)腦室出血或動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血經(jīng)半球間入路手術(shù)的病人，通過Paine點(diǎn)進(jìn)行腦室穿刺。所有病人均未見不良事件發(fā)生。

結(jié)論：通過在顱骨及皮膚表面的精確定位，在經(jīng)半球間入路或單純的鉆孔手術(shù)中通過Paine點(diǎn)進(jìn)行腦室穿刺是安全可靠的。

關(guān)鍵詞：動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血   腦脊液  腦室穿刺

引言

早期阻止已破裂動(dòng)脈瘤再出血是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）管理中至關(guān)重要的一個(gè)方面[1]。使腦組織松弛，獲得一個(gè)舒適的術(shù)野是動(dòng)脈瘤手術(shù)成功的關(guān)鍵。抬高病人頭部以增加靜脈回流，過度換氣以維持適度的二氧化碳分壓以及滲透性利尿是保持腦組織充分松弛的常用方法。從側(cè)裂釋放腦脊液也是有效的。

Paine點(diǎn)，定義為前顱窩底上方2.5厘米、側(cè)裂前方2.5cm的一點(diǎn)，該點(diǎn)提供了進(jìn)入側(cè)腦室額角的路徑（圖 1A）[2]。因其安全可靠，常被用于經(jīng)翼點(diǎn)入路的動(dòng)脈瘤手術(shù)[3]。Paine點(diǎn)技術(shù)，也就是通過Paine點(diǎn)進(jìn)行腦室穿刺，因其可在暴露腦池前釋放腦脊液，因此特別適用于嚴(yán)重的腦水腫或急性腦積水的病人。此外，術(shù)后可以通過引流管以尿激酶進(jìn)行沖洗治療，防止動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后的血管痙攣[4]。

圖1（A）右側(cè)翼點(diǎn)入路手術(shù)區(qū)域Paine點(diǎn)的原始位置。藍(lán)色實(shí)線代表前顱窩底，虛線代表側(cè)裂。等腰三角形有助于確定穿刺點(diǎn)。（B）顱骨上的Paine點(diǎn)?？羯暇墸ㄋ{(lán)色實(shí)線）為前顱窩底顱骨表面標(biāo)志，蝶骨嵴背面顱骨表面的凹陷（虛線）為側(cè)裂的標(biāo)志。

雖然有其優(yōu)勢(shì)，但目前只有在打開硬膜后才可通過標(biāo)志來確定Paine點(diǎn)。本研究中，我們嘗試將其定位標(biāo)志投射至顱骨及頭皮，以便在翼點(diǎn)入路之外的其它手術(shù)術(shù)中通過此點(diǎn)進(jìn)行腦室穿刺。

方法

關(guān)于顱骨表面的解剖，眶上緣代表前顱底，位于蝶骨嵴對(duì)側(cè)顱骨表面的凹陷處用以標(biāo)記側(cè)裂（圖1B）。我們借助三維 CT圖像來研究這些定位標(biāo)志并辨認(rèn)Paine點(diǎn)在顱骨表面的標(biāo)記點(diǎn)；其接近顳肌前緣。隨后，我們將Paine點(diǎn)投射于頭皮的標(biāo)記點(diǎn)。該點(diǎn)位于眉弓上方2.5cm的顳肌前緣上，后者可以通過皮膚觸摸到（圖2）。根據(jù)Paine點(diǎn)的最初報(bào)道，穿刺針垂直于腦表面，導(dǎo)管頭端插入4-5cm[2]。

圖2 Paine點(diǎn)臨近顳肌前緣（虛線）。

我們嘗試對(duì)腦室出血（IVH）及前交通動(dòng)脈瘤破裂所致aSAH病人通過Paine點(diǎn)進(jìn)行腦室穿刺。所有病人均知情同意。記錄術(shù)中及術(shù)中所發(fā)生的不良事件及穿刺次數(shù)。腦室出血的病人在局麻下進(jìn)行腦室穿刺；取前額平行于眉弓的4cm皮膚切口（圖3）。對(duì)于前交通動(dòng)脈瘤破裂的aSAH病人選擇雙額開顱半球間入路。打開硬膜前，參照已暴露的顳肌前緣通過Paine點(diǎn)進(jìn)行腦室穿刺。術(shù)后連續(xù)兩天，通過注入尿激酶沖洗出腦室及腦池內(nèi)的血腫。盡早拔出腦室引流管以盡量降低顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。

圖3 頭皮表面的Paine點(diǎn)標(biāo)記。其位于顳肌前緣眉弓上方2.5cm，顳肌前緣可以通過皮膚觸及。紅線代表在Paine點(diǎn)進(jìn)行腦室穿刺的皮膚切口，可避免損傷顳淺動(dòng)脈的額支及面神經(jīng)。

結(jié)果

Paine點(diǎn)在眶上緣上方2.5cm的顳上線上投射于顱骨；在眉弓上方2.5cm的顳肌前緣處投射于皮膚。前交通動(dòng)脈瘤破裂的aSAH病人，術(shù)中不需要額外的皮膚切口，因?yàn)殡p額開顱可顯露顳肌的前緣。此外，除了術(shù)中腦室穿刺，可對(duì)IVH病人在局麻下經(jīng)Paine點(diǎn)進(jìn)行鉆孔手術(shù)。在這些病例中，取前額處平行于眉弓的皮膚切口。

