以利拉魯肽為代表的GLP-1受體激動(dòng)劑雖然在臨床上具有很多優(yōu)勢(shì)和益處，但過(guò)去因?yàn)閮r(jià)格與其他口服藥物或注射藥物相比較高，又未被納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，限制了其在適合應(yīng)用的患者中的應(yīng)用。利拉魯肽被納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，價(jià)格得到較大幅度調(diào)整，無(wú)疑可使更多糖尿病患者能夠有機(jī)會(huì)應(yīng)用該藥。作為臨床醫(yī)生，很高興這樣一個(gè)可以有力抗擊糖尿病的武器順利進(jìn)入醫(yī)保。

利拉魯肽納入醫(yī)保是醫(yī)生和患者都非常歡迎的一件事情，其應(yīng)用仍需限定在一定范圍。但無(wú)論如何，我認(rèn)為這已經(jīng)前進(jìn)了一大步。我特別祝福利拉魯肽能夠成功列入國(guó)家醫(yī)保目錄，未來(lái)希望有更細(xì)致的規(guī)劃。希望利拉魯肽降糖、降壓、調(diào)脂等多靶點(diǎn)的獨(dú)特機(jī)制和優(yōu)點(diǎn)能得到普及宣傳，讓醫(yī)生都能夠知道。希望更多患者可以有機(jī)會(huì)盡早應(yīng)用，生活質(zhì)量得到提高。

眾所周知，利拉魯肽對(duì)于臨床治療超重及肥胖的2型糖尿病患者有很好的療效，如今利拉魯肽成功進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保，不僅是這部分患者的福音，而且我們醫(yī)生也都為能夠更便利使用這種有效的臨床武器感到高興。

我國(guó)已成為糖尿病第一大國(guó)，糖尿病患者最后的主要死因是心血管疾病。利拉魯肽無(wú)論是從臨床應(yīng)用還是大型心血管安全性研究結(jié)果來(lái)看，均顯示具有多重心血管保護(hù)作用。因此，從臨床醫(yī)生角度，我們非常高興利拉魯肽能進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄，由醫(yī)保承擔(dān)部分費(fèi)用無(wú)疑有助于更多中國(guó)糖尿病患者可以應(yīng)用利拉魯肽，使其在控制血糖的同時(shí)，減少心血管事件發(fā)生。

現(xiàn)在大多數(shù)指南都將二甲雙胍作為一線治療選擇，雖然利拉魯肽療效在臨床上獲得了肯定，但目前來(lái)說(shuō)，利拉魯肽的價(jià)格仍較貴，所以我認(rèn)為醫(yī)保限定利拉魯肽用于二甲雙胍控制不佳的患者，也是想要設(shè)定更好的適應(yīng)證來(lái)消費(fèi)這部分醫(yī)療花費(fèi)，在某種程度上也合理地平衡了患者的需求和政府的負(fù)擔(dān)，所以對(duì)于利拉魯肽的這種醫(yī)保支付限制是可以理解的。

BMI≥25 kg/m²的2型糖尿病患者屬于肥胖和超重的患者，該人群具有更高的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在該人群中，利拉魯肽不但能夠改善血糖，還可明顯改善體重，具有額外獲益。另外，其在二級(jí)及以上醫(yī)院使用可能屬于一種暫時(shí)性措施。這是因?yàn)椋环矫胬旊男枰⑸渲委?，如何?guī)范操作需要正規(guī)的教育和指導(dǎo)。另一方面，使用一種新型降糖藥治療，本來(lái)就需要醫(yī)生進(jìn)行更多的患者教育。例如，剛開(kāi)始使用時(shí)其胃腸道不良反應(yīng)可能較多，這時(shí)就需要更多的醫(yī)患溝通和患者教育，而一級(jí)醫(yī)院這方面的能力可能相對(duì)欠缺。我想隨著使用經(jīng)驗(yàn)的增加，最終所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有機(jī)會(huì)使用這類藥物。

限定上述人群的使用主要是醫(yī)療費(fèi)用方面的問(wèn)題，且在上述限定范圍的患者群中利拉魯肽獲益非常顯著，給這些患者進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)是有的放矢的。例如，與BMI<25>²相比，BMI≥25 kg/m²的患者使用利拉魯肽的綜合獲益會(huì)更多。另外，常規(guī)二甲雙胍及其他口服降糖藥控制不佳后，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合利拉魯肽治療可進(jìn)一步獲益。

