氣胸常見的影像學表現(xiàn)，你都掌握了嗎？

作者丨陳彥芳

來源丨醫(yī)學界呼吸頻道

與胸腔積液相比，胸腔積氣的癥狀則要嚴重的多。雖然引起氣胸的原因很多，但臨床上我們常見的是肺氣腫引起的自發(fā)性氣胸和外傷引起的血氣胸，其它疾病引起的氣胸則相對少見，因此我們一般不會因為氣胸而忽略原發(fā)病，如肺癌、肺結(jié)核等。

正常胸膜腔

我們首先看一下正常胸部CT表現(xiàn)：

正常胸膜腔是看不見的。

胸膜是覆蓋在胸壁內(nèi)面、膈肌上面、縱隔兩側(cè)面和肺表面等部位的一層漿膜，依覆蓋的部位不同，將胸膜分為壁胸膜和臟胸膜，臟、壁兩層胸膜間密閉、狹窄、呈負壓的腔隙稱為胸膜腔。左右各一，互不相通，其內(nèi)僅有少量的漿液，起潤滑作用。正常的呼吸運動是依靠胸膜腔的負壓進行的。當各種原因?qū)е滦啬て屏?，氣體進入胸膜腔時，就形成了氣胸。

自發(fā)性氣胸

肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，肺和支氣管內(nèi)的空氣進入胸膜腔內(nèi)就形成了氣胸。抬舉重物等用力動作，咳嗽、噴嚏、屏氣或者高喊、大笑等常為氣胸的誘因。

舉例說明：

男，31歲，元旦在裝飾晚會會場時，用力后突然感到胸悶、氣短，活動后加重，表情十分痛苦，病人自述有一種瀕死的感覺。既往健康，16歲開始吸煙，職業(yè)為教師。胸部CT顯示右側(cè)氣胸。

CT定位像上可見右肺紋理消失。

右側(cè)胸膜腔內(nèi)可見大量的氣體密度影，右肺被壓縮?？v隔左移，壓迫左肺。

縱隔窗，縱隔左移。

此時胸膜腔內(nèi)壓力增高，負壓變正壓，使右肺壓縮，右肺失去換氣功能。由于縱隔左移，左肺亦受壓，導致左肺無法進行代償，所以這種氣胸病人一般都相當嚴重，應該直接做胸部CT檢查。有胸部癥狀的病人，我不主張首選x線平片。

入院后立刻行胸部負壓吸引術，3天后再次做胸部CT顯示氣胸消失，伴有明顯的肺氣腫。

肺組織膨脹，胸膜腔內(nèi)氣體消失。雙肺可見多個小無肺紋區(qū)。

右側(cè)氣胸消失、肺恢復通氣后發(fā)現(xiàn)，該患者患有嚴重的肺氣腫。這種自發(fā)性氣胸可以反復發(fā)作，劇烈咳嗽、過度用力都可以導致復發(fā)。

這里有必要談一下肺氣腫的病理改變：

1、慢性支氣管炎使細支氣管管腔狹窄，形成不完全阻塞，呼氣時氣道過早閉合，肺泡殘氣量增加，使肺泡過度充氣。

2、慢性炎癥破壞小支氣管壁軟骨，失去其支架作用，致使呼氣時支氣管過度縮小或陷閉，導致肺泡內(nèi)殘氣量增加。

3、反復肺部感染和慢性炎癥，使白細胞和巨噬細胞釋放的蛋白分解酶增加，損害肺組織和肺泡壁，導致多個肺泡融合成肺大泡。

4、肺泡壁毛細血管受壓，肺組織供血減少致營養(yǎng)障礙而使肺泡壁彈性減退。

5、彈性蛋白酶及其抑制因子失衡：人體內(nèi)存在彈性蛋白酶和彈性蛋白酶抑制因子(主要為α1-抗胰蛋白酶)，吸煙可使中性粒細胞釋放彈性蛋白酶，煙霧中的過氧化物還使α1-抗胰蛋白酶的活性降低，導致肺組織彈力纖維分解，造成肺氣腫。此外，先天性遺傳缺乏α1-抗胰蛋白酶者易于發(fā)生肺氣腫。

注意：慢性支氣管炎引起肺氣腫，吸煙又是導致慢性支氣管炎的主要因素。臨床上發(fā)現(xiàn)，只要吸煙和接觸二手煙就會有肺氣腫，有肺氣腫就有可能發(fā)生自發(fā)性氣胸。肺氣腫導致致自發(fā)性氣胸有點類似于我們吹氣球一樣，只有持續(xù)吹一定會吹破的。