我們?cè)诳偣?0例病人中應(yīng)用了這一新的方法，其中包括3例IVH和7例前交通動(dòng)脈瘤破裂的aSAH病人。其中8例只進(jìn)行了一次腦室穿刺。這些病人中沒有觀察到如腦內(nèi)出血、感染或神經(jīng)癥狀惡化的不良事件發(fā)生。

討論

既往報(bào)道有多種腦室穿刺的入路[5]。以前有報(bào)道避免穿刺尾狀核的基于Paine點(diǎn)的改良入路 [6,7]，以及通過特定角度進(jìn)行鎖孔穿刺[8]，均用于術(shù)中腦室穿刺。然而，在廣泛應(yīng)用的翼點(diǎn)入路中，Paine點(diǎn)技術(shù)的特殊定位及穿刺方向更加可靠，在筆者的醫(yī)院已成功將其應(yīng)用于許多動(dòng)脈瘤手術(shù)中。1988年P(guān)aine最初發(fā)表的技術(shù)說明中，這個(gè)極具創(chuàng)新性的穿刺點(diǎn)只能在開顱后通過術(shù)中的解剖標(biāo)志確定[2]。因此，我們經(jīng)過Paine點(diǎn)的腦室穿刺更加安全、可靠。實(shí)際上，在其它神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行腦室引流較其它方法更具明顯優(yōu)勢(shì)。本試驗(yàn)成功確定了投影至顱骨及皮膚的術(shù)中定位點(diǎn)?；诎肭蜷g入路的動(dòng)脈瘤手術(shù)較經(jīng)側(cè)裂入路更需要松弛的腦組織，因?yàn)槿肼分袑?duì)額葉的牽拉容易導(dǎo)致術(shù)后腦缺血。在打開硬膜前從顳肌前緣進(jìn)行腦室穿刺釋放腦脊液，可將術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

從Paine點(diǎn)施行鉆孔手術(shù)應(yīng)考慮到顳淺動(dòng)脈及面神經(jīng)的走行。皮膚切口需仔細(xì)設(shè)計(jì)，使其盡量平行于眉弓以避免橫斷顳淺動(dòng)脈額支及面神經(jīng)。這一技術(shù)的瘢痕不及經(jīng)典的冠狀縫前腦室穿刺美觀（如Kocher點(diǎn)，指冠狀縫前1cm、中線旁開3cm的點(diǎn)。）；但是，就穿刺入路方向而言，從Paine點(diǎn)進(jìn)行腦室穿刺更加可靠，因?yàn)镻aine點(diǎn)更為指向側(cè)腦室額角的外側(cè)。

引流管穿經(jīng)額葉但其仍遠(yuǎn)離功能區(qū)。即使導(dǎo)管尖端進(jìn)入側(cè)腦室對(duì)側(cè)壁，其腦脊液引流依然是有效的。導(dǎo)管置入深度應(yīng)小于7cm以避免損傷對(duì)側(cè)丘腦。盡管本研究中的10例病人無(wú)不良事件發(fā)生，但需要更多的臨床實(shí)踐來評(píng)價(jià)這一方法。

在兩例經(jīng)半球間入路行動(dòng)脈瘤手術(shù)的病人中，經(jīng)Paine點(diǎn)進(jìn)行了兩次以上的腦室穿刺。在經(jīng)翼點(diǎn)入路的手術(shù)中，病人的頭部有旋轉(zhuǎn)，穿刺針的方向可近似垂直于地面。但在半球間入路，病人的頭部無(wú)旋轉(zhuǎn)，使穿刺針垂直于腦表面可能更困難。換言之，穿刺的方向與穿刺點(diǎn)同樣重要；應(yīng)用更多的定位標(biāo)志可能更有助于穿刺的成功。從失敗的經(jīng)驗(yàn)中我們學(xué)習(xí)到，術(shù)中尤其要注意前顱窩平面，并使穿刺針平行于該平面。這一技巧可使Paine點(diǎn)穿刺更容易成功。

在半球間入路的動(dòng)脈瘤手術(shù)或單純的鉆孔手術(shù)中自Paine點(diǎn)進(jìn)行腦室穿刺獲得更多的經(jīng)驗(yàn)，將使這一新方法更安全、可靠。

結(jié)論

通過在顱骨及皮膚上設(shè)定穿刺點(diǎn)，在半球間入路或單純的鉆孔手術(shù)中通過Paine點(diǎn)進(jìn)行腦室穿刺是一種安全可靠的方法。

Highlights

Paine’s point was projected to a point located 2.5 cm superior to the supraorbital margin on the linea temporalis on skull and 2.5 cm superior to eyebrow on anterior edge of temporalis muscle on skin.

Paine’s point could be available for ventriculostomy via an interhemispheric approach or for simple burr-hole surgery.

Use of this novel method was found to be safe and reliable.

References

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