若在所有患者中普及應(yīng)用利拉魯肽對(duì)患者及政府都是一個(gè)比較大的負(fù)擔(dān)。就中國(guó)而言，由于很多原因應(yīng)用該藥的患者還不是特別多。醫(yī)生對(duì)該藥的經(jīng)驗(yàn)和患者對(duì)該藥的體會(huì)都還需進(jìn)行更多普及。選擇BMI≥25 kg/m²的患者，是因?yàn)檫@類患者對(duì)于血糖、體重等方面的憂慮較多，應(yīng)用利拉魯肽可幫其減重，這是利拉魯肽很大的優(yōu)點(diǎn)。但是，并不是說(shuō)不超重肥胖的患者不能用。

人GLP-1受體激動(dòng)劑具有多靶點(diǎn)作用，除降糖外，還對(duì)血管內(nèi)皮、心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等有很好的調(diào)節(jié)穩(wěn)定作用，這些為患者帶來(lái)的綜合獲益受到臨床醫(yī)生喜愛(ài)，也使GLP-1受體激動(dòng)劑成為臨床治療糖尿病患者的一種很好的手段。利拉魯肽在中國(guó)上市已近6年，其間它在實(shí)際臨床應(yīng)用中的有效性和安全性也得到了充分的證實(shí)。

LEADER研究證實(shí)，利拉魯肽可明顯改善糖尿病患者的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至還可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。這可能源于其多靶點(diǎn)作用，可通過(guò)對(duì)肝臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、β細(xì)胞、脂肪組織的綜合作用，體現(xiàn)治療代謝紊亂的效果。利拉魯肽作用于β細(xì)胞，通過(guò)改善β細(xì)胞功能降糖；作用于胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（尤其是與攝食相關(guān)的下丘腦區(qū)域），抑制食欲、減少能量攝入，減輕體重；作用于肝臟減輕脂肪肝，改善肝臟代謝及因肝臟葡萄糖生成或輸出過(guò)多導(dǎo)致的空腹血糖增高。

利拉魯肽控制心血管危險(xiǎn)因素的作用已在臨床實(shí)踐中被充分證實(shí)。降低血糖本身對(duì)于心血管危險(xiǎn)因素而言就是一個(gè)控制。此外，利拉魯肽降低體重所帶來(lái)的心血管保護(hù)是非常明確的。在所有超重及肥胖的2型糖尿病患者中，利拉魯肽能夠有效降低體重，且其降低體重的程度與患者肥胖程度相關(guān)。患者肥胖程度越重，利拉魯肽降低體重的作用越顯著。非常肥胖的患者經(jīng)利拉魯肽治療半年后體重減輕達(dá)10 kg是臨床非常常見(jiàn)的一種現(xiàn)象。研究還發(fā)現(xiàn)，利拉魯肽降低血壓尤其是收縮壓的作用非常顯著，可使收縮壓平均降低3~5 mm Hg。大型流行病學(xué)研究證明，收縮壓每降低5~6 mm Hg，有利于減少心血管事件結(jié)局。正是基于這些，有關(guān)降糖藥物心血管安全性結(jié)局研究發(fā)現(xiàn)，利拉魯肽與安慰劑相比可在原有治療基礎(chǔ)上為伴有心血管疾病的2型糖尿病患者帶來(lái)心血管獲益。

GLP-1受體激動(dòng)劑對(duì)β細(xì)胞功能的影響是血糖依賴性的，即在高血糖時(shí)才刺激β細(xì)胞分泌胰島素，在血糖處于正常范圍時(shí)對(duì)β細(xì)胞功能的影響非常小。因此，利拉魯肽單獨(dú)使用時(shí)沒(méi)有低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

這類藥物的降糖作用之所以具有智能性，主要是因?yàn)槠浯碳ひ葝u素分泌及抑制胰高糖素分泌的作用均取決于葡萄糖濃度。這就意味著，在血糖濃度較高及較低時(shí)，其可根據(jù)血糖水平調(diào)控胰島素及胰高糖素的分泌，故本身不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖的發(fā)生。