再看一例肺結(jié)核病人：

男，68歲，3年前曾發(fā)生過一次嚴重的自發(fā)性氣胸。病人平時盡量避免用力，生怕再次發(fā)生氣胸。胸部CT顯示雙肺陳舊性肺結(jié)核，肺氣腫，肺大皰形成。

肺表面可見肺大皰。雙肺纖維化病灶。

這種病例在臨床上相當多見，因為肺結(jié)核的發(fā)病率很高。

外傷性氣胸

外傷引起的氣胸，一般都有明確的外傷史。根據(jù)外傷的程度，胸腔積氣、積液、肺壓縮的程度也不同。

例1：男，70歲，車禍。胸部CT顯示左側(cè)第7后肋骨折，伴左肺挫裂傷，左側(cè)液氣胸。

左下肺斑片狀高密度影，邊緣模糊，并可見小囊腔，內(nèi)有氣-液平面。胸膜腔內(nèi)可見氣體影，肺組織受壓。

左側(cè)胸膜腔內(nèi)可見少量的液體密度影。

左側(cè)第七后肋骨折。

例2：男，30歲，車禍。胸部CT顯示右第10后肋骨骨折、移位，伴右肺壓縮性肺不張，右側(cè)液氣胸，右后胸壁積氣。

右上肺組織受壓。

右側(cè)胸膜腔內(nèi)可見大量的氣體密度影，右下肺體積縮小，密度增高，內(nèi)密度不均勻。

右側(cè)胸膜腔少量積液，背部軟組織腫脹。

右側(cè)胸壁可見氣體影。

對于外傷性氣胸的診斷，相對簡單，大多伴有血胸，發(fā)現(xiàn)氣胸時注意有無肋骨斷裂。車禍大多是酒駕引起，酒駕不是被人撞，就是撞別人。胸部CT應作為首選檢查。診斷清楚后，根據(jù)嚴重程度采取相應的治療措施。

胸部病變，首選X線平片還是CT？

氣胸，X線平片即可診斷。是的，但我們需謹記氣胸只是一個并發(fā)癥，我們不僅僅是為了診斷氣胸，更重要的是尋找原發(fā)病。

相對于平片來說，我認為首選做胸部CT的理由如下：

1、平片不能發(fā)現(xiàn)的肺氣腫。現(xiàn)在肥胖體型的人很多，腹部堆積過量的脂肪會把膈肌抬高，使肺變短，平片診斷肺氣腫的標準會漏掉相當一部分輕度、中度肺氣腫。（肺氣腫是戒煙的理由之一。）

2、CT可發(fā)現(xiàn)肺墜積效應。這是吸煙、接觸二手煙的一個重要征象（自產(chǎn)自銷，筆者的臨床經(jīng)驗總結(jié)）。（肺墜積效應同樣也是戒煙的理由之一。）

3、發(fā)現(xiàn)早期肺癌。再小的肺癌也是一點一點長大的，CT的分辨率要高得多。針對目前肺癌的高發(fā)病率，CT胸部體檢應該越來越受到重視。醫(yī)院天天都在接診晚期肺癌的病人，為什么不能早點做個檢查呢！

4、發(fā)現(xiàn)類塵肺。

5、發(fā)現(xiàn)縱隔內(nèi)的淋巴結(jié)及縱隔病變。

6、發(fā)現(xiàn)膈頂平面下方的肺病變。

7、發(fā)現(xiàn)主動脈、冠狀動脈硬化，主動脈夾層動脈瘤。（心血管病也是高發(fā)病。）

8、發(fā)現(xiàn)胸腔積液、積氣的原發(fā)病。

再說現(xiàn)在CT已經(jīng)非常普及了，我們這里大小醫(yī)院幾乎都有，例如一個7萬人的鄉(xiāng)鎮(zhèn)就有4臺CT。價格也一降再降，費用不是問題。所以從診斷的角度來說，胸部病變還是首選CT為好。

當胸部CT變成像化驗、血常規(guī)一樣的常規(guī)檢查，可以從源頭控制肺氣腫、肺癌的發(fā)病率。這樣一來，或許戒煙的人數(shù)也會大大增加，我在臨床上也的確是這樣做的，也曾幫助很多人成功戒煙。