太陽陽明合病證，是指太陽與陽明二經(jīng)同時(shí)感受風(fēng)寒，以惡寒發(fā)熱，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，下利或嘔不能食為主癥的合病證候。感冒初起，罹患此類病證者并不少見。若表證已罷，復(fù)傳于里，單見下利或嘔吐者，不屬本證范疇。

臨床表現(xiàn)

主癥：①惡寒發(fā)熱，無汗；②頭項(xiàng)強(qiáng)痛；③下利；④嘔不能食。

次癥：身痛腰痛，口干，煩渴。

舌脈：舌苔薄白，脈浮。

辨證分析：太陽主一身之表，為諸經(jīng)之藩籬，統(tǒng)一身之營(yíng)衛(wèi)。營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，則衛(wèi)外固密。若正氣虛弱，衛(wèi)外失固，風(fēng)寒侵襲，太陽經(jīng)首當(dāng)其沖。營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，衛(wèi)陽被遏，則見惡寒發(fā)熱；寒邪外襲，腠理閉塞，則無汗；，太陽經(jīng)脈上額交巔入絡(luò)腦，夾脊抵腰，終于足。太陽經(jīng)氣失于溫煦，舒展不利，故見頭項(xiàng)強(qiáng)痛，身痛腰痛。由于感邪較重，非但襲太陽，而且內(nèi)迫陽明。陽明者，胃與大腸之屬。迫于大腸則下利，迫于胃則嘔不能食。此下利，即排便次數(shù)增多，大便稀薄，非濕熱下利所比。此嘔不能食，即嘔吐食物，或食入即吐，非陽明府實(shí)之患，乃胃氣不能息息順降所致?；蛞娍诟?、煩渴者，由下利傷陰及嘔吐傷胃所產(chǎn)生。風(fēng)寒之邪偏傷于肌表，故苔薄白，脈呈浮象。總之，本證病偏于表，并兼于里，是表重于里的表里同病的一種證候。

診斷要點(diǎn)

凡具見主癥①、②、③、④；或見主癥①、③，或①、④、或②、③，或②、④及次癥，并見苔白脈浮者，即可確診為太陽陽明合病證。

疑似證鑒別

1.太陽少陽并病證與太陽陽明合病證　兩證均為太陽經(jīng)與他經(jīng)相兼為病，同見惡寒發(fā)熱，頭項(xiàng)強(qiáng)痛等癥狀，故提出加以鑒別。兩證相比，前證表里俱輕，僅見發(fā)熱微惡風(fēng)寒，肢節(jié)煩痛；不若后者惡寒發(fā)熱，頭項(xiàng)腰脊疼痛嚴(yán)重；其少陽病的嘔吐，不欲飲食，也不像后者嘔不能食那樣頻劇。所以《傷寒論》在論述太陽少陽并病證時(shí)，僅言“微嘔”，與論述太陽陽明合病證時(shí)的“但嘔”明顯不同。另外，太陽少陽并病證也絕無下利一癥。這些都是由于感邪有輕重和病位不同所決定的。

2.太陽協(xié)熱下利證與太陽陽明合病證　太陽協(xié)熱下利證，雖然不屬感冒證候，但它是由表邪傳里所致的表里同病證候，且與太陽陽明合病證多有疑似之處，故須加以鑒別。由于兩證表邪束于肌腠，故均有惡寒發(fā)熱，身痛等見癥。但太陽協(xié)熱下利證病邪偏于里，故表證較輕；而太陽陽明合病證的病邪偏于表，故表證較重。另外，彼證由于邪傳于里，熱迫大腸，傳導(dǎo)失職，所以獨(dú)見大便臭穢，肛門灼熱，里急后重，這是太陽陽明合病證所不會(huì)見到的。依此鑒別，便可了然。

論治法則

發(fā)汗解表，和胃降逆。

方劑選要

1.葛根湯　《傷寒論》32條云：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。”葛根湯為辛溫解表的代表方劑之一。方中麻黃、桂枝辛溫發(fā)汗解表為主藥；葛根舒經(jīng)祛邪為輔藥；赤芍、甘草、大棗，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為佐使藥。風(fēng)寒驅(qū)除，經(jīng)氣輸利，自無下迫大腸之苦，故收表解里和之功。

2.葛根加半夏湯　《傷寒論》33條云：“太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之。”由于太陽經(jīng)受邪較重，內(nèi)迫于胃，胃氣上逆，故有嘔吐而無下利。張仲景在葛根湯中加一味半夏，降逆和胃，則寒熱和嘔逆自可告愈。

成藥簡(jiǎn)介

1.蘇葉煎湯沖服桂枝合劑　桂枝合劑為解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的代表方劑。方中主用桂枝辛散風(fēng)寒以解肌，輔以赤芍?jǐn)筷幒蜖I(yíng)，兩藥散收并施，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；生姜助桂枝以散表邪，大棗助赤芍以養(yǎng)營(yíng)血，共為佐藥；炙甘草調(diào)和諸藥為使。另有辛溫芳香之紫蘇葉既助桂枝之發(fā)散，又利于胃氣之降逆，煎汁送服，更有利于桂枝合劑的溫散作用。

2.山藥煎汁送服表實(shí)感冒沖劑　表實(shí)感冒沖劑是辛溫解表的發(fā)汗峻劑，若用量適中，對(duì)太陽陽明合病證確有發(fā)汗解表的作用。但考慮到本藥峻烈，恐其發(fā)汗太過，加之太陽陽明合病證有“下利”癥狀，故用山藥煎汁送服。這不但有利于緩解邪迫大腸的病勢(shì)，而且山藥汁有護(hù)胃固津作用，可以防止發(fā)汗太過之流弊。

