一般來(lái)說(shuō)，附子主要還是分成兩大類：生附子和炮附子。在傷寒論當(dāng)中有“附子一枚，炮”，也有“附子一枚，生用”這樣的用法，基本上是分為生附子和炮附子。但不管是生附子還是炮附子，仲景用法都是去皮，破八片。但是我們現(xiàn)在臨床當(dāng)中用的還是以炮附子為多，生附子用的少，藥典上也都是炮附子。

“方有方證，藥有藥證”，即方要適應(yīng)方證，藥也要適應(yīng)藥證。我們認(rèn)為一個(gè)藥物的作用是由它的四氣五味所決定的，附子的四氣五味是辛溫有毒的。在《神農(nóng)本草經(jīng)》里，藥物分為上品、中品和下品。例如四逆湯，這個(gè)方子非常有意思，四逆湯中甘草是上品，干姜是中品，附子是下品。下品什么意思，下品就是不宜久服的也就是所謂的治病的藥、中病即止的藥物。既然附子是辛溫的，我們中醫(yī)的治則是“寒則熱之，熱則寒之”，因此附子的適應(yīng)癥是以虛寒證為主。所以在《傷寒論》的六經(jīng)辨證當(dāng)中，附子應(yīng)該適用于陰證，也就是三陰證，即少陰、厥陰和太陰，是以少陰和太陰為多見(jiàn)，當(dāng)然厥陰病里也有，比如烏梅丸。

關(guān)于這個(gè)問(wèn)題，其實(shí)每個(gè)醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)不一樣，論述也不一致，目前沒(méi)有定論。一般來(lái)說(shuō)，附子有毒，煎煮時(shí)間越長(zhǎng)，可能會(huì)更安全一些。但中藥的毒性也是治療作用，所以《周禮·天官》有“醫(yī)師掌醫(yī)之政令,聚毒藥以供醫(yī)事”的說(shuō)法。附子也不是煎煮時(shí)間越長(zhǎng)越好的。

在辨證準(zhǔn)確、方證相應(yīng)的情況下，小劑量的附子可以不用先煎，因?yàn)槲覀冇玫亩际桥诟阶?，它本身就是炮制過(guò)的，毒性已經(jīng)很弱了。如果附子是15g以上的，還是建議先煎為主。一般15g左右先煎半個(gè)小時(shí)，15到30g之間煎煮一個(gè)小時(shí)，30g以上的煎煮兩個(gè)小時(shí)是比較安全的。比如在傷寒論的四逆湯方中，附子一枚生用，以水三升煎煮一升兩合，意思是加水三升，然后煮取一升兩合，這樣看附子煎煮時(shí)間并不是很長(zhǎng)。為什么不是很長(zhǎng)呢？以《傷寒論》桂枝湯為例，以水七升，微火煮取三升。通過(guò)煎煮法來(lái)看，四逆湯仲景并沒(méi)有強(qiáng)調(diào)過(guò)久的煎煮。另外第29條的甘草干姜湯，以水三升煎煮一升五合，而四逆湯是以水三升煎煮一升兩合，這樣對(duì)比它的煎煮時(shí)間并沒(méi)有比甘草干姜湯的時(shí)間長(zhǎng)很多。15g以上先煎一個(gè)小時(shí)，30g以上的先煎兩個(gè)小時(shí)，盡量保證安全。

【使用附子時(shí)應(yīng)該注意哪些事項(xiàng)？】

有是證用是方、是藥。也就是說(shuō)前提是辨證準(zhǔn)確，陰證的時(shí)候采用附子。同時(shí)附子的臨床用量還是從小劑量起，以知為度。在傷寒論中，附子的應(yīng)用有炮附子、也有生附子，劑量也不一致。比如《傷寒論》中的四逆湯，是“附子一枚”，但后面?zhèn)渥⒌健皬?qiáng)人可大附子一枚，干姜三兩”，這就是根據(jù)體質(zhì)的強(qiáng)弱不等決定藥物的劑量。但我們臨床當(dāng)中還是從小劑量緩慢加起，以知為度，中病即止，不要盲目地加大劑量。

第二，附子應(yīng)用時(shí)一定要注意配伍。比如在四逆湯中，附子一枚、干姜一兩半、甘草二兩，我們發(fā)現(xiàn)甘草用量明顯大于干姜和附子的量，這就是利用干姜和甘草來(lái)佐制附子的毒性。我們說(shuō)附子是辛溫的，辛溫可助陽(yáng)；又說(shuō)“壯火食氣，少火生氣”，所以溫陽(yáng)要慢慢的溫，就像我們煲粥一樣，小火慢燉煮出來(lái)才香，對(duì)于慢性病的溫陽(yáng)也要慢慢溫。我們知道緩慢溫陽(yáng)最好的方劑是桂附八味丸，它是在六味地黃丸的基礎(chǔ)上加上桂枝和附子來(lái)緩慢的溫陽(yáng)，也是陰中求陽(yáng)。

在四逆湯中干姜和甘草的量較大，甘草用到二兩，所以有后世理論闡發(fā)附子溫陽(yáng)，加上甘草后有厚土伏火的作用，這就避免吃完附子后上火。有些人吃完附子后上火，就是因?yàn)榉街懈什莸牧渴遣粔虻?。臨床上運(yùn)用四逆湯時(shí)，一定要注意里邊甘草的劑量，要適當(dāng)比附子、比干姜的量要大一些，而不是單純的溫陽(yáng)。這就是為什么有甘草干姜湯、桂枝甘草湯、甘草附子湯，甘草多用應(yīng)用，體現(xiàn)了辛甘化陽(yáng)的作用。