飲食療法

1.姜糖蘇葉飲　老姜3克，紫蘇葉3克，紅糖15克。

將老姜洗凈，切成絲。紫蘇葉洗凈，與姜絲一起裝入茶杯內(nèi)，加開水沖泡，蓋上杯蓋，浸泡5～10分鐘后，加紅糖攪勻即成。趁熱一次服下。

2.葛粉羹　葛粉120克，荊芥穗30克，豆豉30克。

先用水煮荊芥穗、豆豉六七沸，去渣取汁。再將葛粉做面，藥汁燒開，下葛粉面煮熟，空腹服下。

3.神仙粥　生姜3～5克，連須蔥白5～7莖，糯米50～100克，米醋10～15毫升。

將糯米淘凈后與生姜入沙鍋煮1～2沸，再放進(jìn)蔥白，待粥將成時(shí)，加入米醋，稍煮即可。

4.發(fā)汗豉粥　淡豆豉15～20克，荊芥3～6克，麻黃3克，葛根20～30克，山梔3克，生姜3片，蔥白2莖，粳米100克。

先將上述各藥入沙鍋煎汁，沸后再煎5～10分鐘即可。去渣入粳米，煮為稀粥，適量服。服后汗出熱退即停服。

其他療法

1.針刺療法

取穴：大椎、合谷。

手法：平補(bǔ)平瀉法。發(fā)熱加曲池，頭痛加太陽、風(fēng)池。

2.貼敷療法

豉翹散。淡豆豉30克，連翹15克，薄荷9克。

先將上述藥物混合粉碎過篩。取藥末20克，加入蔥白適量，搗成膏狀，貼敷風(fēng)池、大椎兩穴，覆以紗布，膠布固定。

再取藥末15克，填于神闕穴內(nèi)，然后以水滴藥上，周圍用布或面糊圈住，以防滴水外溢，待藥氣入腹即愈。

3.握掌療法

蒼術(shù)30克，羌活30克，白礬9克，生姜30克。

先將生姜泥裝進(jìn)搪瓷缸內(nèi)，放在開水盆中，間接加溫。再將蒼術(shù)等粉和姜泥和勻，分握兩掌心20分鐘，在暖屋子里臥床蓋被取暖，如感覺寒冷特甚，絲毫無汗意，可速喝生姜湯，以促其發(fā)汗。

4.沐浴療法

西河柳100克，紫蘇葉30克。

水5000毫升煎，取煎劑（不去藥渣）外浴胸、背、四肢等部。小兒尤宜。

本法有微汗解表作用。若藥量加大，多加水煎沸后，濾出藥液外洗效果更好。

驗(yàn)案選萃

案一　于某，男，40歲，工人。

初夏患感冒兼腸炎，腹瀉1日7～8次，發(fā)熱頭痛，頸項(xiàng)痛，嘔吐，腹脹。經(jīng)用青霉素治療后，腹瀉已止，但腹脹痛、嘔吐仍不減輕，頭及頸項(xiàng)仍痛，畏寒怕風(fēng)，渾身痛，無汗，尿少而黃，舌淡苔薄白，脈浮緊。乃太陽陽明合病，用葛根湯加半夏治療。處方：葛根30克，麻黃9克，炙甘草9克，白芍9克，桂枝9克，清半夏9克，生姜9克，大棗6枚，水煎服。服藥后汗出，尿量增多，畏風(fēng)寒及頭痛頸項(xiàng)痛亦減輕，稍少進(jìn)食。又服1劑，嘔吐腹痛大為減輕，可食1碗面條。共服藥3劑，諸癥消失。

（據(jù)《傷寒論方醫(yī)案選編》摘編）

案二　劉某，男，12歲，1965年8月初診。

4天前，汗出游泳，當(dāng)晚發(fā)高熱，體溫40℃，持續(xù)不退，頭痛，全身酸緊，無汗，惡心，口渴，煩躁，經(jīng)用中西藥治療，效果不效。檢查：神倦，面紅氣促，舌苔白膩，脈浮而數(shù)。辨證為寒濕束表，化熱入里。治法：發(fā)汗解表，清熱除煩，祛濕散寒，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。處方：麻黃10克，桂枝6克，炒苦杏仁12克，知母15克，炙甘草6克，生石膏（研細(xì)）24克，山藥30克，葛根12克，防風(fēng)10克，生姜6克，大棗15克，水煎2遍，分2次溫服。服第1次藥半小時(shí)后，喝熱米湯1碗，過半小時(shí)再服第2次藥，取汗。

（據(jù)《劉惠民醫(yī)案選》摘編）

辨治按語

所選二案，案一為典型的太陽陽明合病證，故選用葛根湯加半夏治之，投藥3劑，表里俱安。案二為太陽陽明合病證的變局，即既有風(fēng)寒束表的太陽經(jīng)證，又有胃熱上逆的陽明里證，還兼夾熱蘊(yùn)肺證，故用麻桂葛防以解表，知膏清熱，苦杏仁宣肺。雖不盡符合《傷寒論》中太陽陽明合病證的治法，但從中可以看出太陽陽明合病證的動(dòng)態(tài)變化及用藥的靈活性，啟迪思路，利于臨證。

作者：冷方南