關(guān)于藥物的劑量，有的人喜歡大劑量，有的人喜歡小劑量。喜歡大劑量的理論是重劑起沉疴，應(yīng)用小劑量的理論呢，其中有一派認(rèn)為古代的神農(nóng)秤都是小劑量，小劑量治療中病也能達(dá)到四兩撥千斤的效果。所以臨床上我們能夠看到醫(yī)家的風(fēng)格截然不同：有的用大劑量，附子可以是100g、300g，甚至成斤給人使用；有的人附子用3g、5g，臨床藥效也很好，這就涉及到個(gè)人經(jīng)驗(yàn)了。

臨床用藥，首先藥是次要的，關(guān)鍵是證是不是辨的準(zhǔn)確；證辨的準(zhǔn)確之后，就有法，所謂“方從法出，法隨證立”，先把證和法確立。在選方用藥過(guò)程中，如果需要使用附子時(shí)，它的劑量可能不大，3g、6g、10g、15g加上去，微微的溫陽(yáng)助陽(yáng)，同樣能夠達(dá)到效果，只不過(guò)可能會(huì)稍微慢一些。如果是一把火燒過(guò)去，就像我們開(kāi)大火煮粥，這個(gè)粥很容易糊。所以臨床中，我們用小劑量附子同樣能夠達(dá)到臨床治療效果，不要盲目追求迅速快速的療效。

附子中毒，首先的原因就是可能是辨證不準(zhǔn)確，其次是配伍不是特別恰當(dāng)，再者就是藥物劑量過(guò)大，同時(shí)煎煮時(shí)間不夠長(zhǎng)。

怎么樣避免附子中毒呢？第一個(gè)就需要我們辨證準(zhǔn)確，有是證用是方，只有在虛寒證、三陰證時(shí)才能用附子。假如是三陽(yáng)證，就不能用附子。因?yàn)?，“桂枝下咽、?yáng)盛則斃”，同樣道理附子下咽也可陽(yáng)盛則斃。第二個(gè)問(wèn)題就是附子臨床應(yīng)用當(dāng)中劑量不宜過(guò)大。如果附子中毒了，首先還是考慮送急診，洗胃催吐，如果肝腎功能有損傷就保肝保腎，或者血液透析，或者靜脈輸液促進(jìn)藥物代謝等等。那么傳統(tǒng)來(lái)說(shuō)，據(jù)一些文獻(xiàn)記載，有應(yīng)用防風(fēng)殺附子毒、用綠豆殺附子毒等等。

再多說(shuō)一點(diǎn)，現(xiàn)在（一些人）用附子的量越來(lái)越大，其實(shí)是深受扶陽(yáng)學(xué)派的影響。山西李可老中醫(yī)就是以大劑量出名，也以重劑起沉疴為論點(diǎn)。但是我們臨床治療的病，大多數(shù)屬于慢性疾病，而李可老先生治療的都是急危重癥，和我們大多數(shù)臨床治療的病種是不一樣的。雖然他臨床上經(jīng)常采用大劑量的姜附桂，但是他的用藥原則是需要我們注意的。比如他雖然藥物用量很大，但是在搶救病人時(shí)常常是水煮開(kāi)就給患者頻頻服用，而且有效即止。所以他可能方中開(kāi)的是100g附子，但其實(shí)真正吃到患者肚子里的卻不是100g。李可老先生雖然大劑量用藥，但是采用的是頻服的、中病即止的方法，因此實(shí)際的劑量是遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于100g的。

我們今后用藥，并不排斥大劑量，比如重癥的時(shí)候確實(shí)是陽(yáng)虛重癥休克狀態(tài)，該大劑量時(shí)就大劑量。在患者休克狀態(tài)下，我們無(wú)法等待藥物煎煮兩個(gè)小時(shí)，只能采用水開(kāi)就服、中病即止的方法，這樣既能夠達(dá)到縮短時(shí)間搶救患者，同時(shí)中病即止，又避免了附子副作用的出現(xiàn)。

臨床上大家比較關(guān)注附子。因?yàn)閺埦霸勒f(shuō)，人參、熟地、附子、大黃，實(shí)乃藥中之四維。也是臨床比較常用的藥物，尤其是搶救時(shí)比較常用的藥物。但是我想更加強(qiáng)調(diào)是，臨床上還是先辨六經(jīng)，再辨方證。在六經(jīng)中的三陰病是需要用附子，應(yīng)用附子要根據(jù)患者情況選擇合適的劑量。比如《傷寒論》中，有用生附子的，有用炮附子的，有用正常一枚的，有用大者一枚的，都是不一樣的。同時(shí)運(yùn)用的時(shí)候要注意從小劑量緩慢加起，中病即止，不要盲目的用大劑量，首先還是保證安全。

就單獨(dú)一味藥物應(yīng)用的時(shí)候，我們更加強(qiáng)調(diào)，要辨方證，方證是辨證論治的尖端。只要這個(gè)法的方向是對(duì)的，方是合適的，需要用附子的時(shí)候就加附子，對(duì)于一般虛寒證的時(shí)候，我們用甘草干姜湯，如果到虛寒重癥明顯的時(shí)候就需加附子，并且根據(jù)虛寒程度的輕重，選擇合適的劑量，但一定要注意盡量不出問(wèn)題。炮附子15g以上的時(shí)候要注意先煎。

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